心房颤动治疗的研究新进展

摘要 心房颤动（房颤 ）患者易发生血栓栓塞，导致脑栓死、心力衰竭及心原性猝死等疾病的风险明显增加。虽然 抗心律失常药物可使部分房颤患者转复，但并不能降低各种严重并发症的发生率，一旦发生缺血性脑卒中，其致 残率和致死率高，因此抗凝治疗是预防房颤患者发生脑卒中的方法之一。目前对于房颤抗凝治疗有许多新的研究 热点，包括新型抗凝药物、房颤导管消融、微波射频消融、左心耳封堵术，外科治疗等。现就房颤治疗研究的新 进展做一综述。 关键词 心房颤动；左心耳封堵术；导管消融；微波射频消融
心房颤动（房颤 ）是临床上最常见的心律失常之一，主要 因心房主导的折返环导致许多小折返环引起房性心律紊乱。 脑卒中是房颤的最严重并发症之一，20% 的脑卒中是房颤后 左心房血栓形成发生栓塞的后果。研究证实，房颤是心力衰 竭再次住院和死亡的重要的独立危险因素。近年，维生素 K 环氧化物还原酶抑制剂、直接凝血酶抑制剂等一些新型的抗 凝药无需检测国际标准化比值（INR），与食物、药物相互作 用少，但出血并发症的发生率仍较高 [1]。每年因房颤所致脑 卒中死亡率为 1.9%~18.2%[2]，因此，如何预防或减少因房颤 所致血栓栓塞成为研究热点。 1 新型药物预防房颤脑卒中
外科医生在术中采用射频消融技术对房颤进行治疗在治 疗策略上分为：①心内直视手术同期术中射频消融技术Байду номын сангаас适 应证为器质性心脏病 ( 如瓣膜病、冠心病等 ) 合并永久性房 颤患者；②微创消融技术，适应证为不合并严重器质性心脏 疾病的阵发性和孤立性房颤患者 。 [13]
导管消融术：导管消融术是对房颤的基本病灶及维持基 质进行隔离毁损，使其重新起作用的一种治疗方法。外科消 融治疗房颤，最重要的就是确保消融线的透壁性和连续性， 以免非透壁或非连续性消融造成异常激动或折返环穿过消融 裂隙，导致复发。
中国循环杂志 2014 年 11 月 第 29 卷 第 11 期（总第 197 期）Chinese Circulation Journal，November，2014，Vol. 29 No.11（Serial No.197）
955
综述
心房颤动治疗的研究新进展
艾克拜尔·安尼瓦尔综述，李俊红、木拉提·阿不都热合曼审校
成为治疗房颤的主要方法，且技术日趋成熟。2006 年美国心 脏病学会 / 美国心脏协会 / 欧洲心脏病学会（ACC/AHA/ESC） 房颤治疗指南明确建议除药物治疗外，射频消融可用于有症 状的房颤患者，预防房颤复发（Ⅱ a 类适应证 ）。 3.1 内科导管射频消融术
Sameer 等 [11] 入 选 13 751 例 患 者 进 行 回 顾 性 队 列 研 究，其中 1 099 例（7.4%）患者进行射频消融。射频消融组 和无射频消融组的 CHADS2 评分分别为（0.89±1.10）分和 （0.65±8.90）分。射频消融组比未进行射频消融组的卒中发生 率显著减少（4.09% vs 12.78%，P<0.01）。Schmidt 等 [12] 通过 对 6140 例患者研究调查发现房颤患者射频消融后可具有停止 服用口服抗凝药的可行性。 3.2 外科射频消融术
近年来，一些新型抗凝药如维生素 K、环氧化物还原酶 抑制剂、直接Ⅹ a 因子抑制剂、第二代直接凝血酶抑制剂逐 步面世。虽然这些新型抗凝药与食物、药物的相互作用少， 半衰期短，与华法林相比，无需监测 INR，出血事件方面安 全性良好，但缺乏拮抗剂，一旦出现严重出血无针对性的治 疗方案。 1.1 直接Ⅹ a 因子抑制剂
达比加群酯是一种新型抗凝剂，作用于Ⅱ a 因子的第
二代直接凝血酶抑制剂 [5]。RELY 研究是一项全球性、随 机的Ⅲ期临床试验，共有 44 个国家 900 多个研究中心的 18113 例患者参与。结果表明：与华法林相比，达比加群 酯 150 mg 和 110 mg（2 次／ d）均能显著降低房颤患者的 脑卒中和栓塞性疾病发生的风险达 34%，前者剂量不会 增加大出血的风险；后者的大出血的发生率显著减少 21% （P =0.002）[6]。 2 左心耳封堵预防房颤脑卒中 2.1 Watchman 系统左心耳封堵
微波消融治疗是一种安全、有效的方法，且操作较“迷 宫手术 ”和射频消融简单，手术时间短，易于推广。但在临 床应用的时间相对较短，在消融路径、功率、时间及术后处 理等方面仍有待进一步的临床研究。
外科治疗方法中最重要的是要保证结扎或闭合完全， 可以尝试“杂交 ”技术，即在外科治疗中置入左心耳封堵器 后再行左心耳结扎或切除术，封堵器表面完全内皮化就能 保证结扎或闭合面的平整性，亦可通过胸腔镜技术进行心 外膜左心耳封堵术，创伤较小，可视条件下封堵可提高植 入成功率。
微波是介于射频和超声之间的电磁波，电磁场能透过 血液、正常的心肌组织及瘢痕组织传播，这些特性使其适 于 心 房 肌 的 消 融。MacDonald 等 [17] 报 道 了 在 12 项 研 究 中， 9 项研究平均随访 6~12 个月，术后发现窦性心律转复率为 62%~87%，1 项研究观察中随访 24 个月，窦性心律转复率为 71%，另外两项长期随访研究（5 年和 5.37 年 ）窦性心律转复 率为 39% 和 61%。 4 外科结扎手术预防房颤所致栓塞
Email: muratvkili@hotmail.com 中图分类号：R54 文献标识码：A 文章编号：1000-3614（2014）11-0955-03 doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2014.11.027
956
中国循环杂志 2014 年 11 月 第 29 卷 第 11 期（总第 197 期）Chinese Circulation Journal，November，2014，Vol. 29 No.11（Serial No.197）
目前，研究表明经皮封堵左心耳安全有效，简单易行， 创伤小，但仍需要更大的样本来证实。早期进口左心耳封堵 器昂贵、术中需 TEE 监测及全麻限制了其应用，通过改进、 研发封堵装置、严格技术培训，提高操作技术可降低介入疗 法的并发症。
射频消融改良迷宫手术基本遵循经典迷宫Ⅲ手术的切口 和心房透壁损伤原则，同时使用冲洗射频能量取代迷宫手术 中的大量切口的“切与缝 ”，简化了手术过程，是安全、简便 并能保证手术效果的改良迷宫Ⅲ手术方法，值得在伴有房颤 的瓣膜病患者的瓣膜置换手术中推广应用。
外膜左心耳夹闭患者，随访 3 个月，61 例患者接受计算机断 层摄影术（CT）或超声心动图（TEE）评价，其中 60 例（98.4％） 患者发生左心耳完全闭塞。Kim 等 [19] 对纳入的 2067 例行心 外膜左心耳夹闭患者进行了回顾性病历照研究。收集术前 CHADS2 评分标准和术后第 30 天结果进行了分析。在左心耳 结扎组，术后房颤患者未发生术后心血管意外。在非左心耳 结扎组，术后房颤患者中有 7 例（6.1％）发生术后心血管意外 （P=0.003) [20]。外科结扎已经被认为是一个各种心脏手术安全 辅助，因此值得进一步研究的一个较大的随机对照试验 。 [21] 5 存在的问题及展望
Urena 等 [9] 等开展的研究在加拿大 7 个研究中心 52 例 非瓣膜性房颤患者接受 Amplatzer 系统。大多数患者接受短 期（1~3 个月 ）双联抗血小板治疗和单联抗血小板治疗，手术 成功率为 98.1%，平均随访（20±5）个月，卒中、全身性栓塞 及严重出血的发生率分别为 1.9％、0% 和 1.9%。Park 等 [10] 报道了欧洲地区 2008-12 至 2009-11 期间，十个医学中心的 143 例房颤患者置入该封堵器预防血栓栓塞的初期临床经验， 3 例出现缺血性卒中。 3 射频消融预防房颤所致栓塞
参考文献
[1] 赵东升 , 许春艳 , 何平 , 等 . 经胸超声心动描记术对非瓣膜病房颤 血栓栓塞危险性的评估 . 中国医药导刊 , 2010, 12: 22-23.
[2] European Heart Rhythm Association, European Association for Cardio-Thoracic Surgery, Camm AJ, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the task force for the management of atrial fibrillation of the European society of cardiology(ESC). Eur Heart J, 2010, 31: 2369-2429.
目前，开胸左心耳闭塞手术方式大致有切除与结扎两种。 ACC/AHA/ESC 2006 心房颤动治疗指南中明确指出，左心耳 的切除或者结扎能够从根本上减少房颤治疗术后的血栓栓塞 发生。但研究发现，外科左心耳结扎经常会出现术后左心耳 闭塞不完全。Ailawadi 等 [18] 报告了美国 7 个中心 71 例行心
Reddy 等 [7] 发表了一项多中心、前瞻性、非随机研究进 行左心耳封闭在 150 例非瓣膜性房颤和 CHADS2 评分 >1。随 访时间平均为（14.4±8.6）个月。脑卒中或全身性栓塞发生率 为 2.3%。PROTECT-AF 试验是一项入选 707 例非瓣膜性房颤 患者的随机对照试验。研究发现 Watchman 组和华法林组的 停药率分别为 15.3% 和 22.5%。与对照组相比主要终点事件、 脑卒中及心血管死亡分别下降 38%、29% 和 38%。然而主要 安全终点（出血、手术并发症 ）发生率封堵组较华法林抗凝组 （7.4% vs 4.4%）增加 77%[8]。 2.2 Amplatzer 系统左心耳封堵
利伐沙班、阿哌沙班是一种特异性的直接Ⅹ a 因子抑制 剂，通过高度选择性和可竞争性抑制游离和结合的Ⅹ a 因子 以及凝血酶原活性 [3]。ROCKET-AF 研究是预防房颤患者发 生脑卒中方面最大规模的双盲研究，入选了 14 264 例房颤患 者，利伐沙班使治疗人群脑卒中和非中枢神经系统栓塞的相 对风险降低了 2l%。利伐沙班组患者大出血和临床相关非大 出血发生率与华法林组相当（P =0.442），但利伐沙班组颅内出 血风险显著降低 33%（P=0.019）[4]。ARISTOTLE 研究计划入 选 18000 例房颤患者，阿哌沙班组与华法林组相比，脑卒中 或系统性栓塞的发生率减低了 21％。 1.2 第二代直接凝血酶抑制剂
王嬿等 [14] 报道了 144 例心脏瓣膜病合并房颤患者，在 心内直视手术下同期行单极冲洗射频消融改良迷宫术 Maze Ⅲ型手术，出院时发生房颤 39 例（27.08%），随访 6 个月后 发生房颤 25 例（17.36%）。射频消融迷宫术是一种安全、简 便的操作，取代了迷宫术中大量的切口从而避免缝合，明显 缩短和简化了手术过程。
射频消融术目前已经成为根治阵发性心动过速最有效的 方法。房颤射频消融最初的设想来自于外科迷宫手术，现已
作者单位：830054 新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市，新疆医科大学第一附属医院 心脏外科一科 作者简介：艾克拜尔·安尼瓦尔 住院医师 硕士 研究方向：缺血性心脏病外科治疗 Email: 357649983@qq.com 通讯作者：木拉提·阿不都热合曼
外科微创消融技术：2008 年，Matsutani 等 [15] 报告了 20 例患者接受冲洗式射频微创手术的患者，平均随访 16.6 个月， 窦性转复率为 90％，无脑卒中、永久起搏器植人及死亡发生， 主要并发症为围术期出血（3 例 ），但仅 1 例与手术操作有关。 Wang 等 [16] 报告了 166 例持续性房颤患者，采用电视胸腔镜 辅助微创消融（83 例 ）和导管消融（83 例 ）治疗进行了回顾性 对比分析。随访了 1~3.6 年，随访期间导管组和手术组的房 颤自由度分别为 59% 和 74.7%。与手术组比较，导管组患者 有较高的复发性心律失常发生率（P =0.011）。 3.3 微波射频消融