高分辨率CT对类风湿关节炎所致肺间质病变的诊断价值_高建军

·影像诊断·

高分辨率CT对类风湿关节炎所致

肺间质病变的诊断价值

山西省吕梁市离石区人民医院（033000）高建军

山西医科大学第二医院张永林常红生

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以慢性进行性关节受累为主的全身性自身免疫病，除对称性、多发性关节肿痛及畸形外，病变可累及全身多个器官（如肺、心、肾等），其中，肺间质纤维化（interstitial fibrosis，IPF）是RA常见的关节外表现，也是重要的死亡原因之一。近年研究发现，高分辨率CT（HRCT）是反映间质性肺病变引起肺组织结构改变的一种敏感方法。本研究探讨RA胸部HRCT的早期影像学表现，从而为临床早期诊断及治疗RA继发的肺间质病变提供依据。

1资料与方法

1.1临床资料：收集2011年5月至2012年7月吕梁市离石区人民医院和山西医科大学第二医院门诊及住院的RA患者共24例，均符合美国风湿病学会（ACR）制定的诊断标准，其中女性18例，男性6例，年龄26~63岁，平均（46±4）岁，病程6个月至25年。患者均行血常规、尿常规、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）及类风湿因子（RF）检查、并行胸部X线片、HRCT等检查。

1.2诊断标准：RA的诊断符合1987年ACR修改的RA诊断标准[1]。IPF诊断参照2000年美国胸科学会/欧洲呼吸协会（ATS/ERS）提出的IPF的诊断标准[2]。

1.3方法：所有患者均行普通CT及HRCT扫描检查，CT机为美国GE公司生产的Light Speed16层螺旋CT和东软Philips Dual双排螺旋CT，患者平卧于检查床上，从肺尖至肺底，先行常规CT平扫检查，层厚10mm，层间距10mm；之后对感兴趣区行HRCT扫描，层厚1.0～1.5mm，视野（FOV）范围为220~320mm，HRCT摄片条件：肺窗采用骨重建算法，窗宽600~1200Hu，窗位-650～-500Hu，纵隔窗采用标准重建算法，窗宽350～550Hu、窗位15～45Hu。

1．4影像学表现：①小叶间隔增厚，多表现为肺外垂直于胸膜的线状影，呈多边形，部分病变相邻的胸膜局部增厚，形成“界面征”；②磨玻璃密度影，表现为肺密度轻度增高，边缘模糊，其中的肺血管和支气管仍然可见；③胸膜下弧线影表现为胸膜下10mm内与胸壁平行的带状高密度影；④胸膜反应，表现为胸腔积液或局限性不规则胸膜增厚；⑤小结节影，表现为中外肺野分布的约3~8mm微结节；⑥小叶支气管炎和小叶支气管扩张，表现为中央小叶内微结节形成或小气道受牵拉扩张；⑦蜂窝状囊腔，表现为多发的、大小相似的（直径约3~10mm）、边界清楚的薄壁囊性气腔相互聚集而成的病变，以下肺分布为著。2结果

2.124例患者双肺病变分布情况：见表1。

2.224例患者均可见不同程度的肺内及胸膜病变，肺部病变的HRCT具体表现：见表2。

3讨论

结缔组织病是一类多器官受累的全身性疾病，肺是主要累及脏器之一，如RA、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、干燥综合征等均可合并肺损害。研究显示，RA肺损害可以表现为肺间质纤维化、肺类风湿结节、胸膜炎及肺动脉高压等不同形式，其中IPF是最主要的肺部表现，在RA患者中的发病率为1％～40％，各家报道不一[3，4]。认识IPF在RA患者中的表现及早期诊断，对于正确指导治疗具有重要意义。RA-IPF的发生可能与以下因素有关：①RA病程较长，未尽早应用慢作用药物；②关节炎症状一直未控制，病情反复的RA患者；③疾病活动性指标（ESR、CRP、白细胞、血小板）持续增高的RA患者；④高效价RF阳性。RA可在肺间质病变的基础上并发肺部感染，这是导致IPF病情加重的重要因素。严重者可发生呼吸衰竭，是RA-IPF主要的死亡原因。

表124例RA患者双肺病变分布情况

左肺右肺磨玻璃样改变141210

小叶间隔增厚211719

胸膜下弧线影543

胸膜反应1289

小结节857

小叶支气管扩张524

蜂窝状改变423

CT和HRCT表现例数

表224例RA患者肺部病变的HRCT表现CT和HRCT表现例数

分布范围

外围中心弥漫磨玻璃样改变141202

小叶间隔增厚211803

胸膜下弧线影5500

胸膜反应121200

小结节8503

小叶支气管扩张5500

蜂窝状改变4000

HRCT被公认为理想的优于普通CT的检查方法，它对肺微细结构的观察真正提高到小叶水平。Ahefle等[5]报道HRCT 对肺部疾病诊断的敏感性为96％，而普通CT是83％，HRCT 能清楚细微的观察肺内正常及异常形态。在RA肺部累及较早期的患者中，HRCT常可显示肺部轻微的间质性异常改变，有助于临床观察治疗反应及判断病变预后[6]。

肺间质病变早期因无明显临床症状体征而经常被忽略，晚期出现肺纤维化预后极差，因呼吸衰竭而死亡[7，8]。然而其作用机制尚不清楚，可能与遗传因素、免疫损伤、抗风湿药物等有关[9]。本组24例患者中女性多见，病变位于肺下叶多见，但左肺和右肺间质纤维化的改变并没有太大差异，早期患者几乎没有症状。有研究表明，毛玻璃影、小结节影、肺内异常线影、肺小叶间隔增厚在临床表现出现之前便可出现，且为可逆的变化[10，11]。因此，磨玻璃影像、胸膜下线和小叶内间质增厚是发生蜂窝肺的早期阶段[12]。

从HRCT上来看，肺间质病变进展可出现肺中、下部磨玻璃样阴影，双侧肺底斑片肺泡浸润，进一步发展可出现网状、条索状、网状结节状阴影。晚期结节状阴影增粗，并出现多个透亮区，形成蜂窝肺。部分患者可见心界扩大、肺动脉高压征象，甚至发展为肺源性心脏病，患者可死于呼吸衰竭。

综上所述，肺部受累是RA主要的、常见的表现，早期诊断和早期治疗是改善疾病预后的关键。HRCT是目前诊断RA 肺部病变比较敏感和理想的设备，对判断有无肺部病变及其程度有重要的价值。对于确定RA患者有无肺部、胸膜的浸润，以及对于病变程度的评估具有重要价值。因此，全面深入认识RA肺部病变的CT表现具有重要临床意义。

参考文献

[1]Amett FC，Edworth SM，Bloch DA，et al.The American

Rheumatism Association1987revised criteria for the classifi-

cation of rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum，1988，31（3）：315-

324.

[2]The American Thoracic Society and the European Respiratory

Society.Idiopathic pulmonary fibrosis：diagnosis and treatment

international consensus statement.Am J Respir Crit Care Med，2000，161（12）：646-664.

[3]Horton MR.Rheumatoid arthritis associated interstitial lung

disease.Crit Rev Comput Tomogr，2004，45（5-6）：429-440. [4]王伟，董亮，李玉，等．类风湿关节炎患者早期肺损害诊断的

临床研究．山东医科大学学报，2000，38（30）：273-274．

[5]Ahefle DR，Gamsu G，Ray CS，et al．Asbestos-related pleural

and parenehymal fibrosis：detection with high resolution CT．

Radiology，1988，166（3）：729-734．

[6]Fenlod HM，Doran M，Sant SM，et al．High-resolution chest CT

in systemic lupus erythematosus．Am J Roentgenol，1996，166（2）：301-307．

[7]Rajasekaran BA，Shovlin D，Lord P，et al.Interstitial lung

disease in patients with rtheumatoid arthritis：a comparison with

cryptogenic fibrosing alveolitis.Rheumatolohy（Oxford），2001，40（9）：1022-1025.

[8]Dawson JK，Fewins HE，Desmond J，et al.Fibrosing alveolitis

in patients with rheumatoid arthritis as assessed by high resolu-

tion computed tomography，chest radiography and pulmonary

function tests.Thorax，2001，56（8）：622-627.

[9]Suissa S，Hudson M，Emst P.Leflunomide use and the risk of

interstitial lung disease in rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum，2006，54（5）：1435-1439.

[10]Engeler CE，Tashjian JH，Trenkner SW，et al.Ground-glass

opacity of the lung parenchyma：a guide to analysis with high-

resolution CT.AJR，1993，160（1）：249-251.

[11]马大庆，李铁一，关砚生，等.肺间质疾病的高分辨率CT表

现及其病理基础和诊断意义.中华放射学杂志，1999，47（2）：101-105.

[12]杨晓燕，魏玮，胡元明，等.深圳市中医院医学影像科，结缔

组织病肺间质改变的影像学特征.罕少疾病杂志，2011，18（6）：3.

（收稿日期：2012-10-11）