通用病历模板
护理病历模板范文3000字(通用20篇)
护理病历模板范文3000字(通用20篇)（I）出院（死亡）72小时后的所有病历应恢复到病历室。
复印病案的相关资料必须在病案归档后到病案室办理。
特殊情况由医务部门及时处理。
（2）患者的住院病历由所在病房统一集中保管，该病房在收到检测结果（检测报告）后24小时内纳入住院病历，住院患者医学影像检查资料及其他检查结果。
退回病案室的病案结果检查表，由病案室给予补助。
（3）因医疗活动需要将住院病历带出病房时，病房应当指定专人负责携带和保管。
病人转移时，不得将病历转移给病人本人或其家属。
病人转移时，病房应当指定专人负责保管医疗记录不得出借。
（4）病房医务人员应当严格管理病历，任何人不得涂改、伪造、隐匿、销毁、抢劫、盗窃病历。
除参与对患者实施医疗活动的''名医务人员和医疗服务质量监控人员外，患者或ir家属不得擅自查阅病历，以非法手段（如盗窃、抢劫等）取得的病历视为无效。
（5）医疗、科研、教学，医院医务人员必须持签字借阅单，到病案室登记备查，看完后立即归还，不得随意带出病案室。
如果必须借出，必须办理借出手续，并在2周内归还。
逾期未归还的，按违规行为处罚。
（6）我院医务人员严禁帮助患者违反规章制度复制或复制病历相关资料，一经发现将严肃处理，不良后果自负。
（7）医疗事故处理程序病历盖章：病历原件的盖章人-医生和患者都在场-双方签字盖章（副本保留在病历室）。
主诉：全身皮肤散在瘀点2天。
现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。
未就诊及治疗。
今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。
四天前有腹泻。
自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。
无腹胀、腹痛。
大、小便正常，无血尿、血便。
食欲、睡眠尚正常。
双下肢无浮肿。
既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。
否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。
通用病历模板
医院住院病历姓名科别病房病床号住院号姓名：籍贯：性别：地址：年龄：工作单位：无婚姻：入院日期：民族：采集日期：职业：病史陈述者：患者本人可靠度：可靠过敏史：记录日期：主诉：现病史：既往史: 近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治。
否认“冠心病”病史。
否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种不详。
个人史: 出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。
月经史：16----54，无痛经、阴道异常出血。
婚育史:已婚，育有4个子女，配偶已故，子女均体健。
家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。
第 1 页*** 区医院病历记录单姓名&*&科别内科床号37 住院号 35356体格检查T：36.3℃ P：84次/分 R：21次/分 BP: 155/90mmHg 神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体配合，车送入院；全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及；头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称，未触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈正常清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率84次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率84次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，双巴氏征、克氏征、布氏征阴性。
标准病历书写模板
标准病历书写模板【病历基本信息】。
姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁职业，XXX。
住址，XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 联系电话，XXXXXXXXXXXX。
就诊日期，XXXX年XX月XX日。
【主诉】。
患者主诉XXXXX（患者自述症状，如头痛、发热等）。
【现病史】。
患者XX年前出现XXXXX症状，持续时间X天/月/年，伴随症状XXXXX（如伴有恶心、呕吐等），就诊于XXXX医院，诊断为XXXXX 疾病，治疗方案为XXXXX，疗效XXXXX。
【既往史】。
患者有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病，手术史、外伤史、输血史等。
【个人史】。
患者有无吸烟、饮酒、药物过敏史等。
【家族史】。
患者家族中有无遗传性疾病、癌症史等。
【体格检查】。
一般情况，患者精神状态、营养状况、面色等。
生命体征，血压、脉搏、呼吸、体温等。
专科检查，根据患者症状进行相应的专科检查。
【辅助检查】。
根据患者病情需要进行相应的辅助检查，如血常规、尿常规、心电图、CT等。
【诊断】。
根据患者症状、体格检查和辅助检查结果进行疾病诊断。
【治疗方案】。
根据诊断结果制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等。
【随访计划】。
对患者进行随访计划，包括复诊时间、复查项目等。
【注意事项】。
对患者进行一些注意事项的说明，如饮食、生活、用药等。
【医生签名】。
医生签名，XXX 职称，XXXX 执业医师证号，XXXXXXXX。
以上就是一个标准病历书写模板的示例，希望对大家有所帮助。
在书写病历时，医生们应当严格按照规范进行书写，确保病历的准确性和完整性，为患者的诊疗和医疗纪录提供可靠的依据。
电脑打印病历通用模板
姓名 张三科别 肾内科 床号 520 住院号 170181 姓 名：张三 工 作 单 位： 光明中学 性 别：女 职业/工种 退休教师 年 龄：58岁 户口/居住地址： 上海三林镇天花庵卫家116号 籍 贯：上海 供史者(可靠性): 患者本人（可靠） 婚 姻： 未婚 入 院 时 间： 2009年6月1日 10:00出生地： 上海黄浦区 病史采集时间： 2009年6月1日 10:15主治医师首次查房诊断 1、慢性肾炎、慢性肾功能不全，尿毒症期 2、肾性高血压签名： 日期：主 诉： 反复泡沫尿、乏力五年，恶心呕吐一月。
现病 史：（1、发病情况）患者五年前无明显诱因下出现发热，（2、主要症状）多为白天低热，最高体温不超过38℃，（3、伴随症状）伴尿呈泡沫状，无腰痛腰酸、无尿色变红，（4主要阴性症状）无盗汗咳嗽或咯血，（5、诊疗情况）到当地医院就诊，尿检发现有明显的蛋白尿，无明显浮肿、高血压，当时考虑为“慢性肾炎”，予住院治疗1月后，症状明显好转。
出院后间断性中西药保守治疗，未监测肾功能。
（2、主要症状）三月前又出现乏力、尿呈泡沫状，（3、伴随症状）伴下肢浮肿、食欲减退、频繁呕吐，（4、主要阴性症状）无发热畏寒，无血尿腰痛酸等症状，来我院查血肌酐为696umol/L 。
为行血液透析治疗，门诊以“慢性肾炎，慢性肾功能衰竭，尿毒症”收住入院。
（6、一般情况）入院以来，患者精神尚可，胃纳差，体重减轻，大便正常，睡眠差。
既往 史：（1、疾病史）既往体健，无类似疾病史，（2、传染病史）否认结核、伤寒、血吸虫病等传染病史，（3、过敏史）否认药物、食物过敏史，（4、手术外伤史）否认重大手术外伤史，（5、输血史）否认输血史，（6、接种史）预防接种史不详。
个人 史：（1、出生/居住地）出生并居住于原籍，（2、接触史）否认疫水、疫区接触史，（3、嗜好和爱好）喜好体育运动，否认烟酒嗜好，（4、职业/工作条件/毒物史）长期从事教师工作，无毒物接触史，（5、冶游史）否认冶游史。
门诊病历模板示范
门诊病历模板示范患者基本信息：姓名，XXX 性别，男年龄，35岁。
职业，教师。
就诊日期，XXXX年XX月XX日。
主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐三天。
现病史：患者于三天前开始出现头痛、伴有恶心、呕吐症状，无明显诱因。
头痛为持续性钝痛，程度中等，无放射痛。
伴有恶心，呕吐物为食物残渣，次数约3次/天，呕吐后可暂时缓解头痛。
无发热、视物模糊、意识障碍等症状。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，药物过敏史未发现。
个人史：患者平时作息规律，饮食健康，无不良嗜好，精神状态良好。
家族史：患者父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，无黄染。
生命体征，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃。
头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
颈软，无抵抗，脑膜刺激征阴性。
肺部呼吸音清，心率齐，无杂音。
辅助检查：头颅CT示，脑实质未见明显异常，脑室系统对称，脑沟回形态正常。
诊断：1. 偏头痛。
2. 消化性溃疡。
治疗方案：1. 对症治疗，头痛时口服阿司匹林缓解疼痛。
2. 消化性溃疡治疗，口服奥美拉唑抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合。
注意事项：1. 避免劳累，保持充足睡眠。
2. 饮食宜清淡，少食多餐，避免辛辣刺激性食物。
3. 定期复诊，观察病情变化。
随访计划：患者于1周后复诊，观察头痛、恶心、呕吐症状的缓解情况。
医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上为患者XXX的门诊病历，仅供参考。
病历范例
造血系统：无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。
内分泌与代谢系统：无食欲亢进，食欲减退，烦热，多汗，畏寒，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变，闭经。
（小儿）
个人史：出生史： 系GXPX，足月顺产，于XX医院新法接生，出生体重X Kg，出生后马上哭，否认产伤、新生儿窒息等病史。
喂养史： 母乳喂养， X个月开始添加辅食，X个月断奶，现普食，无偏食及异食癖。
生长发育史：X个月抬头，X个月会坐，X个月出第一颗牙，X岁会走，X岁会说话，身高体重发育正常。现成绩尚佳，语言流利。
通用病例模板（第二版） 2006.10
主 诉：
现病史：……发病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，体重无明显改变。
既往史：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个），否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。无食物药物过敏史。无外伤、手术及输血史。预防接种史不详。
神经反射：腹壁反射存在，肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。未引出Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、Kernig征、Brudzinski征。
专 科 情 况
实 验 室 检 查 及 其 他 检 查
摘 要
患者XXX，男，X岁，职业。以“”为主诉入院。简要现病史两三行。既往患“”XX时间，在某院予某处理，效果如何。个人史、家族史无特殊。体检：生命征平稳，胸廓无畸形，肺部检查未见异常；心律齐，心界不大，心各瓣膜区无杂音。腹平软，未触及肿物，其他未见异常。专科情况：主要写阳性体征。辅助检查：写有诊断意义项目。
病历书写范文
通用病例模板（第二版）主诉：现病史：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个）。
……发病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，体重无明显改变。
既往史：否认“伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。
否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等病史。
无食物药物过敏史。
无外伤、手术及输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并居住于原籍，生活条件一般，文化程度XX，从事XX职业，有（无）烟酒嗜好，否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史，否认性病及冶游史。
行经天数天月经史：初潮年龄—————LMP XXXX年X月X日（或绝经年龄）。
经量一般，无痛经史，白带量不多，无异月经周期天味，G X P X，足—早—流—存。
婚育史：X岁结婚，爱人现年X岁，关系和睦，育有X子，母子体健。
家族史：父母已故，死因不详，有X兄X妹，均体健。
否认相同疾病及结核、心脏病等病史。
系统回顾：头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛。
循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。
消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。
泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。
造血系统：无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。
内分泌与代谢系统：无食欲亢进，食欲减退，烦热，多汗，畏寒，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变，闭经。
肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。
神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异T：P：R：BP（小儿W）：一般状况：发育正常，营养良好，无病容，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作。
最新门诊病历示范(使用的模板)
《成都通用门诊病历》病历记录格式
1、封面及病员须知处的药物过敏史，应当认真真实书写，不得空项缺项。
2、依据卫生部《病历书写基本规范》、《四川省门诊病历质量评分标准》、《四川省综合医院评审标准（2011年）》制定。
成都市新都区人民医院门诊部2013.1. 【例1】为了
1
2
听到回声，反射声波的障碍物至少应该离开我们多远？猎人在射击后6秒钟听到射击的回声，障碍物离猎人有多远？（空气中的声速是340米/秒
【分析】根据回声到达人耳比原声晚0.1秒以上，人耳能把回声跟原声区分开，根据声音在空气中的速度v=340米/秒，利用s=vt ，求出障碍物至少应该离人们多远。
【已知】 v=340米/秒 t1=0.1秒
t2=6秒
【求】S 、S1
【解】设障碍物离我们s ，人要听到回声，声音应传播的路程为2s ，听到回声需要的时间至少要多于t1=0.1秒。
利用s=vt 得
【例2】某人发现前方有一座大山，他就地击一下掌，经1.6秒听到回声，那么，他距离大山约为______米（声在空气中的传播速度为346米/秒）
【分析】某人击掌发出的声音传播到大山又射回来，则1.6秒为往返时间
【已知】 v=346米/秒 t=1.6秒
【求】S
【解】
♦答：他距离大山约为238.4米
【例3】旅游者进入两侧是峭壁的山谷，大喊一声后经2秒听到一侧峭壁反射回的声音；又经1秒听到另一侧峭壁反射的回声。
求两峭壁间的距离约多远？（声速约344米/秒）
【分析】两峭壁间的距离为旅游者到两侧峭壁间的距离之和。
【已知】v=344米/秒t1=2秒t2=1秒
【求】s
【解】
♦答：两峭壁间的距离约860m远
3。
病历书写范文模板
病历书写范文模板1. 患者基本信息•姓名：XXX•性别：XXX•年龄：XXX•就诊日期：XXX2. 主要诉求患者主诉：（患者描述主诉的内容，如疾病发作时的症状、持续时间等）3. 现病史患者XX年前出现XX症状，此后症状逐渐加重/缓解。
患者XX年前曾就诊于XX医院，经过XX治疗，症状有所缓解。
最近患者XX症状再次加重，XX症状开始出现，导致患者寻求医疗帮助。
4. 既往史•过敏史：（包括对哪些药物或物质过敏）•疾病史：（包括既往患有的疾病、手术史等）•家族史：（患者近亲属是否有类似疾病史）5. 个人史•吸烟史：（是否吸烟，吸烟年数）•饮酒史：（是否饮酒，饮酒量）•饮食习惯：（饮食习惯的特点）•运动习惯：（是否经常进行体育锻炼）6. 体格检查•一般情况：（包括患者的意识状态、精神状态等）•体温：XXX℃•呼吸：XXX次/分•心率：XXX次/分•血压：XXX/XXX mmHg•耳鼻喉：XXX•呼吸系统：XXX•心血管系统：XXX•腹部：XXX•神经系统：XXX7. 辅助检查•实验室检查：（列出已做的实验室检查及结果）•影像学检查：（列出已做的影像学检查及结果）8. 诊断根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，诊断为：XXX（包括疾病名及相关临床表述）9. 治疗方案根据患者的诊断和病情，制定以下治疗方案：•药物治疗：（列出使用的药物名称及其用法）•手术治疗：（若需要手术治疗，列出手术计划及注意事项）•其他治疗措施：（如物理治疗、康复训练等）10. 随访计划患者将每周/每月/每季度复诊一次，观察病情变化和治疗效果。
请患者注意以下事项：•服药规律•避免疲劳•饮食调理•定期检查11. 预后评估对于该疾病，患者的预后评估为XXX（好、中等、差）。
原因：（根据患者的病情及临床表现进行预测）12. 注意事项•对于使用药物的患者，应注意药物的副作用和不良反应，并告知患者需要及时就医。
•患者应积极配合医生的治疗方案，并及时复诊。
医院病历汇报通用模板
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既往史、个人史、家族史
既往史
患者为60岁女性患者，有AS病史，是发生脑血管栓塞的高危因素； 突发头晕，并发现右侧上下肢麻痹； 提示左侧基底节区供血不足，故考虑为脑梗死诊断。
过敏史 无药物及食物过敏史。 个人史 生于原籍。无疫水、毒物接触史。 家族史 无相关疾病家族史。
part
入院检查
入院检查
生化
白蛋白 39.0g/L 白蛋白 39.0g/L
前白蛋白 0.19g/L 前白蛋白 0.19g/L
乙肝免疫学
Anti-HBs、Anti-HBe、Anti-HBc阳性 抗原均阴性
化验检查
凝血机能基本正常 肿瘤相关标志物正常
X-ray
Blood Pressure Control
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xxx医院眼科病历模版(通用经典版)
肺：扣诊：正常异常（过清音浊音部位：）
听诊：呼吸音正常异常（干罗音湿罗音部位：）
心：心率次/分心律（齐不齐）
杂音无有（性质）
腹部：外形：正常异常（膨隆舟状）腹肌紧张：无有
包块：无有（部位及特点：）
肝脏：未扪及肋下cm剑突下cm
脾脏：未扪及肋下cm
肾区叩痛：无有（侧）
外伤史：无有（）
传染病史：无有（）
手术史：无有（）
药物过敏史：无有（）
预防接种史：无随社会进行
个人史：文化程度（）
外地长期居住史：无有（年）
疫区或疫水接触史：无有（）
嗜烟（无有时间量支/日）嗜酒（无有时间量mL/日）
婚姻史：无有配偶身体状况（体健较差疾病：）
月经及生育史：月经（——）生育（G P）无此项
泪腺：正常肿大（约mm质软、硬）
其他：
泪点：开放狭窄闭塞外翻内翻溢脓
泪囊区：正常皮肤压痛充血水肿瘘管破裂
泪腺：正常肿大（约mm质软、硬）
其他：
结膜
正常充血（浅深混合）
水肿分泌物
出血：无有（部位：）
其他：
正常充血（浅深混合）
水肿分泌物
出血：无有（部位：）
其他：
巩膜
正常黄染充血压痛隆起结节
其他：
正常黄染充血压痛隆起结节
脊柱四肢：正常畸形
神经系统：生理反射：存在消失病理反射：未引出引出
专科检查
眼别
右眼
左眼
视力
远
光定位
色觉
红（）
绿（）
蓝（）
远
光定位
色觉
红（）
绿（）
蓝（）
近
近
矫
通用病历
***市医院住院病历姓名科别内科病房四区病床号37住院号35356姓名：籍贯：性别：女地址：年龄：74岁工作单位：无婚姻：丧偶入院日期：08:30民族：汉族采集日期：08:40职业：无病史陈述者：患者本人可靠度：可靠过敏史：未发现08:40主诉：反复头晕5年，加剧1天。
现病史：缘于入院前5年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次查血压超过140/90mmHg，最高达160/105mmHg，诊断为“高血压病”，予口服降压药物（具体不详）及丹参片等药物，血压控制于130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。
1天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟“高血压病2级、糖尿病？”收住我科。
发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。
既往史:近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治。
否认“冠心病”病史。
否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种不详。
个人史:出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。
月经史：16----54，无痛经、阴道异常出血。
婚育史:已婚，育有4个子女，配偶已故，子女均体健。
家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。
第1页***区医院病历记录单姓名&*&科别内科床号37住院号35356体格检查T：36.3℃P：84次/分R：21次/分BP:155/90mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体配合，车送入院；全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及；头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称，未触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈正常清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
中医门诊通用病历模板
中医门诊通用病历模板
就诊时间：年月日时分科别：
姓名：性别：年龄：家庭住址：联系电话：
就诊次数：初诊□ 复诊：□1 □2 □3 □4 □5 □6 □7 □8 □9 □10主诉：
现病史：
1.发病日期：年月日时
2.寒热：
3.出汗：
4.头晕/头痛：
5.眼部：
6.鼻：
7.咽喉： 8.耳： 9.口唇：
10.纳： 11.饮： 12.呕吐： 13.呃逆：
14.咳/喘: 15.痰： 16.胸胁：
17.心跳： 18.胃： 19.腹部：
20.腰部： 21.四肢： 22.睡眠：
23.精神： 24.小便： 25.大便：
25.月经：
26.白带： 27.是否经常感冒：
舌像：
脉像：
其它检查：血压： mmHg
诊断：中医证候：西医病名：
处方：
用法用量：
不锈钢锅，盖着煎。
煎前用冷水浸泡3-6小时。
煎三次，每次加水量约高出药面一寸左右。
第一煎：水沸以后煎20分钟；
第二煎：水沸以后煎30分钟；
第三煎：水沸以后煎40分钟。
将三次煎出的药液混合后服.
3次/日，一次约一小饭碗，进餐30分钟以后服。
疗效跟踪：痊愈：□ 显效：□ 有效：□ 无效：□
中医门诊病历模板
姓名性别年龄生日职业婚姻民族体形
地址电话日期年月日时
一般情况：
寒热出汗饮食大便小便睡眠
体态呼吸心血压面色舌象脉象
病史：
体检：
诊断：并发症：次要病：
辨证：治则：
处方：
类别金额
诊疗费
中药费
***
治疗费
合计
调摄：
医师：。
入院病历书写模板范文(通用10篇)
入院病历书写模板范文(通用10篇)今天，我和妈妈来到医院看望姥姥。
来到病房，看着姥姥躺在病床上瘦了不少，脸色也略微发黄。
我轻手轻脚地走到姥姥床前，握着姥姥的手小声地说：“姥姥，您好些了吗？”姥姥看着我，微笑着说：“好多了，关欣长大了，会关心我了。
”我的陪护模式开启了，看着妈妈在给姥姥按摩腿，我也坐在凳子上学着妈妈的样子给姥姥揉另一条腿。
我一边按摩一边时不时地望着液体，当液体快没有时，妈妈刚伸展胳膊准备按呼叫器，我急忙拦住说：“我来按，今天姥姥的液体由我负责叫护士。
”不一会儿，姥姥说：“我想喝点水。
”我急忙端起水杯，加了点热水，把水温调到合适的温度，拿了根吸管递给姥姥，姥姥喝完嘴上流了几滴水，我不紧不慢地拿来纸巾轻轻地擦拭。
妈妈笑着对姥姥说：“这妞还挺细心的，会照顾人了。
”姥姥也连连称赞。
输完液体，姥姥该下床活动了。
看到姥姥慢悠悠地坐起来，准备下床时，我迅速走到床边，蹲在地上拿起拖鞋给姥姥穿在脚上。
姥姥对妈妈说：“你去买饭，让关欣陪我活动吧！”听了姥姥的话，我有些不知所措，惊讶地说：“我可以吗，能扶住姥姥吗？”姥姥说：“你可以的。
”可是我还是有点小担心，不知道自己弱小的身躯能不能胜任这份任务，万一姥姥头晕了怎么办？妈妈挽着姥姥的胳膊下床站稳后，给我做了个示范。
我学着妈妈的样子，右手臂挽着姥姥的左手臂，姥姥迈着小步子，我也跟着姥姥的节奏，小心翼翼地搀扶着姥姥在走廊里走来走去，还真是有模有样。
妈妈回来后，微笑着说：“我们的小陪护真是认真负责，辛苦了！”听了妈妈的话，我的心里美滋滋的。
就连我都觉得自己长大了，真没想到我也会照顾人了。
今天，我圆满地完成了陪护任务，又一次挑战了自己。
抓好制度落实，严格操作规程。
我们继续强化落实医疗核心制度和诊疗护理操作规程的落实，重点抓了首诊负责制、三级医师查房制、病历书写及处方审评制度，保证医疗安全。
注重医疗质量的提高和持续改进。
逐步建立健全了医疗质量管理体系，实行全程质量控制，实施检查、抽查考评制度，使我院医疗工作做到了正规、有序到位。
(完整word版)广东省医疗机构门(急)诊通用病历
广东省医疗机构门（急）诊通用病历姓名：性别：出生日期：年月日民族：婚姻：已否药物过敏史：医保号：工作单位：职业：通讯地址：联系电话：监护人姓名：监护人与患者关系：联系地址：联系电话（注：本病历全省通用，注意保存，复诊带回）广东省卫生厅监制就诊须知尊敬的患者：为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知：1．本病历为广东省门（急）诊通用病历，可以在全省各级各类医疗机构中使用。
2．凡来医疗机构就诊人员必须以实名（身份证姓名）就诊，病历不得相互借用、串用或者冒名顶替使用，若由此导致不良后果，由患者自行承担责任。
3．务必妥善保管本病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门（急）诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。
4．按时间顺序粘贴您所接受的各项检查报告（结果）单，以便妥善保存，切勿涂改、损毁、遗失。
5．您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查（治疗）项目。
如接受特殊检查（治疗）或门（急）手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝接受医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝意见并签名。
6．在就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见，如有疑问，请马上与医师联系。
在取药后，应注意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师咨询。
7．请您遵照医嘱治疗，病情如有变化应及时携带本病历到医疗机构就诊。
请不要同时使用多本病历，以保证病历记载内容连续性。
病历内容病历内容病历内容病历内容病历内容病历内容病历内容病历内容病历内容检查单张贴页检查单张贴页检查单张贴页。
通用病历模板(2020年整理).pdf
流征阴性,双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。HR:86 次/分，律齐，无杂音。腹膨隆，腹肌软，无 压痛、反跳痛，肝、胆、脾及包块未触及，墨斐氏征阴性。无移动性浊音阳性，肝上界位于右锁 骨中线上第五肋间,肝肾区无叩击痛, 肠鸣音 3 次/分。无气过水声及振水音。双下肢重度浮肿。
四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌,肱三头肌反射,腱反射正常,双巴氏征,克氏征,布氏征阴性。
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学海无涯
*** 区 医 院 病历记录单
姓名 &*&
科别 内科
床号 37
住院号 35356
体 格检查
T：36.3℃
P：84 次/分
R：21 次/分
BP: 155/90mmHg
神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体配合，车送入院；全身皮肤粘膜未见黄染，未
见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、
18 次/分 BP：115/75mmHg，神志清楚，全身皮肤粘膜色泽正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，
对光反射灵敏；颈软，双肺呼吸音呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 68 次/分，心律齐，各瓣
膜听诊区未闻及杂音；腹平坦，腹肌软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性， 肠鸣音 3 次/分；
双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常，指鼻试验阴性，双巴氏征阴性。入院
辅检: TCD 示：脑动脉、椎基底动脉供血不足，血甘油三酯：2.98mmol/L，心电图：Ⅰ度房室传 导阻滞，血常规:WBC：8.6×109/L Gran﹪:72.7﹪ Hb:161g/L，肝功、肾功、心肌酶正常，诊断明
确，予改善循环、降脂、抗感染等治疗，头晕好转，无咳嗽、咳痰，一般情况好，可予办理出院。
美容手术室病历范本-美容手术室病历(通用封面)
美容手术室病历范本-美容手术室病历(通
用封面)
患者信息
- 姓名: [患者姓名]
- 性别: [患者性别]
- 年龄: [患者年龄]
- 联系方式: [患者联系方式]
- 就诊日期: [就诊日期]
主诉
[患者的主诉描述]
既往病史
- 过敏史: [过敏史详情]
- 现有疾病: [患者现有疾病]
- 雷诺病史: [有/无]
- 其他重要病史: [其他重要病史详情]
手术目的
[手术目的和期望效果]
体格检查
- 一般情况: [患者的一般情况描述] - 身高: [身高]
- 体重: [体重]
- 血压: [血压]
- 心率: [心率]
- 呼吸: [呼吸]
诊断
- 主要诊断: [主要诊断]
- 次要诊断: [次要诊断]
手术方案
- 手术名称: [手术名称]
- 手术方式: [手术方式]
- 麻醉方式: [麻醉方式]
- 手术部位: [手术部位]
- 手术时长: [手术时长]
- 手术日期: [手术日期]
注意事项
- 术前准备: [术前准备注意事项] - 术后护理: [术后护理注意事项] - 术后复诊: [术后复诊时间]
预防性用药
- 抗生素: [抗生素用药方案]
- 抗凝血药: [抗凝血药用药方案] - 其他药物: [其他预防性用药方案]
风险和合并症
[手术风险和可能的合并症说明]
签名
- 主治医生: [主治医生姓名]
- 医生签名: [医生签名]
以上是美容手术室病历范本-美容手术室病历(通用封面)的内容。
请根据实际情况填写相关信息，并在签名处签名确认。
病历书写范文-失眠病例书写
通用病例模板（第二版）之阳早格格创做主诉：现病史：某时间果某症状便诊某医院，诊疗为“某病”，通过某治疗，效验怎么样，有无主要并收症（主要的一二个）.……收病此后，粗神、食欲、睡眠尚好，二便如常，体重无明隐改变.既往史：承认“伤热、结核、痢徐、病毒性肝炎”等感染病史.承认“下血压病、糖尿病、冠心病”等病史.无食物药物过敏史.无中伤、脚术及输血史.防止交种史没有详.部分史：出死并居住于本籍，死计条件普遍，文化程度XX，进止XX工做，有（无）烟酒嗜好，承认疫火、疫区及毒物搁射性物量交触史，承认性病及冶游史.止经天数天月经史：初潮年龄—————LMP XXXX年X月X日（或者绝经年龄）.经量普遍，无痛经史，黑戴量已几，无同月经周期天味，G X P X，脚—早—流—存.婚育史：X岁完婚，爱人现年X岁，关系战睦，育有X子，母子体健.家属史：女母已故，死果没有详，有X兄X妹，均体健.承认相共徐病及结核、心净病等病史.系统回瞅：头颅五官：无眼光障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史.呼吸系统：无缓性咳嗽，吐痛，咳痰，咯血，呼吸艰易，胸痛.循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢火肿，背火，头晕，头痛，晕厥，血压删下史.消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，背胀，背痛，便秘，背泻，呕血，乌便，便血，黄疸.泌尿死殖系统：无背痛，尿频，尿慢，尿痛，排尿艰易，血尿，尿量非常十分，夜尿删加，浮肿，阳部瘙痒，阳部腐败.制血系统：无累力，收晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛.内分泌取代开系统：无食欲卑进，食欲减退，烦热，多汗，畏热，多饮，多尿，单脚热颤，性格改变，隐著肥肥，明隐消肥，毛收删加，毛收脱降，色素重着，性功能改变，关经.肌肉取骨枢纽系统：无游走性枢纽痛，枢纽黑肿，枢纽变形，肌肉痛，肌肉萎缩.神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，影象力减退，眼光障碍，得眠，意识障碍，哆嗦，抽搐，瘫痪，感觉非常十分.体格查看T： P： R： BP（小女W）：普遍情景：收育仄常，营养优良，无病容，自决体位，步态仄常，神志领会，查体合做.皮肤粘膜：色泽、温度、干度及弹性仄常，无皮疹、皮下出血、火肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸.毛收分散仄常.淋凑趣：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、背股沟、腘窝淋凑趣无肿大.头部：头形仄常，头收色乌，有光芒，分散匀称，头部无疤痕.眼：眼脸无火肿，脸分离膜已睹出血面，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆直径3~4mm，对于光反射、集中反射存留.耳：听力好，耳廓仄常，中耳无分泌物，乳突无压痛.鼻：形状仄常，通畅，中隔无蜿蜒，无流涕，鼻窦区无压痛.心腔：心唇黑润，粘膜无溃疡，（无koplik斑），舌黑苔黑，伸舌居中，牙列整齐，牙龈无黑肿流脓，吐无黑肿，单侧扁桃体无肿大，收音仄常.颈部：无抵挡，颈静脉无喜弛，颈动脉搏动仄常，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺无肿大.胸部：胸廓对于称无畸形，（女）胸式呼吸为主，乳房仄常对于称，无硬节.（男）无男乳女化.呼吸节律规整.肺净：视诊：呼吸疏通二侧相等，肋间隙仄常.触诊：二侧呼吸动度均等，二侧语震无明隐没有共，无胸膜摩揩感.叩诊：呈浑音，肺下界位于左侧锁骨中线上第X肋间，肩胛下角线第X肋间，左侧肩胛线第X肋间，移动度约X（6~8） cm.听诊：呼吸规整，呼吸仄常，无非常十分呼吸音，无搞干性啰音，语音传导传导仄常，无胸膜摩揩音.心净：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第X肋间左锁骨中线内（中）X （0.5~1） cm，搏动范畴直径约X（2.0~2.5） cm.触诊：心尖部无震颤、摩揩感及抬举性搏动，心尖搏动共上.叩诊：心净相对于浊音界如下左锁骨中线距前正中线8~10cm心界没有大.听诊：心率XX次/分，心律齐，无特殊心音，A2>P2（P2>A2）,各瓣膜听诊区已闻及纯音、心包摩揩音.桡动脉：脉率X次/分，搏动有力，节律整齐，无偶脉或者脉搏短绌、火冲脉，血管壁弹性仄常.周围血管征：无毛细血管搏动及枪打音.背部：视诊：背对于称，无伸展，（男）背式呼吸为主，背壁静脉无喜弛，无皮疹、瘢痕、胃或者肠爬动波及肿物隆起.触诊：背部柔硬，无压痛、反跳痛、振火音及液波震颤，肝、脾战肾已触及，Murphy征阳性.叩诊：无移动性浊音，沉度饱音，肝浊音界存留.肝上界正在左侧锁骨中线第X肋间，单肾区无叩痛.听诊：肠鸣音仄常，X次/分.无血管纯音.肛门直肠：无肛裂、脱肛、瘘管战痔疮，直肠指检括约肌紧弛度仄常，已触及肿物，无渺小及压痛.中死殖器：阳毛分散仄常，中阳收育仄常.脊柱四肢：脊柱直度仄常，无畸形，活动度仄常，无压痛及叩痛.四肢无畸形、杵状指、趾，无静脉直弛、肌肉萎缩及骨合，疏通仄常，无黑肿及压痛，枢纽活动没有受限.神经反射：背壁反射存留，肱二头肌、膝腱及跟腱反射仄常.已引出Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、Kernig征、Brudzinski征.博科情况真验室检查及其他检查戴要患者XXX，男，X岁，工做.以“”为主诉进院.简要现病史二三止.既往患“”XX时间，正在某院予某处理，效验怎么样.部分史、家属史无特殊.体检：死命征稳固，胸廓无畸形，肺部查看已睹非常十分；心律齐，心界没有大，心各瓣膜区无纯音.背仄硬，已触及肿物，其余已睹非常十分.博科情况：主要写阳性体征.辅帮查看：写有诊疗意思名目.收端诊疗：1、XX诊疗依据：1、流通病教资料：（可略）2、症状：（主诉）3、既往史：（引导其余诊疗的病史）4、体检：5、辅帮查看：根据以上资料，（可采用：诊疗粗确、可诊疗、可思量）XX病.[可共时写多个诊疗]鉴别诊疗：1、XX病：果（临床表示、辅帮查看）易取XX诊疗相殽杂，故需鉴别.但是该患者无该病所特有的（临床表示、辅帮查看）或者虽有但是没有明隐，故（可采用：大概性小、基础可排除或者可进一步搞XX查看排除之）.2、共上（一二个即可）诊疗计划：1、饮食，X科照顾护士惯例、X级照顾护士.2、完备XX查看以决定诊疗3、相关治疗.（术前准备、内/中科治疗等）。
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通用病例模板
主诉：
现病史：……发病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，体重无明显改变。
既往史：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个），否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。
否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。
无食物药物过敏史。
无外伤、手术及输血史。
预防接种史不详。
系统回顾：
头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛。
循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。
消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。
泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。
造血系统：无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。
内分泌与代谢系统：无食欲亢进，食欲减退，烦热，多汗，畏寒，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变，闭经。
肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。
神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。
个人史：出生并居住于原籍，生活条件一般，文化程度XX，从事XX职业，有（无）烟酒嗜好，否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史，否认性病及冶游史。
行经天数天
月经史：初潮年龄—————LMP XXXX年X月X日（或绝经年龄）。
经量一般，无痛经史，白带量不多，无异月经周期天
味，G X P X，足—早—流—存。
婚育史：X岁结婚，爱人现年X岁，关系和睦，育有X子，母子体健。
家族史：父母已故，死因不详，有X兄X妹，均体健。
否认相同疾病及结核、心脏病等病史。
体格检查
T：P：R：BP（小儿W）：
一般状况：发育正常，营养良好，无病容，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作。
皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。
毛发分布正常。
淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结无肿大。
头部：头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。
眼：眼脸无水肿，脸结合膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆直径3~4mm，对光反射、集合反射存在。
耳：听力佳，耳廓正常，外耳无分泌物，乳突无压痛。
鼻：外形正常，通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。
口腔：口唇红润，粘膜无溃疡，（无koplik斑），舌红苔白，伸舌居中，牙列整齐，牙龈无红肿流脓，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大，发音正常。
颈部：无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓对称无畸形，（女）胸式呼吸为主，乳房正常对称，无硬节。
（男）无男乳女化。
呼吸节律规整。
肺脏：
视诊：呼吸运动两侧相等，肋间隙正常。
触诊：两侧呼吸动度均等，两侧语震无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第X肋间，肩胛下角线第X肋间，左侧肩胛线第X肋间，移动度约X（6~8）cm。
听诊：呼吸规整，呼吸正常，无异常呼吸音，无干湿性啰音，语音传导传导正常，无胸膜摩擦音。
心脏：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第X肋间左锁骨中线内（外）X（0.5~1）cm，
搏动范围直径约X（2.0~2.5）cm。
触诊：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动同上。
叩诊：心脏相对浊音界如下
左锁骨中线距前正中线8~10cm；心界不大。
听诊：心率XX次/分，心律齐，无额外心音，A2>P2（P2>A2）,各瓣膜听诊区未闻及杂音、心包摩擦音。
桡动脉：脉率X次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常。
周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。
腹部：
视诊：腹对称，无膨胀，（男）腹式呼吸为主，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、胃或肠蠕动波及肿物隆起。
触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤，肝、脾和肾未触及，Murphy征阴性。
叩诊：无移动性浊音，轻度鼓音，肝浊音界存在。
肝上界在右侧锁骨中线第X肋间，双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音正常，X次/分。
无血管杂音。
肛门直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未触及肿物，无狭窄及压痛。
外生殖器：阴毛分布正常，外阴发育正常。
脊柱四肢：脊柱弯度正常，无畸形，活动度正常，无压痛及叩痛。
四肢无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿及压痛，关节活动不受限。
神经反射：腹壁反射存在，肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。
未引出Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、Kernig征、Brudzinski征。
专科情况：按住院常规描述
实验室检查及其他检查：需要附该病例相关的检查资料（血、粪、尿、影像、心电图、病理）
摘要
患者XXX，男，X岁，职业。
以“”为主诉入院。
简要现病史两三行。
既往患“”XX时间，在某院予某处理，效果如何。
个人史、家族史无特殊。
体检：生命征平稳，胸廓无畸形，肺部检查未见异常；心律齐，心界不大，心各瓣膜区无杂音。
腹平软，未触及肿物，其他未见异常。
专科情况：主要写阳性体征。
辅助检查：写有诊断意义项目。
初步诊断：1、XX
诊断依据：
1、流行病学资料：（可略）
2、症状：（主诉）
3、既往史：（导致其他诊断的病史）
4、体检：
5、辅助检查：
根据以上资料，（可选用：诊断明确、可诊断、可考虑）XX病。
[可同时写多个诊断]
鉴别诊断：
1、XX病：因（临床表现、辅助检查）易与XX诊断相混淆，故需鉴别。
但该患者无该病所特有的（临床表现、
辅助检查）或虽有但不明显，故（可选用：可能性小、基本可排除或可进一步做XX检查排除之）。
2、同上（一两个即可）
诊疗计划：
1、饮食，X科护理常规、X级护理。
2、完善XX检查以确定诊断
3、相关治疗。
（术前准备、内/外科治疗等）。