第十五章 麻醉、手术期间病人的监测

6
（一）心电图监测 意义：监测麻醉期间可能出现的各种 心律失常和心肌缺血，以便麻醉医师 能及时有效地采取措施，防止严重事 件的发生 不能反映心排血功能和血流动力学改 变，也不能替代其他监测手段 用标准导联Ⅱ和胸导联Ⅴ5
7
二、呼吸功能监测 监测的内容： 频率、潮气量、每分通气量、气道 压力及峰值压、呼吸比值、吸入氧 浓度、脉搏氧饱和度、呼气末二氧 化碳分压监测和血气分析等。
38
若需要输血，应首先考虑成分输入浓 缩红细胞，当失血量大于2000～2500 ml时才采用全血。 麻醉手术期间病人如果需要补充红细 胞和血容量，可采用两条输液通路， 一条输注红细胞，另一条补充胶体溶 液。 输注红细胞的输血滤网是170μm滤器。

39
测算浓缩红细胞补充量： 浓缩红细胞补充量＝（Hct预计值 ×55×体重－Hct实际观察值×55×体 重）/0.60
10
三、其他监测 （一） 尿量监测 留置导尿管，测定每小时尿量，可直接了解 肾灌注情况，并间接反映内脏器官灌注情况 常用于心血管手术、颅脑手术、休克病人、 其他重危病人和长时间手术病人 如果术中成人尿量＜0.5ml/kg/h，小儿＜0.8 ml/kg/h即谓少尿，应及时查找原因并进行 有效的处理，以防出现肾功能不全。
临床麻醉学
Clinical Anesthesiology
内蒙古医学院麻醉学教研室 王瑛
1
第十五章 麻醉、手术期间 病人的监测
Monitor during anaesthetic period
2
第一节 基本监测 一、循环功能监测 （一）血压监测（直接法和间接法） （1）直接动脉压监测法： 把动脉穿刺置入周围动脉内通过压力连接管 直接测量动脉血压 结果准确，可显示每一瞬间压力的动态变化 有创性方法，可发生动脉栓塞等并发症
44
3. 维持血容量以及对症处理 除失血导致血容量减少外，麻醉处理、 麻醉药物、麻醉方法也明显产生血管 扩张，导致有效循环血容量减少。

这部分血容量的补充主要依靠胶体。
45
如果采用晶体溶液补充需要量很大，
会导致补液引起的其他副作用，如 肠道、脑、肺、肌肉等组织明显水 肿。 围术期如输入大量晶体液，导致大 量水溶液积蓄在组织间隙或细胞内 液。72小时才可返回血管内，若术 后阶段病人的肾功能或心功能不能 代偿，将会出现高血容量甚至肺水 肿。
需要昂贵的仪器设备


用于左心功能不全病人以及需监测 心排出量的病人
19
二、血红蛋白监测 正常成年男性血红蛋白120～ 160g/L，女性为110～150g/L。
血红蛋白监测主要用于判断术中
失血情况、血液稀释程度、组织 氧合功能以及指导术中输血等。
20
三、麻醉深度监测 理想的麻醉深度应该保证病人术 中无痛觉和无意识活动，血流动 力学稳定，术后苏醒完善且无术 中知晓。
24
1．乳酸钠林格液 除含Na+ 量低于血浆外，其 他电解质成分与血浆相近，是临 床上常用的细胞外液补充液。 2．0.9％NaCl液 （生理盐水） 可用于补充氯和钠离子
25
3．葡萄糖液

高张葡萄糖液可补给能量，改善机体 供能
在应激情况下，因儿茶酚胺、胰高血 糖素分泌增多，常有肝糖原分解和内 源性葡萄糖增多，输入葡萄糖的利用 受到限制
36

输血适应症是确保机体组织充分氧供， 提供足够携带载体红细胞。目前界定， 开 始 输 血 时 机 为 血 红 蛋 白 6 0 ～ 7 0 g/L （ 或 Hct18％～21％），在 心 肌 缺 血， 冠状血管疾病等患者，应为血红蛋白 100g/L（或Hct30％）以上。
37
影响机体耐受贫血和决定开始输血的情况： ①氧需要量增加； ②心输出量增加的限制，如冠心病、心功能损害、 心肌梗死； ③机体血液在分布能力障碍，体循环阻力显著降 低的状况，如感染性休克、体外循环后； ④氧离曲线左移，如碱中毒、低温； ⑤异常血红蛋白增多，病理性红细胞疾病； ⑥急性贫血； ⑦机体氧合能力损害，如肺部疾病、高原。
40
大量输血（MBT）
概念：24小时内输入一倍或以上全
身血容量；3小时内输入50％全身血 容量和需要输血＞150ml/min。 原因：多发性创伤、胃肠大出血、复杂
的心血管手术、急诊产科手术以及原位 肝移植手术等。 不良反应：可导致凝血功能的异常。
41


注意事项： 确保病人的组织器官有正常氧供，维持血红蛋 白80g/L以上。 维持正常血容量， 监测病人凝血机制并补充新鲜冰冻血浆 （FFP），浓缩血小板(PLT)或新鲜全血维持正 常的凝血功能。 麻醉手术期间强调加强监测动脉血压、中心静 脉压、核心体温、动脉血气分析、凝血状况、 尿量。及时对症处理，给予有效保温处理，维 持正常范围酸碱平衡。

26
（二）胶体溶液： 是大分子量物质，产生的渗透压使溶液 主要保留在血管内。 在血管内半衰期为3～6小时。 适用于：①病人血容量严重不足； ②麻醉期间增加血容量液体治疗； ③严重低蛋白血症或大量蛋白丢 失补充治疗。
27
（三）人工合成胶体： 有抗血小板凝集作用，输入量超过 20ml/kg/d会干扰血型，延长凝血时间。 会导致一定程度或严重过敏反应。 （四）羟乙基淀粉： 无毒性，无抗原性，过敏样反应发生率低 扩容作用好 对凝血机制无明显影响
28
二、围术期体液的改变 1.麻醉手术前病人，经过禁食和禁饮 会存在一定程度体液的缺少。
2.麻醉手术前，部分病人存在非正常 的体液丢失，如呕吐、利尿、腹泻 等。
29
3.围术期生理病理需要量： ①每日正常基础生理需要量； ②麻醉术前禁食后液体缺少量； ③麻醉手术前病人存在非正常的体液丢失； ④麻醉手术期间体液在体内再分布。
34
（二）麻醉手术期间失血和 血管扩张补充量
手术失血： ①红细胞丢失以及对症处理 ②凝血因子丢失以及对症处理 ③血容量减少以及对症处理
35
主要目的： 1. 维持机体组织氧供。人体对失血有一定 代偿能力，当红细胞下降到一定程度则 需要给予补充。大多数病人要维持血红 蛋白70～80g/L（或 Hct21％～24％） 以 上。
11
（一） 体温监测 应用范围：实施全身降温、体外循环 下心内手术、小儿麻醉和老年人麻醉 以及危重病人的麻醉 麻醉中常用的中心体温测温部位是鼻 咽部（反映脑温）、鼓膜、食管（反 映心脏温）或直肠（反映内脏温，但 膀胱内温较直肠处可靠）。

12
体温的下降的原因： 麻醉药物的作用 呼吸机的使用 手术操作 术中输血和输液
3
适应征：心血管手术、需实施控制性
降压的手术、动脉压易发生急剧变化 的手术（如嗜铬细胞瘤切除术等）， 以及危重病人（如休克病人等）
穿刺部位：左侧桡动脉、足背动脉、
股动脉、肱动脉、腋动脉或颞浅动脉
4
（2）间接动脉压监测法：是一种无 创的监测方法。通过血压计来测量 血压。
5
2.脉搏监测 用手指触摸桡动脉、股动脉、 颈动脉或颞浅动脉等表浅动脉，了 解脉搏强度、频率和节律。
8
（一） 脉搏氧饱和度监测（SpO2 ） 主要反映组织氧合功能和循环功能 的改变 当肺通气功能障碍、组织缺氧、严 重低血压、休克时， SpO2下降 受到一些因素影响：低温、低血压 等。
9
（一）呼气末二氧化碳分压监测 （PETCO2） 把病人呼出的CO2 采集导特殊的监护仪 即可测出PaCO2 特点：直观、无创、简便、快速等 在无明显肺疾病的情况下，呼气末二氧 化碳分压（PETCO2）基本可反映动脉血 二氧化碳分压（PaCO2）
血清电解质、混合静脉血氧饱和 度等。
23
第十六章 麻醉手术期间病人 的容量治疗与血液保护
第一节 麻醉手术期间病人的容量治疗 一、麻醉期间的液体选择（晶体溶液和胶体溶 液） （一）晶体溶液： ①仅丢失水分则选择低渗机体溶液,也称维持 型溶液； ②同时丢失水分和电解质，则选择等渗溶液， 也称补充型溶液。
14
四、SAS的基本监测标准 （一）标准一 基本监测要求 1.凡使用麻醉药物者均需具有执照的麻醉医 师进行监测，在用药的全过程中麻醉医师 不能擅自离开病人。 2.当病情发生变化时，麻醉医师必须守护在 病人身旁并进行严密的监测和积极的处理。 3.如果监护议受到干扰，允许暂时中断监测 而更换其他监测设备继续监测病人。
30
表16-2 人体每日生理需要量
体重 第一个10kg 第二个10kg 以后每个10kg 液体容量 （ml/kg） 100 50 20～50 输入速度 （ml/kg/h） 4 2 1
31
表16-5 不同手术创伤的体液再分布 和蒸发丧失液
组织创伤程度 小手术创伤 中手术创伤 （胆囊切除术） 大手术创伤 （肠道切除术） 额外液体需要量 （ml/kg） 0～2 2～4
13
调控体温的方法： ①调节手术室内的温度在恒定的范围，减少 病人对环境温度过冷和过热引起的应激反 应； ②麻醉机的呼吸回路上安装气体加温加湿器， 减少呼吸道热量的丢失； ③使用输血输液加温器对进入体内的液体进 行加温； ④使用暖身设备对手术中暴露在术野之外的 头部、背部或四肢进行保温； ⑤在麻醉恢复室使用辐射加热器照射。
4～8
32
三、围术期间的液体治疗 （一）围术期生理病理需要可按照麻醉 手术期间的体液变化结果调整 围术期生理需要量应从禁食时间 开始计算，直至手术结束时间。
33
例：70kg病人，禁食8小时，麻醉时间4 小时，中等创伤手术， 围术期生理病理需要量为（4×10＋ 2×10＋1×50）ml/h×( 8小时禁食＋4小时麻醉手术）＝ 1320ml。 额外体液需要量70kg×4ml/kg＝280ml。 围术期生理病理需要量的液体补充量＝ 1320 ml＋280 ml ＝1600 ml。