肝癌综合介入治疗进展

TACE+RFA组的无复发生存率 明显优于单独RFA组
Zhen-Wei Peng, Min-Shan Chen，et al. J Clin Oncol 30. © 2012 by American Society of Clinical Oncology

如无法完整切除肿瘤及肉眼癌栓，建议进行放疗和/或门 脉支架植入和TACE
改进栓塞材料和技术可以提高TACE治疗的效果 此外，TACE与其他治疗方法的联合应用在肝癌治疗相关领 域已广泛开展，联合治疗可能成为HCC治疗的主要方法


CASE 1
患者，男性，71岁。因“右上腹痛2天”入院。 AFP阴性，肝功能CHILD A级。 影像学提示右肝巨大占位，考虑HCC。 2014年8月5日
CASE 1
CASE 1
2014年8月5日第一次TACE术 术中用药：奥沙利铂100mg、5-FU0.5g、THP10mg+LP20ml 直径350-560umPVA1瓶
CASE 1
2014年9月7日
CASE 1
2014年9月8日
CASE 1
2014年9月9日第二次TACE术 术中用药：奥沙利铂100mg、5-FU0.5g、THP10mg+LP20ml 直径350-560umPVA1瓶
CASE 1
2014年10月6日
CASE 1
2014年10月8日第三次TACE术 术中用药：奥沙利铂100mg、5-FU0.5g、THP30mg+LP30ml 直径300-500um微球1瓶
CASE 1
2014年11月10日
CASE 1
2014年11月9日
CASE 1
2014年11月11日第四次TACE术 术中用药：奥沙利铂100mg、5-FU0.5g、THP10mg+LP20ml 直径300-500um微球2瓶Bosphere
中位PFS12.8月
中位TTP13.8月
生存百分比 75 50 (中位) 25
时间 (天) 150.0 384.0 705.0
生存百分比 75 50 (中位) 25
时间 (天) 170.0 415.0 715.0
终期结果来自于2012年7月越南研究者会
小结

TACE治疗HCC在我国非常普遍

然而，单一TACE治疗具有局限性，这一事实已被普遍接受
索拉非尼）的联合应用是近年来的研究热点
1
栓塞材料的改进
TACE栓塞材料及相关器材的发展
……
海藻酸钠微球 土贝母皂甙微囊
32P-玻璃微球
DCB
ContourSe微球
白芨
铁磁微球 碘油磁液 90Y微球 PVA lipiodol 丝线 Gelfoam coil 无水乙醇
以微球为主的化疗栓塞－DC Beads-药物洗脱微球
2009
TACE逐渐成为 肝癌主要治疗方式
TACE成为 B期肝癌患者的标准治疗
TIPS, stent in IVC, biliary tract, portal vein…… 1994 Ohnishi PAI
1992 Masters Laser 1993 Rossi RAF
1995 Murakami Microwave
CASE 1
2014年12月17日复查MRI
CASE 1
2014年12月19日第五次TACE术 术中用药：奥沙利铂100mg、THP40mg+LP35ml+ 直径100-300um载药微球、300-500um微球
CASE 1
2015年2月1日
2015年2月3日第六次TACE术 术中用药：奥沙利铂100mg、THP60mg+LP10ml+ 直径100-300um微球、300-500um微球


START研究
START研究是一项亚太II期、开放、单臂研究 共有6个国家参与（中国，韩国，台湾，新加坡，马来西亚，泰国） 中国共有12家中心参与，共入组70例患者
肝癌患者 试 验 设 计

BCLC B ECOG PS 0, 1 Child-Pugh评分≤7 最大肿瘤≤ 10cm 未经TACE治疗


栓塞后综合征
是TACE治疗的最常见不良反应 主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等 此外，还有穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功 能异常、肾功能损害以及排尿困难等 一般来说，TACE后的不良反应会持续5～7天，经对 症治疗后大多数病人可以完全恢复

建议第一次介入治疗后4～6周复查 CT和/或MRI
TACE治疗的局限性


难以使肿瘤达到病理上完全坏死
TACE治疗后VEGF高表达 这些因素可导致肝内肿瘤复发和远处转移
TACE是HCC非手术治疗应用最广泛的方法 TACE治疗有局限性，如局部病灶难以彻底处理，不能处理全身
情况等
如何提高TACE治疗肝癌的疗效？
改进栓塞材料和技术
与其他治疗手段联合应用，TACE与分子靶向治疗药物（如
后续复查可间隔1～3个月
介入治疗的频率依随访结果而定 最初2～3次介入治疗间隔可以较短，此后，在肿瘤无进展 的情况下应延长治疗间隔，以保证肝功能的恢复 在治疗间隔期，可利用CT和/或MRI动态增强扫描评价肝脏 肿瘤的存活情况，以决定是否需要再次进行介入治疗 经多次介入治疗后，肿瘤仍继续进展，考虑换用或联合其它 治疗方法
与传统TACE相比，药物洗脱微球组缓解率 明显增加（客观有效率P=0.038 ，疾病控制 率P=0.026）
1. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010;33:41-52.; 2. Hepatology. 2010 Apr 19. [Epub ahead of print].
肿瘤切除术前应用，可缩小肿瘤，有利于二期切除，同时明确病灶数目
小肝癌，但不适合或者不愿意进行手术、局部射频或微波消融治疗者 控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘 肝癌切除术后，预防复发
TACE术禁忌症

肝功能严重障碍（Child-Pugh C级）


凝血功能严重减退，且无法纠正
门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少 合并活动性感染且不能同时治疗者
1986 Livraghi PEI
1986 Onik Cryoablation
1976 Goldstein TAE
1979 Nakakuma Lipiodol TOCE
肝癌
Stage 0 PST 0, Child–Pugh A
早早期 (0)
单个肿瘤 <2cm 原位癌
Stage A–C PST 0–2, Child–Pugh A–B
TACE* 阿霉素 30-60 mg + 索拉非尼 400 mg BID
主要终点
安全性 (NCI CTCAE v3.0)
次要终点
RR
TTP
PFS OS
每6～8周重复一次
* 选择性对肿瘤供应的血管给予碘油乳剂(5-20 ml) 及阿霉素(30-60 mg) 化疗，并利用明胶海 绵进行栓塞
START研究终期结果

按照BCLC分期方法分期，我国大部 分肝癌患者为中晚期
D期 2.6 A期 15.3

仅有20%的患者在诊断时可行根治性 手术切除。大部分需要非手术治疗

非手术治疗能使相当一部分患者的生 活质量改善，生存期延长
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
C期 53.9
B期 27.1
能接受根治术的少！大部分需要非手术治疗
TACE术适应症

主要适应证为不能手术切除的中晚期HCC，无肝肾功能严重障碍，包括：


肿瘤远处广泛转移，估计生存期＜3个月者
恶液质或多器官功能衰竭者 肿瘤占全肝比例≥70%癌灶；如果肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞 白细胞<3.0×109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减少有所不同）， 血小板<60×109/L
TACE为不能手术切除中晚期肝癌首选和最有效的治疗方法
61.9%
应用比例（%）
* 数据来源于2008—2009年的中国肝癌特征和治疗分析调研
TACE治疗 被打入冷宫
对不可切 除的HCC 无明确的 可获益的 治疗方法
新英格兰发文认为 TACE治疗肝癌无效 1995 2011
„80s 第一例TACE术 在日本进行
1999 确立BCLC分期
2002 香港及巴塞罗那研究 重新证实了TACE的疗效
以TACE术为中心的 肝癌综合介入治疗进展
金华市中心医院 肿瘤与血管介入科
郭晓华
中国肝癌患者治疗现状 介入治疗是目前我国HCC患者最重要的治疗手段 TACE是最主要的介入治疗方式
N=2058
放射治疗
1.6%
消融治疗 系统药物
10.79%
10.69%
TACE 91.44%
50.38%
手术治疗
介入治疗
2
栓塞技术的改进
超精细TACE术+碳酸氢钠灌注
TILA- TACE
靶向肿瘤内乳酸阴离子和氢离子的动脉插管化疗栓塞术
C臂CT指导下的超选择性精准栓塞
3
治疗策略的改进
TACE联合RFA
介入科治疗肝癌的左膀和右臂
TACE+RFA
两组的无复发生存率比较
TACE+RFA 1年 3年 4年 79.4% 60.6% 54.8% RFA 66.7% 44.2% 38.9%
CASE 1
2015年4月21日
CASE 1
2015年7月30日
CASE 1
2015年11月11日
CASE 1
2016年2月29日
CASE 1
偶然? 必然?
CASE 2
患者，男性，68岁。因“体检发现右肝占位10 天”入院。AFP阴性，肝功能CHILD A级。 影像学提示右肝VII段3cm富血供占位，考虑 HCC。 2015年9月14日
巨块型肝癌：肿瘤占整个肝脏的比例＜70% 多发结节型肝癌 门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成
手术失败或术后复发者
肝功能分级（Child-Pugh）A或B级，ECOG评分 0～2分 肝肿瘤破裂出血及肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血


CASE 3
2015年11月24日行急诊TACE术，术中用药30mgHTP+6ml碘油+100-300um微球 2.5*3mmcoil2枚
CASE 3
2015年12月26日术后1月复查CT
CASE 3
2016年2月27日术后5个月复查CT
CASE 4
患者，女性，43岁。因“上腹部疼痛1周余”入 院。AFP5467.6ng/ml，肝功能CHILD A级。 影像学提示肝内多发肿瘤，考虑HCC。 2016年1月17日

当肿瘤和癌栓可被整块切除时，建议“肝癌手术切除、 门静脉取栓、化疗泵植入＋术后门静脉肝素冲洗、持续 灌注化疗＋TACE”等以外科为主的综合治疗

如癌栓是肿瘤增大压迫引起，且无症状，可不放支架， 仅采用TACE治疗，观察肿瘤能否缩小 如癌栓是肿瘤侵犯下腔静脉引起，建议在TACE的同时放 置下腔静脉支架或先放支架，并可联合放射治疗 均建议联合或序贯应用系统治疗（如索拉非尼等）
Stage D PST >2, Child–Pugh C 晚期 (C)
终末期 (D)
早期(A)
单发病灶or 3 个结节 <3cm, PST 0 3 个结节 ≤3cm
中期 (B)
多发结节r, PST 0
门静脉浸润, N1, M1, PST 1–2
单个肿瘤 门静脉压力/胆红素 升高
正常 无
伴发疾病
有
手术
安全性：所有患者
谷丙转氨酶升高条件下化疗栓塞术
5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0 1 2 化疗栓塞过程 3 治疗过 程中的 最大值 % 患者
疗效：较晚期的HCC患者
Child Pugh B 完全缓解
ECOG 1 客观反应
Bilobar
疾病复发 病情稳定
药物洗脱微球组
传统化疗栓塞术
与传统TACE相比，药物洗脱微球组ALT 平均最大增加值降低了50%（P<0.001）
肝移植
消融
TACE
索拉非尼
全身治疗
治愈性治疗
姑息治疗
JSH指南
JSH指南推荐Child Pugh A/B级、有血 管侵犯或无血管侵犯但肿瘤数目＞4个或 最大直径＞3cm可给予TACE/TAI治疗
APASL指南
不可手术切除
APASL指南推荐Child Pugh A/B级、肿 瘤数目＞3个或最大直径＞5cm有血管侵 犯者可采取TACE治疗
CASE 2
2015年9月18日VII段直径为3cm左右富血供占位
CASE 2
2015年9月18日行TACE术，术中用药30mgHTP+5ml碘油+100-300um微球
CASE 2
2015年9月18日术后1月复查MRI提示肿瘤坏死完全，进一步行RFA。
CASE 3
患者，男性，72岁。因“腹痛腹胀3天”入院。 AFP阴性，肝功能CHILD A级。 影像学提示左肝肿瘤破裂，考虑HCC。 2015年11月24日