常见疾病病因与治疗方法——蛛网膜下腔出血

（3）大脑中动脉瘤：出现偏瘫、偏 身感觉障碍和抽搐； （4）大脑前动脉瘤：出现精神症状； （5）椎-基底动脉瘤：出现面瘫等脑 神经瘫痪。 5.脑血管畸形：常有癫痫发作，可有 或无局灶性神经功能缺损症状和体征 ，部分病例仅在MRA/DSA检查时发 现。
（四）60岁以上老年SAH患者 1.表现常不典型，起病较缓慢，头痛 、脑膜刺激征不显著； 2.意识障碍和脑实质损害症状较重， 或以精神症状起病； 3.常伴心脏损害心电图改变； 4.并发症：出现率高，如消化道出血 、肺部感染、泌尿道和胆道感染等。
2、伴随症状:短暂意识障碍、项背部或 下肢疼痛、畏光等。 3、发病年龄、病位、破裂血管大小及 发病次数决定临床表现，轻者可无明 显症状和体征，重者突然昏迷并在短 期内死亡。 4、脑膜刺激征：以颈强直最明显， Kernig征、Brudzinski征均阳性，绝大 多数病例发病后数小时内出现。
5、眼底检查：视网膜出血、视乳头 水肿；约25%可见玻璃体下片块状出 血,发病1小时内即可出现，是急性高 颅压、眼静脉回流受阻所致，有诊 断特异性； 6、神经缺失症状和体征：轻偏瘫、 感觉障碍、脑神经瘫痪、眩晕、共 济失调和癫痫发作等。
7、精神症状：少数病人急性期 可出现，如欣快、谵妄、幻觉等， 2～3周后自行消失。
（三）诱因及先驱症状
1、发病前多有明显诱因，如过 劳、剧烈运动、激动、咳嗽、用 力排便、饮酒等；
2、少数在安静条件下发病；
3、约1/3的SAH患者动脉瘤破裂前数 日或数周有头痛、恶心、呕吐等症状； 4、动脉瘤未破裂时常无症状，当扩 张压迫邻近组织可出现头痛或神经 瘫痪； （1）后交通动脉瘤：易压迫动眼神 经出现麻痹症状； （2）颈内动脉海绵窦段动脉瘤： 易损害Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ脑神经，破 裂后导致颈内动脉海绵窦瘘；
①阻塞性脑积水： 血液在颅底或脑 室发生凝固， CSF 回 流 受 阻 ， 引起急性阻塞性 脑积水，ICP增高；
②颅内容量增加： 血液流入蛛网膜 下腔使颅内体积 增加，引起颅内 压（ICP）增高， 严重着可发生脑 疝;
3、化学性脑膜炎：血液进人蛛网 膜下腔后刺激血管，血细胞崩解 释放出炎性物质，导致化学性脑膜 炎，使CSF增多而加重高颅压； 4、自主神经功能紊乱：急性高颅 压或血液损害下丘脑或脑干，导致 自主神经功能亢进，引起急性心肌 缺血、心律紊乱；
Moyamoya病
2、发病机制
①先天性动脉瘤：约80%的人Willis环 动脉壁弹力层和中膜发育异常或受 损，随年龄增长，在动脉壁粥样硬 化、血压增高和血流涡流冲击等影 响下，动脉壁弹性和强度渐弱，管 壁薄弱部分渐向外膨胀形成囊状动 脉瘤；动脉瘤体积越大越易破裂， 直径＜3mm出血较少， 5～7mm极易 出血；
6、出血量大时：有一薄层血凝块覆 盖着颅底脑血管、神经和脑表面， 或穿破脑底面进入第三脑室和侧脑 室； 7、蛛网膜可呈无菌性炎症反应，蛛 网膜及软膜增厚、色素沉着，脑与 血管、神经间发生粘连； 8、脑实质内有广泛白质水肿，皮质 有多发性斑块缺血病灶。
常见疾病病因与治疗方法——蛛网膜下 腔出血
病理过程
5、下丘脑功能紊乱：血液及其产物 刺激下丘脑引起神经内分泌紊乱， 血糖升高和发热等； 6、交通性脑积水：血红蛋白和含铁 血黄素沉积于蛛网膜颗粒，导致CSF 回流受阻，出现交通性脑积水及脑 室扩张；
7、血液释放血管活性物质: 如5-羟色胺（5-HT）、氧合血 红蛋白(Oxy-Hb)、血栓烷A2 （TXA2）、组织胺等刺激血 管和脑膜，可引起血管痉挛， 严重者导致脑梗死。
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常见疾病病因与治疗方法——蛛网膜下 腔出血
常见疾病病因与治疗方法——蛛网膜下 腔出血
二、病理及病理生理
（一）病理 1、病位：85%～90%颅内动脉瘤位于 前循环，多单发，10%～20%为多发 ，多位于两侧相同血管部位(镜相动 脉瘤)； 2、动脉瘤破裂频率：颈内动脉及分 叉部40%，大脑前动脉及前交通动 脉30%，大脑中动脑及分支20%， 椎基底动脉及分支10%；
常见疾病病因与治疗方法——蛛网膜下 腔出血
3、后循环动脉瘤Biblioteka Baidu常见于基底动脉 尖和小脑后下动脉； 4、破裂动脉瘤：多不规则或呈多囊 状，破裂点常在动脉瘤的穹隆处； 5、蛛网膜下腔血液：主要沉积在脑 底池和脊髓池中，呈紫红色，如桥 小脑角池、环池、小脑延髓池和终 池等；
常见疾病病因与治疗方法——蛛网膜下 腔出血
第五节 蛛网膜下腔出血
（subarachnoid hemorrhage，SAH）
SAH约占急性脑卒中的10%， 占出血性脑卒中的20%。
概念
SAH 是 多 种 病 因 所 致 脑 底 部 或 脑及脊髓表面血管破裂的急性出 血性脑血管病，血液直接流入蛛 网膜下腔。又称原发性SAH。
临床因脑实质内、脑室出血、 硬膜外或硬膜下血管破裂等血液 穿破脑组织流入蛛网膜下腔者， 称继发性SAH；也有外伤性SAH。
三、临床表现 （一） 年龄和性别
任何年龄均可发病，动脉瘤破裂 所致者多在30～60岁，女性多于 男性；血管畸形者多见于青少年。
（二） SAH典型临床表现 1、突然发病：突然剧烈头痛、呕吐、 脑膜刺激征及血性脑脊液。多在剧 烈活动中或活动后出现爆裂样局限 性或全头剧痛，始发部位常与动脉 瘤破裂部位有关。
脑动脉瘤栓塞治疗前DSA
动脉瘤
2、脑血管畸形：胚胎期发育异常形 成的畸形血管团，血管壁极薄弱， 处于破裂临界状态，激动或不明显 诱因即可破裂； 3、肿瘤或转移癌：直接侵蚀血管 造成出血。 4、颅内炎症或动脉炎：造成血管 壁病变可破裂出血。
67岁，肺癌，脑转移 FDG PET/CT 扫描
1 常见疾病病因与治疗方法——蛛网膜下 腔出血
病因及发病机制 1、病因
1、先天动脉瘤最常见，50%以上； 2、脑血管畸形：第二位，以动静脉 型常见，多见于青年人，90%以上位 于小脑幕上，多见于大脑外侧裂及大 脑中动脉分布区； 3、高血压动脉硬化性动脉瘤：为梭形 动脉瘤；
4、脑底异常血管网 （Moyamoya病）： 占儿童SAH的20%； 5、其他：如颅内肿瘤、霉菌性动 脉瘤、结缔组织病、垂体卒中、脑 血管炎、血液病及凝血障碍性疾病 、妊娠并发症、颅内静脉系统血栓 、抗凝治疗并发症等,原因不明者占 10%。