抗菌药物临床应用指导原则

抗菌药物临床应用指导原则

20世纪细菌演变的主导

1920~1960 G+球菌（葡萄球菌、链球菌）

1960 ~1980 G-杆菌（铜绿假单胞菌等）

1980~1990 G+球菌（耐甲氧西林的金葡菌等）

1990~2000

G+球菌（MRSA/MRSE、PRP、VRE）

G-杆菌（ESBL、Ampc）

一、分类与联合用药

（一）目的：提高抗菌疗效，延缓耐药，降低毒性。

（二）分类

1、繁殖期杀菌药

（1）β-内酰胺类

①青霉素类

a、青霉素G

b、耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林

c、广谱青霉素：氨苄西林、羟苄西林、替卡西林、磺苄西林、呋苄西林、阿洛西林、美洛西林、哌拉西林。

②头孢菌素类

第一代注射头孢噻吩头孢噻啶头孢唑林头孢拉定头孢硫咪

口服头孢氨苄头孢拉定头孢羟氨苄

第二代注射头孢孟多头孢呋辛头孢美唑、头孢西丁、头孢替安、头孢替坦口服头孢克洛头孢呋辛酯头孢替安酯

第三代注射头孢噻肟头孢哌酮头孢曲松头孢唑肟头孢甲肟

头孢他啶头孢唑南头孢米诺头孢咪唑头孢匹胺

头孢磺啶头孢地嗪

口服头孢克肟头孢布烯头孢地尼头孢他美酯

头孢特仑酯头孢泊肟酯头孢妥仑酯

第四代注射头孢匹罗头孢吡肟头孢克定

③碳青霉烯类亚胺培南美罗培南

④单环类氨曲南

⑤氧头孢烯类拉氧头孢氟氧头孢

（2）糖肽类

①万古霉素②替考拉宁

（3）氟喹诺酮类

第一代萘啶酸

第二代吡哌酸

第三代诺氟沙星培氟沙星依诺沙星氧氟沙星环丙沙星氟罗沙星洛美沙星

第四代妥舒沙星司帕沙星左旋氧氟沙星曲伐沙星格帕沙星

2、静止期杀菌药

（1）氨基苷类

①链霉素新霉素卡那霉素妥布霉素核糖霉素

②庆大霉素西索米星

③阿米卡星奈替米星

④阿贝卡星异帕米星

（2）盐肽类多粘菌素B

3、快速抑菌药

（1）大环内酯类

①14元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素、氟红霉素

②15元环：阿奇霉素

③16元环：麦迪霉素晶柱白霉素交沙霉素螺旋霉素

乙酰螺旋霉素

（2）四环素类

①链霉菌发酵：四环素金霉素土霉素去甲金霉素

②半含成：多西环素（强力霉素）甲烯土霉素

米诺环素（二甲胺四环素）

（3）氯霉素类

①氯霉素②甲砜霉素

（4）林可霉素类

①林可霉素②克林霉素（氯林可霉素）

（5）利福霉素类

①利福霉素②利福平

③利福喷丁④利福布丁

（6）磷霉素类

磷霉素

4、慢效抑菌药

（1）磺胺甲噁唑（SMZ）磺胺嘧啶（SD）

（2）复方制剂复方磺胺甲噁唑（SMZ+TMP、复方新诺明）

复方磺胺嘧啶（SD+TMP）。

联合用药

（1）协同作用：1+1、1+2。

（2）累加作用2+3、3+4。

（3）无关作用。

（4）拮抗作用。

二、经验性治疗与针对性治疗

（一）经验性治疗

痰涂片、革兰氏染色，确定G+、G－哪种是优势菌。

1、G+球菌感染：

青少年、院外感染、无慢性基础疾病和反复住院史，未曾应用大量多种抗生素，原发性肺炎、咽炎、喉炎、上呼吸道感染、白细胞总数和分类明显升高者，G+球菌感染由可能性大。

G+球菌感染：

青霉素类、大环内酯类、I、II代头孢、克林霉素、林可霉素、万古霉素、替考拉宁

2、G-杆菌感染：

老年人院内感染，一般情况差，有慢性基础疾病和反复住院治疗史，或曾反复使用多种抗生素、胃肠道感染、胆道感染、尿路感染、继发性肺炎、白细胞总数轻度增高或正常者。G-杆菌感染的可能性大。

G-杆菌感染：

广谱青霉素、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ代头孢、喹诺酮类、氨基苷类、碳青酶烯类

3、扩大抗菌谱

（1）典型的1+2。（2）1+1，（3）1+3

4、威胁生命的严重感染

选用抗生素必须包括耐药金葡（MRSA）、产ESBL、Ampc的大肠杆菌属、绿脓杆菌、不动杆菌。

5、一般经验性治疗

（1）社区获得性肺炎（CAP）

门诊病人CAP

无心肺疾病有心肺疾病

或限制因素或限制因素

新大环内酯类β内酰胺类+大环内酯类

或多西环素或单用呼吸系统氟喹诺酮类

住院病人CAP

轻中度CAP 严重CAP

无心肺疾病有心肺疾病无假单胞菌有假单胞菌感染

或限制因素或限制因素感染危险危险

VD阿奇霉素VD β内酰胺类VDβ内酰胺类VD抗假单胞菌的

过敏用多西+VD/口服大环内酯+VD阿奇霉素β内酰胺类+氟喹

环素+ ß内酰胺类或多西环素或VD氟喹诺诺酮类或VD抗假

类或单用呼吸喹诺单用呼吸系统酮类单胞菌的β内酰胺

系统喹诺酮类氟喹诺酮类类+氨基苷类+

阿奇霉素

（2）医院获得性肺炎（HAP）

轻中度感染：

Ⅱ、Ⅲ代头孢+氨基苷类，或单用β-内酰胺类+酶抑制剂

如疑厌氧菌，+克林霉素或甲硝唑、替硝唑

如疑金葡（MSSA）+新青II、利福平。

严重感染：

G-杆菌：①抗假单胞菌青霉素或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，单用或+氨基苷类或氟喹诺酮。②单用亚胺培南，

G+球菌、MRSA：万古霉素、替考拉宁

念珠菌：酮康唑、氟康唑。

曲霉菌：二性霉素B，

疑HIV感染：复方新诺明、

疑巨细胞病毒、更昔洛韦+静脉用免疫球蛋白、

疑肺脓肿：加克林霉素、甲硝唑、替硝唑。

（二）针对性治疗

1、各菌感染

（1）金黄色葡萄球菌

不产酶株：首选青霉素G

MSSA：首选苯唑西林或氯唑西林

MRSA：首选万古霉素、替考拉宁。