护理核心制度72869454

护士注册、执业管理制度

（一）严格按照《中华人民共和国护士管理办法》执行护士注册执业管理。（二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。（三）严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。

（四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。

（五）护士注册管理：

1．护士首次注册每年一次：

（1）临床试用期护士、普通高校应毕业护理本科生。

（2）参加全国护士执业考试成绩合格者。

（3）工作≥1年，工作表现好，年度考核合格者。

2．护士再注册每两年一次：

（1）从事护理工作的注册护理人员。

（2）自觉遵守《中华人民共和国护士管理办法》有关规定。

（3）年度考核及继续教育学分合格者。

（六）护理部或科护士长要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书定护理记录。

护理质量管理制度

（一）有健全的护理质量管理体系。对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。

（二）制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。

（三）制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。

（四）每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。

（五）检查护理质量标准落实情况，并有记录：

1．实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。

2．实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。

3．危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率≥90%。4．护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好率100%。

5．按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《四川省护理文件书写规范（试行）》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥90%。

6．坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。

7．有重点护理五一节的管理、应急预案及处理程序。

8．完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。（六）关键五一节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、重症监护病房、血液净化室、手术室、供应室等。

（七）建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故管理与报告制度、投诉管理制度等。

（八）建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。

（九）建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。

查对制度

查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此，护士在工作中必须严肃认真一丝不苟，严格执行“三查七对”，才能保证病人的安全和护理工作的正常进行。

（一）医嘱查对制度

1．转抄和处理医嘱后应每班查对并签全名。

2．对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。

3．抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行，并暂时保留用过的空安瓿，经二人核对后再弃去。

4．整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其它治疗等）后须经二人查对。

5．医嘱必须每班查对，办公室护士每日与当班护士查对并双签名，护士长每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。

（二）服药、注射、处置查对制度

1．服药、注射、处置必须严格执行“三查七对一注意”。

三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。

2．备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签、有效期和批叼，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。

3．摆药后必须经第二人核对后方可执行。

4．对易致过敏药物，给药前应询问病人有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，用后保留安瓿；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

5．发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执业。

（三）输血查对制度

1．医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对”。

“三查”：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损渗漏；查血液颜色、质量是否正常。

“八对”：对病人姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血液有效期及配血试验结果。

2．输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查八对”，确定无误后进行输血，并两人签名。

3．输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天，统一处理。

（四）手术病人查对制度

1．核对病人：应根据手术通知单和病历核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告。把好“四关”：

（1）接病人之前，与病房护士查对。

（2）进入手术间之前，与巡回护士查对。

（3）进入手术间之后，与麻醉医生查对。

（4）麻醉之前，与手术医生查对。

2．查对无菌包外3M指示带、包内灭菌批示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。

3．手术物品查对：

（1）体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。

（2）把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。

（3）清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。四清点时，洗手巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。

4．手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单送检。

（五）供应室查对制度

1．包半装器械包时，查对物品是否齐全、配套，性能是否良好，清洁是否符合要求。

2．器械、敷料消毒完毕，查对是否注明失效期，并固定位置放置。

3．发放器械及各类无菌包时，查对名称、数量及失效期。

4．收器械及各类无菌包时，查对名称与物品是否相符，以及器械的质量及清洁处理情况。

（六）饮食查对制度

1．每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡，查对床号、姓名及饮食的种类。

2．发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。

3．治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。

4．就餐前在病人床前再查对一次。