第十五章 麻醉、手术期间病人的监测

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（一） 脉搏氧饱和度监测（SpO2 ） 主要反映组织氧合功能和循环功能 的改变 当肺通气功能障碍、组织缺氧、严 重低血压、休克时， SpO2下降 受到一些因素影响：低温、低血压 等。
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（一）呼气末二氧化碳分压监测 （PETCO2） 把病人呼出的CO2 采集导特殊的监护仪 即可测出PaCO2 特点：直观、无创、简便、快速等 在无明显肺疾病的情况下，呼气末二氧 化碳分压（PETCO2）基本可反映动脉血 二氧化碳分压（PaCO2）
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表16-2 人体每日生理需要量
体重 第一个10kg 第二个10kg 以后每个10kg 液体容量 （ml/kg） 100 50 20～50 输入速度 （ml/kg/h） 4 2 1
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表16-5 不同手术创伤的体液再分布 和蒸发丧失液
组织创伤程度 小手术创伤 中手术创伤 （胆囊切除术） 大手术创伤 （肠道切除术） 额外液体需要量 （ml/kg） 0～2 2～4
需要昂贵的仪器设备


用于左心功能不全病人以及需监测 心排出量的病人
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二、血红蛋白监测 正常成年男性血红蛋白120～ 160g/L，女性为110～150g/L。
血红蛋白监测主要用于判断术中
失血情况、血液稀释程度、组织 氧合功能以及指导术中输血等。
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三、麻醉深度监测 理想的麻醉深度应该保证病人术 中无痛觉和无意识活动，血流动 力学稳定，术后苏醒完善且无术 中知晓。
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（一）心电图监测 意义：监测麻醉期间可能出现的各种 心律失常和心肌缺血，以便麻醉医师 能及时有效地采取措施，防止严重事 件的发生 不能反映心排血功能和血流动力学改 变，也不能替代其他监测手段 用标准导联Ⅱ和胸导联Ⅴ5
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二、呼吸功能监测 监测的内容： 频率、潮气量、每分通气量、气道 压力及峰值压、呼吸比值、吸入氧 浓度、脉搏氧饱和度、呼气末二氧 化碳分压监测和血气分析等。
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（二）麻醉手术期间失血和 血管扩张补充量
手术失血： ①红细胞丢失以及对症处理 ②凝血因子丢失以及对症处理 ③血容量减少以及对症处理
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主要目的： 1. 维持机体组织氧供。人体对失血有一定 代偿能力，当红细胞下降到一定程度则 需要给予补充。大多数病人要维持血红 蛋白70～80g/L（或 Hct21％～24％） 以 上。
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若需要输血，应首先考虑成分输入浓 缩红细胞，当失血量大于2000～2500 ml时才采用全血。 麻醉手术期间病人如果需要补充红细 胞和血容量，可采用两条输液通路， 一条输注红细胞，另一条补充胶体溶 液。 输注红细胞的输血滤网是170μm滤器。

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测算浓缩红细胞补充量： 浓缩红细胞补充量＝（Hct预计值 ×55×体重－Hct实际观察值×55×体 重）/0.60
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2.维持机体凝血功能。 主要凝血因子的补充方法是补充新鲜 冰冻血浆(FFP)，浓缩血小板(PLT)和 冷沉淀。

FFP的主要治疗适应症： ①缺乏凝血因子病人的补充治疗； ②华法令抗凝病人逆转的替代治疗。
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临床麻醉期间可以使用止血药物：
（1）去氨加压素: （2）纤溶亢进抑制剂： （3）重组活化凝血因子Ⅶ：

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（二）胶体溶液： 是大分子量物质，产生的渗透压使溶液 主要保留在血管内。 在血管内半衰期为3～6小时。 适用于：①病人血容量严重不足； ②麻醉期间增加血容量液体治疗； ③严重低蛋白血症或大量蛋白丢 失补充治疗。
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（三）人工合成胶体： 有抗血小板凝集作用，输入量超过 20ml/kg/d会干扰血型，延长凝血时间。 会导致一定程度或严重过敏反应。 （四）羟乙基淀粉： 无毒性，无抗原性，过敏样反应发生率低 扩容作用好 对凝血机制无明显影响
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三、其他监测 （一） 尿量监测 留置导尿管，测定每小时尿量，可直接了解 肾灌注情况，并间接反映内脏器官灌注情况 常用于心血管手术、颅脑手术、休克病人、 其他重危病人和长时间手术病人 如果术中成人尿量＜0.5ml/kg/h，小儿＜0.8 ml/kg/h即谓少尿，应及时查找原因并进行 有效的处理，以防出现肾功能不全。
临床麻醉学
Clinical Anesthesiology
内蒙古医学院麻醉学教研室 王瑛
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第十五章 麻醉、手术期间 病人的监测
Monitor during anaesthetic period
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第一节 基本监测 一、循环功能监测 （一）血压监测（直接法和间接法） （1）直接动脉压监测法： 把动脉穿刺置入周围动脉内通过压力连接管 直接测量动脉血压 结果准确，可显示每一瞬间压力的动态变化 有创性方法，可发生动脉栓塞等并发症
麻醉深度的监测技术有：数量化
脑电图、诱发电位、食管下段收 缩性、心率变异性和脑双频指数。
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四、神经肌肉传递功能监测 （train-of-four，TOF ） 目的： 了解神经肌肉阻滞的性质和程度 手术中可确定是否需补充肌松药 手术结束后可确定是否需用拮抗药
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其他：
颅脑手术——颅内压 糖尿病和胰岛细胞瘤——血糖 体外循环下——凝血功能指标、
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3. 维持血容量以及对症处理 除失血导致血容量减少外，麻醉处理、 麻醉药物、麻醉方法也明显产生血管 扩张，导致有效循环血容量减少。

这部分血容量的补充主要依靠胶体。
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如果采用晶体溶液补充需要量很大，
会导致补液引起的其他副作用，如 肠道、脑、肺、肌肉等组织明显水 肿。 围术期如输入大量晶体液，导致大 量水溶液积蓄在组织间隙或细胞内 液。72小时才可返回血管内，若术 后阶段病人的肾功能或心功能不能 代偿，将会出现高血容量甚至肺水 肿。
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大量输血（MBT）
概念：24小时内输入一倍或以上全
身血容量；3小时内输入50％全身血 容量和需要输血＞150ml/min。 原因：多发性创伤、胃肠大出血、复杂
的心血管手术、急诊产科手术以及原位 肝移植手术等。 不良反应：可导致凝血功能的异常。
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注意事项： 确保病人的组织器官有正常氧供，维持血红蛋 白80g/L以上。 维持正常血容量， 监测病人凝血机制并补充新鲜冰冻血浆 （FFP），浓缩血小板(PLT)或新鲜全血维持正 常的凝血功能。 麻醉手术期间强调加强监测动脉血压、中心静 脉压、核心体温、动脉血气分析、凝血状况、 尿量。及时对症处理，给予有效保温处理，维 持正常范围酸碱平衡。
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调控体温的方法： ①调节手术室内的温度在恒定的范围，减少 病人对环境温度过冷和过热引起的应激反 应； ②麻醉机的呼吸回路上安装气体加温加湿器， 减少呼吸道热量的丢失； ③使用输血输液加温器对进入体内的液体进 行加温； ④使用暖身设备对手术中暴露在术野之外的 头部、背部或四肢进行保温； ⑤在麻醉恢复室使用辐射加热器照射。
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（一） 体温监测 应用范围：实施全身降温、体外循环 下心内手术、小儿麻醉和老年人麻醉 以及危重病人的麻醉 麻醉中常用的中心体温测温部位是鼻 咽部（反映脑温）、鼓膜、食管（反 映心脏温）或直肠（反映内脏温，但 膀胱内温较直肠处可靠）。

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体温的下降的原因： 麻醉药物的作用 呼吸机的使用 手术操作 术中输血和输液
血清电解质、混合静脉血氧饱和 度等。
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第十六章 麻醉手术期间病人 的容量治疗与血液保护
第一节 麻醉手术期间病人的容量治疗 一、麻醉期间的液体选择（晶体溶液和胶体溶 液） （一）晶体溶液： ①仅丢失水分则选择低渗机体溶液,也称维持 型溶液； ②同时丢失水分和电解质，则选择等渗溶液， 也称补充型溶液。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
4～8
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三、围术期间的液体治疗 （一）围术期生理病理需要可按照麻醉 手术期间的体液变化结果调整 围术期生理需要量应从禁食时间 开始计算，直至手术结束时间。
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例：70kg病人，禁食8小时，麻醉时间4 小时，中等创伤手术， 围术期生理病理需要量为（4×10＋ 2×10＋1×50）ml/h×( 8小时禁食＋4小时麻醉手术）＝ 1320ml。 额外体液需要量70kg×4ml/kg＝280ml。 围术期生理病理需要量的液体补充量＝ 1320 ml＋280 ml ＝1600 ml。
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四、围术期体液治疗的麻醉管理
（一）静脉通路： （二）影响MAP的三个主要因素： ①心肌收缩力； ②前负荷； ③后负荷。 （三）减少出血量主要依靠和改进 手术的操作技术
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（四）麻醉手术期间开腹快速放腹水： 1.放腹水期间：根据平均动脉压＝心输出 量×全身血管阻力＋中心静脉压。应慎 重补充血容量，输液速度缓慢维持，密 切观察监测中心静脉压的变化。主要处 理使用血管活性药。 2.放腹水后期：腹压明显减轻后，严密监 测中心静脉压变化。当中心静脉压逐步 开始较明显下降，才开始逐步增加补液 量和补液速度。补充液体以胶体为主。
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1．乳酸钠林格液 除含Na+ 量低于血浆外，其 他电解质成分与血浆相近，是临 床上常用的细胞外液补充液。 2．0.9％NaCl液 （生理盐水） 可用于补充氯和钠离子
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3．葡萄糖液

高张葡萄糖液可补给能量，改善机体 供能
在应激情况下，因儿茶酚胺、胰高血 糖素分泌增多，常有肝糖原分解和内 源性葡萄糖增多，输入葡萄糖的利用 受到限制
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（二）标准二 基本监测项目 1.吸入氧分量（FiO2） 2.脉搏氧饱和度（SpO2） 3.呼气末二氧化碳分压（PETCO2） 4.心电图（ECG） 5.血压和脉搏（BP and P） 6. 体温（T）
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第二节 特殊监测
一、心功能监测 (一)中心静脉压（central venous pressure,CVP） 指上腔或下腔静脉即将进人右心房处的压力或 右心房压力,正常值为5～12cmH2O。 可通过颈内、颈外、锁骨下或大隐静脉等周围 静脉置管测定。 CVP主要反映右心室前负荷，其高低与血容量、 静脉张力和右心功能有关，但不能反映左心功 能。
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适应征：心血管手术、需实施控制性
降压的手术、动脉压易发生急剧变化 的手术（如嗜铬细胞瘤切除术等）， 以及危重病人（如休克病人等）
穿刺部位：左侧桡动脉、足背动脉、
股动脉、肱动脉、腋动脉或颞浅动脉
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（2）间接动脉压监测法：是一种无 创的监测方法。通过血压计来测量 血压。
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2.脉搏监测 用手指触摸桡动脉、股动脉、 颈动脉或颞浅动脉等表浅动脉，了 解脉搏强度、频率和节律。
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输血适应症是确保机体组织充分氧供， 提供足够携带载体红细胞。目前界定， 开 始 输 血 时 机 为 血 红 蛋 白 6 0 ～ 7 0 g/L （ 或 Hct18％～21％），在 心 肌 缺 血， 冠状血管疾病等患者，应为血红蛋白 100g/L（或Hct30％）以上。
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影响机体耐受贫血和决定开始输血的情况： ①氧需要量增加； ②心输出量增加的限制，如冠心病、心功能损害、 心肌梗死； ③机体血液在分布能力障碍，体循环阻力显著降 低的状况，如感染性休克、体外循环后； ④氧离曲线左移，如碱中毒、低温； ⑤异常血红蛋白增多，病理性红细胞疾病； ⑥急性贫血； ⑦机体氧合能力损害，如肺部疾病、高原。
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二、围术期体液的改变 1.麻醉手术前病人，经过禁食和禁饮 会存在一定程度体液的缺少。
2.麻醉手术前，部分病人存在非正常 的体液丢失，如呕吐、利尿、腹泻 等。
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3.围术期生理病理需要量： ①每日正常基础生理需要量； ②麻醉术前禁食后液体缺少量； ③麻醉手术前病人存在非正常的体液丢失； ④麻醉手术期间体液在体内再分布。
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四、SAS的基本监测标准 （一）标准一 基本监测要求 1.凡使用麻醉药物者均需具有执照的麻醉医 师进行监测，在用药的全过程中麻醉医师 不能擅自离开病人。 2.当病情发生变化时，麻醉医师必须守护在 病人身旁并进行严密的监测和积极的处理。 3.如果监护议受到干扰，允许暂时中断监测 而更换其他监测设备继续监测病人。
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2.肺毛细血管楔压（PCWP）监测
漂浮导管（SwanGanz导管）经颈内静
脉置入右心房后，在导管尖端套囊内 部分注气，导管便随血流“漂浮”前 进，经过右心室、肺动脉，直到嵌入 肺小动脉处，此时测得的压力即为 PCWP
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PCWP反映左心室前负荷

可发生严重心律失常、肺梗塞等严 重并发症