项目十 病室交班报告

• 预手术患者情况：28床患者梅X，14时体温36.2℃，脉搏82 次 /分；因左乳包块将于明天早晨 8时 30分，全麻下行左乳 根治术。术前禁食水，备皮，怒夫卡因皮试（—），术前 导尿，静推头孢哌酮钠三唑巴坦钠 2g，交叉配血。夜间18 时体温36.3℃，脉搏80次/分，病情平稳，间断入睡；术前 医嘱已查对执行；次日 6时体温36.2℃，脉搏80次/分，7时 30分接患者入手术室。
书写要求
5） 记录危重患者及特殊检查治疗患者的主 诉、生命体征、神志、瞳孔、病情变化、抢 救或特殊治疗护理情况等重点观察的内容。
书写要求
（4）对于新入院、转入、手术、分娩及危 重患者，在诊断栏下用红色水笔标注“ 新”“转入”“手术”“分娩”，危重 患者用红色“※”标记，以示醒目。
临床案例
• 2011年3月10日，本病室转出患者情况：9时，2床
作业
掌握病室交班报告记录的内容、顺序及 要求 复习
谢谢聆听！
• ③查看昏迷、瘫痪等危重病人有无褥疮， 基础护理完成情况，各种导管固定和通畅 情况。 • ④常备、贵重、毒麻、精神药品及抢救药 品、器械、仪器的数量、技术状态等，交 接班者均应签全名。 • ⑤交接班者共同巡视检查病房是否达到清 洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实 情况。
回顾
概念 病室交班报告记录的内容、顺序 病室交班报告的书写要求 临床案例
适。患者夜间病情平稳，间断入睡，未诉特殊不适。于
22:10 输液结束，无不良反应。伤口敷料包扎好，无渗出 。
• 危重患者情况：40床患者钱X因左上腹占位病变病危。日 间病情危重，精神饮食差，神志清楚，液体输入顺利，无 不良反应；胃管固定，胃液呈暗红，量约50ml。尿液清亮
，量约1550ml；给予持续低流量吸氧及心电监测，生命体
• 请问，应该如何书写病室的交班报告？ （见表10-1第1~3页）
解析案例
(1) 生命体征在交班报告第一行顶格书写， 第二行空两格书写。病危病人必须交代 体温、脉搏、呼吸及测量时间，其余病 人无需交代呼吸。
（2） 应按要求首先报告离开病房（出院、转院、转科、死亡） 的患者，然后报告进入病房（入院、转入）的患者，按着报 告重点患者（手术、分娩、危重、病情特殊变化的），最后 是预备工作交代（预手术、预检查、特殊实验检查）等。所 以，本案例按床号顺序首先报告 2 床出院的王 X、18 床转科 的刘 X、22 床死亡的李 X；然后报告新入院并手术的 31床张 X；接着报告危重患者40床钱X;最后交代的是即将手术的 28 床梅X。
(3)
所有项目填写规范。本案例体现在字迹工 整、无错别字、无涂改；眉栏填写完整， 无漏项；正确使用医学术语、语言清晰精 练、病情描述确切、重点突出。如年、月 、日及页数的填写，每一班次如实签上报 告者及带教教员的姓名；根据需要，交代 下一班需要观察和注意的事项。
(4) 交班前要及时、完整地写好交班报告，不 能有空项（抢救病人等特殊情况除外）。 (5) 护士长或代理护士长每天需核
• 病室交班报告是由值班护士书写的书面交
班材料，反映本病室的护理工作动态、患
者的流动情况、患者的病情和需要交代的
事宜。
书写基本要求
• 病室交班报告记录的内容和顺序 • 病室交班报告书写要求
记录内容
眉栏：包括病室名称、日期、患者总数、 出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、 分娩、病危和病重等人数。
书写要求
（3） 记录真实、全面、重点突出，体现护理 的连续性。 1 ） 记录出院患者的离开时间；转出患者 注明转出时间；记录死亡患者的简要抢救过程 及死亡时间等。 2）记录入院及转入患者的入院（转入）原 因、时间、主要症状、体征，目前治疗及护理 措施等。
书写要求
3） 记录手术患者的麻醉种类、手术名称 及过程，麻醉清醒时间、回病房后生命体 征、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况 。次日手术患者应写明术前准备和术前用 药等情况。 4） 记录产妇的胎次、产次、产程、分娩 时间、会阴切口及恶露情况、出血量、婴 儿情况等。
征平稳；按时翻身，皮肤完好。
• 晚班时间患者病情危重，基本情况如日间，胃液呈淡红色， 量约10ml；尿量约 800ml。继续给予持续低流量吸氧及心电 监测，生命体征平稳；18时体温36.8℃。夜班时间患者病情
危重，液体于凌晨 4时30分顺利输完，无不良反应；胃管固
定，胃液呈淡红色，量约10ml；尿液清亮，量约200ml。
• 3、值班者必须在交班前完成本班的各项工 作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与 接班者共同做好工作方可离去。必须写好 交班报告及各项文字记录单，处理好用过 的物品，日班为夜班做好用物准备，如： 消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备 器械、被服等，以便于夜班工作。
• 4、交班中如发现病情、治疗、器械、物品 交待不清，应立即查问。接班时如发现问 题，应由交班者负责，接班后如因交班不 清，发生差错事故或物品遗失，应由接班 者负责。 • 5、交班报告应由主班护理人员书写。要求 字迹整齐、清晰，简明扼要，有连贯性， 运用医学用语，如进修护士或护生填写交 班时，带教护理人员或护土长要负责修改 并签名。
• 交班内容分为：书面交班 床头交班 口头交班
床头交班
• 进入病房的顺序： 交班护士在前 依次为接班护士 护士长及其他护士
护士值班、交接班制度
• 1、病房护理人员实行三班轮流值班。值 班人员应严格遵照医嘱和护土长安排， 对病人进行护理工作。 • 2、每班必须按时交接班，接班者提前15 分钟进入科室，阅读交班报告及医嘱本 ，在接班者未到之前，交班者不得离开 岗位。
记录顺序
交班报告依下列顺序书写，并按床号书写。 先写当日离去病室的患者，如出院、转出、死亡患者 再写当日进入病室的患者，如入院及转入患者； 最后写病室内重点观察的患者，如手术患者、产妇、 危重患者和特殊检查治疗的患者。
书写要求
（ 1 ）交班报告应由当班护士在各班（白班 、晚班、夜班）交班前完成，白班用蓝笔 或黑色水笔书写，夜班用红色水笔书写， 书写者签全名。 （2）眉栏不得空白、漏写，无者写“0”。
甲状腺腺瘤患者王 X 出院； 10 时， 18 床直肠癌术 后患者刘X转肿瘤科治疗；15时，22床李X行胃穿 孔修补术后发生中毒性休克，经抢救无效于 15 时 50分死亡。
• 转入患者情况：患者张 X 因左侧肛周脓肿，肿痛一周于
12:30 急诊入科。遵医嘱给予二级护理，禁食水，进行术
前准备，备皮，怒夫卡因皮试（ — ）。定于 15:00 在骶麻 下行肛周脓肿一次性根除术，手术顺利。于 17:00 术毕回 科，测血压100/60mmHg，脉搏86次/分，液体输入顺利， 无不良反应，伤口包扎好，外观无渗出。患者未诉特殊不
• 6、晨会集体交班由护士长主持，全体人员 应严肃认真地听取夜班交班报告。要求做到 交班本上要写清，病人床头要讲清、要看清 ，如交待不清不得下班。 • 接班者（书面写清、口头交清、床边看清） • 交班者（听清、看清、记清、查明）
• 7、交班内容 • ①病人总数，出入院、转科、转院、分娩 、手术、死亡人数以及新人院病人，危重 病人，抢救病人，大手术前后或有特殊检 查处理、病情变化及思想波动的病人均应 详细交班。 • ②医嘱执行情况，重症护理记录，各种检 查标本采集及各种处置完成情况，对尚未 完成的工作，应向接班者交待清楚。