甲状腺结节细针穿刺

4.炎症性结节
中华医学会内分泌学分会，《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组．中华内科杂志，2008，47 （10）：867-868．
• 术前评估甲状腺结节良恶性时，FNA 是敏感度和特异度最高的方法（A级）
2011版甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南
超声引导穿刺细胞学流程
适应症
• 凡直径>1厘米的甲状腺结节，均可考虑 FNAB检查。
特征一：显著低回声结节
特征二：结节出现微小钙化
特征三：不规则的边缘侵犯
特征四：结节纵径大于横径
不能忽视的一些超声表现
甲状腺囊内乳头状癌
良性结节（恶性风险<1%）
纯囊性
极低可疑结节（恶性风险<3%）
无可疑特征的部分囊性结节wenku.baidu.com
海绵状
部分囊性、无可疑特征
低度可疑结节（恶性风险5%～10%）
高回声、边缘规则、实性结节 等回声、边缘规则、实性结节 部分囊性、含偏心实性区域 部分囊性、含偏心实性区域
严•重出血性疾病
全身衰竭、不能耐受或不配合者 局部有急性红肿炎症或某些变态反应 结节部位过深，固定性差、活动度过大、结节
过小、穿刺针途径可能损伤临近重要器官 女性月经期
评估要点一：病史
病史 性别 年龄
现病史
恶性危险因素 男性 <14岁或>70岁
结节生长迅速 伴声音嘶哑、发音困难、吞咽困难或呼吸困难 甲亢或甲减症状
超声引导下甲状腺结节 细针穿刺技术
概述
甲状腺结节是一种常见的甲状腺疾病，其发病 率为19% ～ 67%，其中5%～15%为恶性。 超声对甲结节检出率高达20% ～ 76% 远高 于触诊检出率（3%～7%）。
甲状腺结节的评估要点是良恶性的鉴别
1.增生性结节性甲状腺肿
2.肿瘤性结节 3.囊肿
甲状腺良性腺瘤 甲状腺癌
中度可疑结节（恶性风险10%～20%）
低回声、实性、低回声、实性、边缘规则 边缘规则
高度可疑结节（恶性风险70%～90%）
微小钙化、低回声、 低回声、边缘 低回声、高度
边缘不规则
不规则
>宽度
高度可疑结节（恶性风险70%～90%）
低回声、边 缘不规则、 甲状腺外浸
润
低回声、晕圈 缺如、
钙化、软组织 受压
出现持续声音嘶哑、发音及吞咽 困难等症状需高度重视
评估要点三：体格检查
国内外指南推荐：
• 须对甲状腺和颈部淋巴结进行详细的体格检查 • 体格检查：结节：结节位置、数目、大小、质地、活动度
颈部淋巴结：淋巴结大小、质地、活动度、压痛
甲状腺癌可能的体格检查结果
• 声带麻痹 • 结节形状不规则、与周围组织粘连固定 • 颈部压痛或疼痛 • 颈部淋巴结肿大
既往史
童年期头颈部放射史、童年期或青少年时期放射性尘埃接触史、全 身放射治疗史、甲状腺癌史、含碘药物或碘剂用药史
家族史 甲状腺疾病或肿瘤家族史、1级亲属甲状腺癌史
估要点二：临床症状
甲状腺癌可能的临床症状
• 大多数甲状腺结节患者无症状，无症状不能排除恶性 • 结节生长迅速 • 伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等） • 伴吞咽困难或呼吸困难 • 合并甲状腺功能异常
➢ 超声征象：超声提示结节有恶性征象 伴颈部淋巴结超声影像异常
➢ 其他影像学检查：18F-FDG PET显像阳性 ➢ 实验室检查：伴血清Ct水平异常升高
超声引导穿刺细胞学流程
术前准备
常规检查：血常规、凝血功能、输血八项 甲免全套、 心电图、甲状腺及颈淋巴结彩超 充分的心理准备：详细解释必要性和注意事项 穿刺部位检查：有无皮肤粘膜出血倾向，及所
边缘不规则、左侧 淋巴结可疑
颈部淋巴结异常征象
• 提示甲状腺癌的淋巴结征象：
➢ 淋巴结纵横比改变 ➢ 淋巴结内不规则血流信号 ➢ 边界不规则或模糊 ➢ 内部回声不均，内部出现钙化 ➢ 皮髓质分界不清，淋巴门消失或囊性
变
筛查病例—高危人群
• 即使没有达到指南上的标准，也常需考虑积 极穿刺活检：
• 1.儿童及青少年时期放射线暴露者 • 2.既往甲状腺癌行患侧甲状腺及峡部切除者 • 3.有家族性腺瘤性息肉病（FAP）、Carney综合
评估要点四：辅助检查
• 实验室检查 • 超声检查 • 核素显像 • 其他检查
甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平
• 以下患者考虑细针穿刺细胞学检查：
• 1.血TSH水平正常或增高的患者 • 2.TSH水平减低，但I131摄取为冷结节
或 温结节
• （通常伴TSH水平下降的热结节绝大多数为良性结节，暂不考虑细针穿刺） • 以上两大人群而言，常需根据其B超及临床表现决定是否进行细针穿刺活
选择进针部位皮肤是否完整 指导患者反复练习呼吸后屏气动作以配合穿刺
• 直径<1厘米的甲状腺结节，不推荐常规 行FNAB。如存在下述情况，可考虑超声 引导下FNAB：
• ①超声提示结节有恶性征象； • ②伴颈部淋巴结超声影像异常； • ③童年期有颈部放射性照射史或辐射
污中国染《接甲触状腺史结；节和分化性甲状腺癌诊治指南》 • ④有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病
禁忌症
检
筛查病例
• NCCN指南上建议进行细针穿刺活检的标准如 下：
• 1．实性结节：可疑B超表现 >1cm ，无可 疑 >1.5cm
• 2．囊实性结节：可疑B超表现 >1.5-2.0cm ，无可
筛查病例—可疑结节
• 通常而言具有以下特点的结节： • 1. 低回声； • 2．形态不规则，边界不清； • 3．内部多发微钙化 • 4．纵横比大于1； • 5．内部血流丰富；
症、
是否需做FNAB？取决于超声结果
• 根据超声良恶性类型指导进行FNAB
超声类型 高度可疑 中度可疑 低度可疑 极低可疑
良性
FNAB
结节直径>1 cm推荐FNAB
结节直径>1 cm推荐FNAB
结节直径>1.5 cm推荐FNAB 结节直径>2 cm考虑FNAB 不进行FNAB、仅观察亦为合理选择
不进行FNAB
FNAB适用情况
• 直径＞1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB
除外经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节” 、超声提示 为纯囊性的结节、根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节
• 直径＜1cm的甲状腺结节，合并以下情况者考虑超声引导下 FNAB：
➢ 高危病史：童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史 有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史