CRRT的局部枸橼酸抗凝 PPT课件
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CRRT枸橼酸抗凝ppt课件
0.87mg的钙)，约占 血浆总钙的40%～
50%
离子钙
1.10～1.34mmol/L
小部分的钙盐： 柠檬酸钙，其他 有机酸钙盐及碳
酸氢钙
生物学活性
16
体外Ca++浓度与凝血功能
（激活全凝血时间）
17
枸橼酸体外抗凝
后置换
葡
PV
萄
糖
前
酸
SAD
钙
V
置 换
V PA
ACD-A
PS:ACD-A:枸橼酸钠
BLD
• RCA组需输血者及输血量均少于普通肝素
11
三种抗凝方式中空纤维对比
12
凝血途径
Ca（IV）
13
局部抗凝（枸橼酸）
• 凝血过程需要游离钙参与 • 枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复 • 血库使用枸橼酸保存血液 • 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:
– 血液进入体外循环后即加入枸橼酸 – 血液进入体内前补充游离钙 – 体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常 – 通过测定游离钙监测抗凝
ACD-A输注速度调整 降低10ml/hr 降低5ml/hr
不调整
增加5 ml/hr
增加10ml/hr
27
调整
动脉标本游离钙 从外周静脉或动脉取血 > 1.45 mmol/L 1.31 – 1.45 mmol/L 1.10 – 1.30 mmol/L 0.90 – 1.10 mmol/L < 0.90 mmol/L
CRRT枸橼酸抗凝
1
CRRT抗凝方式
• 全身抗凝（肝素、低分子肝素）； • 局部抗凝（枸橼酸、肝素+鱼精蛋白）； • 盐水冲洗
2
肝素抗凝
50%
离子钙
1.10～1.34mmol/L
小部分的钙盐： 柠檬酸钙，其他 有机酸钙盐及碳
酸氢钙
生物学活性
16
体外Ca++浓度与凝血功能
（激活全凝血时间）
17
枸橼酸体外抗凝
后置换
葡
PV
萄
糖
前
酸
SAD
钙
V
置 换
V PA
ACD-A
PS:ACD-A:枸橼酸钠
BLD
• RCA组需输血者及输血量均少于普通肝素
11
三种抗凝方式中空纤维对比
12
凝血途径
Ca（IV）
13
局部抗凝（枸橼酸）
• 凝血过程需要游离钙参与 • 枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复 • 血库使用枸橼酸保存血液 • 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:
– 血液进入体外循环后即加入枸橼酸 – 血液进入体内前补充游离钙 – 体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常 – 通过测定游离钙监测抗凝
ACD-A输注速度调整 降低10ml/hr 降低5ml/hr
不调整
增加5 ml/hr
增加10ml/hr
27
调整
动脉标本游离钙 从外周静脉或动脉取血 > 1.45 mmol/L 1.31 – 1.45 mmol/L 1.10 – 1.30 mmol/L 0.90 – 1.10 mmol/L < 0.90 mmol/L
CRRT枸橼酸抗凝
1
CRRT抗凝方式
• 全身抗凝（肝素、低分子肝素）； • 局部抗凝（枸橼酸、肝素+鱼精蛋白）； • 盐水冲洗
2
肝素抗凝
CRRT的枸橼酸抗凝PPT课件
注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷
-
13
-
8
枸橼酸抗凝的注意事项
一、置换液不含钙
二、每次更换输液部位或管路后1-2小时 内应监测离子钙
三、若血泵停止数分钟以上必须关闭枸橼 酸泵及葡萄糖酸钙泵
四、若因病情需要停止血滤，应在重新开 始血滤时按照停止前的速度设置枸橼酸及 钙泵速-Leabharlann 9枸橼酸抗凝的注意事项
五、若HCO3-增加＞10mmol/L 需要确认 枸橼酸输注部位正确，未直接
进入患者体内 降低枸橼酸泵速25%，2-4h后测定HCO3 若测定结果仍不正常，再次降低枸橼酸泵
速25%
-
10
枸橼酸抗凝的注意事项
六、若患者血Na上升10mmol/L或大于 155mmol/L
需要确认 枸橼酸输注部位正确，未直接 进入患者体内
降低枸橼酸泵速25%，2-4h后测定血Na 若测定结果仍不正常，输注5%葡萄糖
Day1 前8小时1次/2h，后16小时1次/4h Day2 在第一天后滤器后及血清钙相对稳定情况
下Q6-8h
-
7
枸橼酸抗凝的调整
滤器后离子钙 （mmol/L） ﹤0.20
3%枸橼酸 降低5ml/h
0.20-0.40 0.41-0.50 ﹥0.50
维持不变 增加5ml/h 增加10ml/h
二、钙剂
5%氯化钙
起始泵速： 3%枸橼酸流速的4%
10%葡萄糖酸钙
起始泵速： 3%枸橼酸流速的6%
-
5
枸橼酸抗凝
三、枸橼酸液及钙剂输注调整： 监测血清及滤器后离子钙水平 滤器后离子钙水平在0.20-
0.40mmol/L； 血清离子钙在1.0-1.2mmol/L.
CRRT的抗凝治疗PPT课件
32
32
以3%ACD-A为例 泵入速度：为血流速的2.0-2.5% 泵速(ml/hr)=2.0-2.5%x60xBFR(ml/min)
= 1.2-1.5 x BFR (ml/min)
血流量
100ml/min 120ml/min 150ml/min
ACD-A 2%
120ml/h
144ml/h 180ml/h
缺点
• 不可预测、复杂的药 代动力学特点
• 有较高出血风险
• 诱导血小板减少 （HIT）的风险
• ATⅢ 缺乏的患者不 适用
9
全身抗凝——低分子肝素
影响Xa因子的活性发挥作用
10
低分子肝素常规用法
• 依诺肝素:负荷剂量40mg，后10-40mg/h； • 达肝素钠:负荷剂量20U/kg，后10U/kg/h； • 治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少； • 有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa 活性， 根据测定结果调整剂量。
39
并发症
• 代谢性酸中毒或碱中毒 • 高钠血症 • 低钙血症 • 高钙血症 • 低镁血症
40
总结
• 抗凝在CRRT治疗中很重要 • 常用的抗凝方法都有各自的优缺点，没有一种适合所
有病人 • 根据病人情况和医疗条件选取恰当的抗凝方式 • 枸橼酸抗凝是高出血风险病人适用的抗凝方式
41
25
临床适应证
• 出血风险增高
• 近期手术、创伤病史 • 活动性或近期胃肠道出血 • 颅内病灶 • 尿毒症性心包炎 • 严重糖尿病性视网膜病 • 恶性高血压 • 严重凝血功能障碍
• 肝素诱导性血小板减少症和血栓形成 • 高钙血症
26
禁忌证
• 严重肝功能衰竭和肌肉灌注量降低 • 严重肝硬化 • 枸橼酸不耐受（进行性代谢性酸中毒）
CRRT的枸橼酸抗凝ICU ppt课件
12
2020/12/12
无肝素抗凝是临床CRRT无奈的选择
用法 肝素2000-3000U预冲管路 定时生理盐水冲洗管路滤器
优势
出血风险低
劣势
滤器寿命短 血液丢失多 超滤不能达标 治疗时间不能达标 护士工作强度大
13
2020/12/12
● 适用于合并出血或存在出血风险的高危人群 ● 推荐采用前稀释的治疗方式 ● 推荐给与足够的血流速度（>200ml/min)
STEP 3：常规药品准备： 抗凝血用枸橼酸钠溶液（200ml:8g/袋） 10%葡萄糖酸钙（Ca-GS） 10%氯化钾（KCL2）； 置换液(血液滤过置换基础液4000ml)； 5%碳酸氢钠(NaHCO3)
STEP 4： 1-2个液体输液泵、三通、延长管、注射器、桥连管 2小时内的血气分析
27
2020/12/12 28
危重病人尤其在有增加出血风险时，应采用局部 枸橼酸钠抗凝； 与肝素相比，枸橼酸钠抗凝能显著延长滤器使用 寿命，降低出血发生率；
17
国内指南推荐
2020/12/12
有出血风险患者采用柠檬酸钠局部抗凝较为安全[21][Ⅴ级证据]
推荐意见6
高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度。[A级]
上机时间：
下机时间：
时间
血流速 ml/min
动脉压mmhg 静脉压mmhg
跨膜压 mmhg
超滤率 ml/h
病号
碳酸氢钠 ml/h
科室
住院号
透析方案
透析方式：
治疗时间：
小时
无肝素
抗凝方式 万脉舒
首剂：
U ； 上机 小时后追加
枸橼酸
ml/min
2020/12/12
无肝素抗凝是临床CRRT无奈的选择
用法 肝素2000-3000U预冲管路 定时生理盐水冲洗管路滤器
优势
出血风险低
劣势
滤器寿命短 血液丢失多 超滤不能达标 治疗时间不能达标 护士工作强度大
13
2020/12/12
● 适用于合并出血或存在出血风险的高危人群 ● 推荐采用前稀释的治疗方式 ● 推荐给与足够的血流速度（>200ml/min)
STEP 3：常规药品准备： 抗凝血用枸橼酸钠溶液（200ml:8g/袋） 10%葡萄糖酸钙（Ca-GS） 10%氯化钾（KCL2）； 置换液(血液滤过置换基础液4000ml)； 5%碳酸氢钠(NaHCO3)
STEP 4： 1-2个液体输液泵、三通、延长管、注射器、桥连管 2小时内的血气分析
27
2020/12/12 28
危重病人尤其在有增加出血风险时，应采用局部 枸橼酸钠抗凝； 与肝素相比，枸橼酸钠抗凝能显著延长滤器使用 寿命，降低出血发生率；
17
国内指南推荐
2020/12/12
有出血风险患者采用柠檬酸钠局部抗凝较为安全[21][Ⅴ级证据]
推荐意见6
高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度。[A级]
上机时间：
下机时间：
时间
血流速 ml/min
动脉压mmhg 静脉压mmhg
跨膜压 mmhg
超滤率 ml/h
病号
碳酸氢钠 ml/h
科室
住院号
透析方案
透析方式：
治疗时间：
小时
无肝素
抗凝方式 万脉舒
首剂：
U ； 上机 小时后追加
枸橼酸
ml/min
枸橼酸抗凝ppt课件
枸橼酸局部抗凝图示
heater PV 葡萄糖 酸钙 BLD
V
V
SAD
PA
UF ACD-Aபைடு நூலகம்
R
枸橼酸局部抗凝方案说明
血滤机常规预冲
–
肝素盐水 CVVH CVVHD CVVHDF HD HDF
根据患者病情选择适当治疗模式
– – – – –
枸橼酸钠在CRRT 中的使用
CRRT 中枸橼酸钠的使用方法有两种 1、将枸橼酸钠与置换液分开输入,根据实际 情况调整置换液成分 。 缺点在于很难确定合适的置换液钠及碱 基浓度,无法保证在输入枸橼酸钠后,血钠和碱 基浓度,因此较易出现电解质紊乱(高钠、碱中 毒等) 。
枸橼酸抗凝
枸橼酸钠物理特性
别名：柠檬酸三钠 化学名： 2-羟基丙烷-1,2,3-三羧酸钠二水合物
分子式 ：C 6 H5Na3O7.2H2O
分子量：294.10 物理特性：含水柠檬酸钠 ,溶液pH值约为8。是一种弱酸强碱盐, 且易溶于水，难溶于乙醇。
具有金属离子络合能力。对Ca2+、Mg2+等金属离子具有良好的 络合能力，对其他金属离子，如Fe2+等离子也有很好的络合能力。
R
置换液
置换液中不含钙 0.9% NS 2000 ml 注射用水 500 ml 5% NaHCO3 125 ml 25% MgSO4 3 ml 10% CaGlu 0 ml 15% KCl 5 ml 50% GS 10ml 总量 2643ml
置换液中含1.5mmol 2000 ml 500 ml 125 ml 3 ml 20 ml 5 ml 10 2663ml
肝素抗凝时的滤器中空纤维
CRRT的局部枸橼酸抗凝
准备枸橼酸盐溶液
将枸橼酸钠与枸橼酸混合，配制成一定浓度的枸 橼酸盐溶液。
启动血液滤过
将患者血液引入血液滤过器，启动滤过速度，根 据患者病情和医生建议设置适当的血流速度和滤 过时间。
连接管路
将枸橼酸盐溶液与血液滤过器、血液管路连接， 确保密封不漏气。
监测和记录
在血液滤过过程中，监测患者的生命体征、电解 质、凝血功能等指标，记录滤过时间、滤过量、 使用的枸橼酸盐溶液量等信息。
详细描述
肝素是一种多糖类物质，通过与抗凝血酶结合而发挥抗凝作用。虽然肝素在CRRT治疗中应用广泛， 但其抗凝效果不甚理想，出血风险相对较高。局部枸橼酸抗凝则通过在透析器和血液管路中形成枸橼 酸钙，抑制凝血因子激活而发挥抗凝作用，具有更高的抗凝效果和更低的出血风险。
与华法林比较
要点一
总结词
华法林是一种口服抗凝药物，可有效预防血栓形成。 局部枸橼酸抗凝与华法林相比，起效更快、出血风险 更低。
04
局部枸橼酸抗凝的未来 发展趋势
新型局部枸橼酸抗凝剂的研究进展
新型局部枸橼酸抗凝剂的研发
01
目前，研究人员正在积极研发新型的局部枸橼酸抗凝剂，以进
一步优化其抗凝效果和安全性。
新型局部枸橼酸抗凝剂的实验研究
02
在实验中，新型局部枸橼酸抗凝剂已经显示出更加优越的抗凝
效果和更高的安全性。
新型局部枸橼酸抗凝剂的临床研究
CRRT的局部枸橼酸抗 凝
汇报人： 日期:
目录
• 局部枸橼酸抗凝概述 • 局部枸橼酸抗凝的临床应用 • 局部枸橼酸抗凝与其他抗凝方法的比较 • 局部枸橼酸抗凝的未来发展趋势 • 总结与展望
01
局部枸橼酸抗凝概述
定义与背景
定义
将枸橼酸钠与枸橼酸混合，配制成一定浓度的枸 橼酸盐溶液。
启动血液滤过
将患者血液引入血液滤过器，启动滤过速度，根 据患者病情和医生建议设置适当的血流速度和滤 过时间。
连接管路
将枸橼酸盐溶液与血液滤过器、血液管路连接， 确保密封不漏气。
监测和记录
在血液滤过过程中，监测患者的生命体征、电解 质、凝血功能等指标，记录滤过时间、滤过量、 使用的枸橼酸盐溶液量等信息。
详细描述
肝素是一种多糖类物质，通过与抗凝血酶结合而发挥抗凝作用。虽然肝素在CRRT治疗中应用广泛， 但其抗凝效果不甚理想，出血风险相对较高。局部枸橼酸抗凝则通过在透析器和血液管路中形成枸橼 酸钙，抑制凝血因子激活而发挥抗凝作用，具有更高的抗凝效果和更低的出血风险。
与华法林比较
要点一
总结词
华法林是一种口服抗凝药物，可有效预防血栓形成。 局部枸橼酸抗凝与华法林相比，起效更快、出血风险 更低。
04
局部枸橼酸抗凝的未来 发展趋势
新型局部枸橼酸抗凝剂的研究进展
新型局部枸橼酸抗凝剂的研发
01
目前，研究人员正在积极研发新型的局部枸橼酸抗凝剂，以进
一步优化其抗凝效果和安全性。
新型局部枸橼酸抗凝剂的实验研究
02
在实验中，新型局部枸橼酸抗凝剂已经显示出更加优越的抗凝
效果和更高的安全性。
新型局部枸橼酸抗凝剂的临床研究
CRRT的局部枸橼酸抗 凝
汇报人： 日期:
目录
• 局部枸橼酸抗凝概述 • 局部枸橼酸抗凝的临床应用 • 局部枸橼酸抗凝与其他抗凝方法的比较 • 局部枸橼酸抗凝的未来发展趋势 • 总结与展望
01
局部枸橼酸抗凝概述
定义与背景
定义
CRRT的抗凝(共21张PPT)
•注意是否忽略大量输血时血浆中的枸橼酸负荷
局部枸橼酸抗凝：并发症
3）高钠血症： 处理方法
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2 – 4小时后测定血 Na+若测定结果仍不正常，可输5%GS
4）低钙血症 •没有补充足够Ca2+
长期使用无严重不良反应。
廉价。
CRRT常用的抗凝方式
全身抗凝： 普通肝素
低分子肝素
局部抗凝： 枸橼酸钠
肝素/鱼精蛋白
无抗凝
CRRT抗凝的工作流程
评估治疗前凝血状态 明确抗凝剂的使用禁忌 选择抗凝剂种类 选择抗凝剂剂量
监测凝血状态 处理并发症
调整剂量
透析治疗前 透析过程中 透析结束后
评估治疗前患者凝血状态
抗Xa因子活性维持在； 2）枸橼酸蓄积（Citrate Lock）
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力
每次更换输液部位或管路后，1 – 2小时内应监测离子钙浓度；
局部枸橼酸抗凝：并发症
CRRT常用的抗凝方式
严重创伤或外科手术后24小时内
严重创伤或外科手术后24小时内
每血次风更险换的输疾液部病位或管路后，1 – 2小时内应监测离子钙浓度； 梗死等血栓栓塞性疾病
•调整置换液配方（减少5%碳酸氢钠输注量）以降低代谢性碱中毒和高钠血症的发生
或 负荷严剂重量创2伤5～或3外0 科IU手/kg术静后注2，4小维时持内剂量 5～10 IU/（kg·h）。 有无先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝
局部枸橼酸抗凝：并发症
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
局部枸橼酸抗凝：并发症
3）高钠血症： 处理方法
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2 – 4小时后测定血 Na+若测定结果仍不正常，可输5%GS
4）低钙血症 •没有补充足够Ca2+
长期使用无严重不良反应。
廉价。
CRRT常用的抗凝方式
全身抗凝： 普通肝素
低分子肝素
局部抗凝： 枸橼酸钠
肝素/鱼精蛋白
无抗凝
CRRT抗凝的工作流程
评估治疗前凝血状态 明确抗凝剂的使用禁忌 选择抗凝剂种类 选择抗凝剂剂量
监测凝血状态 处理并发症
调整剂量
透析治疗前 透析过程中 透析结束后
评估治疗前患者凝血状态
抗Xa因子活性维持在； 2）枸橼酸蓄积（Citrate Lock）
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力
每次更换输液部位或管路后，1 – 2小时内应监测离子钙浓度；
局部枸橼酸抗凝：并发症
CRRT常用的抗凝方式
严重创伤或外科手术后24小时内
严重创伤或外科手术后24小时内
每血次风更险换的输疾液部病位或管路后，1 – 2小时内应监测离子钙浓度； 梗死等血栓栓塞性疾病
•调整置换液配方（减少5%碳酸氢钠输注量）以降低代谢性碱中毒和高钠血症的发生
或 负荷严剂重量创2伤5～或3外0 科IU手/kg术静后注2，4小维时持内剂量 5～10 IU/（kg·h）。 有无先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝
局部枸橼酸抗凝：并发症
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
CRRT的抗凝管理指南PPT课件
凝血功能评估
检测患者的凝血功能指标，如血小板计数、凝血酶原时间 等，以评估患者的凝血状态，并确定是否需要采取相应的 抗凝措施。
03 抗凝药物选择与使用
常用抗凝药物介绍
普通肝素
作为CRRT中最常用的抗凝剂， 肝素主要通过增强抗凝血酶Ⅲ 的活性来发挥抗凝作用。
低分子肝素
由普通肝素解聚而成，具有抗 凝作用强、生物利用度高、半 衰期长、出血副作用少等优点 。
血液净化
通过滤器的吸附和筛选作用，去除血液中的炎症 介质、内毒素等有害物质，达到血液净化的效果 。
适应症及禁忌症
适应症
急性肾损伤、慢性肾衰竭、急性中毒、多器官功能衰竭等危重病症。同时， CRRT也适用于一些特殊情况，如严重水、电解质和酸碱平衡紊乱、高热、心 力衰竭等。
禁忌症
相对禁忌症包括严重凝血功能障碍、颅内出血或颅内压升高等；绝对禁忌症为 无尿或严重高分解代谢状态（如恶性高热）等。
05 特殊情况下的抗凝管理策略
出血风险患者管理
01
02
03
04
评估出血风险
包括患者病史、体查、实验室 检查等，确定出血风险等级。
选择合适的抗凝剂
对于出血风险较高的患者，应 选用局部抗凝或无抗凝剂技术
。
调整抗凝剂剂量
根据患者出血风险、凝血功能 等，动态调整抗凝剂剂量。
监测凝血功能
定期监测患者凝血功能指标， 如APTT、PT等，确保抗凝治
03
智能化抗凝监测系统的应用
随着人工智能技术的不断发展，未来可能会出现智能化抗凝监测系统，
能够实时监测患者的凝血状态并自动调整抗凝方案，提高治疗的安全性
和有效性。
持续改进方向和目标
完善抗凝管理指南
枸橼酸钠抗凝技术在CRRT中的应用PPT课件
枸橼酸钠可与钙离子结合形成难解离的可溶 性络合物，导致低钙血症，需密切监测血钙 水平并及时补充。
高钠血症预防与处理
枸橼酸钠抗凝过程中可能导致高钠血症，需控制枸 橼酸钠用量并适时进行血液滤过或透析治疗。
代谢性碱中毒预防与处理
枸橼酸钠在肝脏内代谢产生碳酸氢钠，可能 导致代谢性碱中毒，需根据病情及时调整治 疗方案。
抗凝作用的可逆性：当血液重新进入体内或有钙离子被补 充时，枸橼酸钙络合物可逐渐解离，钙离子恢复凝血功能 。
与其他抗凝技术比较
与普通肝素抗凝相比，枸橼酸钠抗凝无需监测凝 血指标，出血风险低，对脂质代谢无影响。
与低分子肝素抗凝相比，枸橼酸钠抗凝具有更好 的生物相容性和更低的出血倾向。
与无肝素抗凝相比，枸橼酸钠抗凝可减轻滤器凝 血和管路堵塞，提高滤器使用寿命。
枸橼酸钠抗凝技术在CRRT中 的应用
汇报人：xxx 2024-01-30
目录
• 引言 • 枸橼酸钠抗凝技术原理及优势 • CRRT中枸橼酸钠抗凝技术应用方法 • 枸橼酸钠抗凝技术在CRRT中的效果评价 • 安全性考虑及注意事项 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
探讨枸橼酸钠抗凝技术在连续肾脏替代疗法（CRRT） 中的应用效果及安全性。
枸橼酸钠抗凝过程中需要密切 监测患者体内钙离子浓度和凝 血功能，但实际操作中监测困
难。
未来发展趋势预测
精准化治疗
随着医疗技术的发展，未来有望 实现枸橼酸钠抗凝的精准化治疗 ，提高治疗效果并降低并发症风 险。
新型抗凝剂研发
研发更加安全、有效的新型抗凝 剂，以替代或辅助枸橼酸钠在 CRRT中的应用。
智能化监测设备
CRRT主要适用于重症患者，如急性肾损伤、慢性肾衰竭、多 器官功能衰竭等，能够有效清除体内代谢产物、毒性物质及 调节水电解质平衡。
高钠血症预防与处理
枸橼酸钠抗凝过程中可能导致高钠血症，需控制枸 橼酸钠用量并适时进行血液滤过或透析治疗。
代谢性碱中毒预防与处理
枸橼酸钠在肝脏内代谢产生碳酸氢钠，可能 导致代谢性碱中毒，需根据病情及时调整治 疗方案。
抗凝作用的可逆性：当血液重新进入体内或有钙离子被补 充时，枸橼酸钙络合物可逐渐解离，钙离子恢复凝血功能 。
与其他抗凝技术比较
与普通肝素抗凝相比，枸橼酸钠抗凝无需监测凝 血指标，出血风险低，对脂质代谢无影响。
与低分子肝素抗凝相比，枸橼酸钠抗凝具有更好 的生物相容性和更低的出血倾向。
与无肝素抗凝相比，枸橼酸钠抗凝可减轻滤器凝 血和管路堵塞，提高滤器使用寿命。
枸橼酸钠抗凝技术在CRRT中 的应用
汇报人：xxx 2024-01-30
目录
• 引言 • 枸橼酸钠抗凝技术原理及优势 • CRRT中枸橼酸钠抗凝技术应用方法 • 枸橼酸钠抗凝技术在CRRT中的效果评价 • 安全性考虑及注意事项 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
探讨枸橼酸钠抗凝技术在连续肾脏替代疗法（CRRT） 中的应用效果及安全性。
枸橼酸钠抗凝过程中需要密切 监测患者体内钙离子浓度和凝 血功能，但实际操作中监测困
难。
未来发展趋势预测
精准化治疗
随着医疗技术的发展，未来有望 实现枸橼酸钠抗凝的精准化治疗 ，提高治疗效果并降低并发症风 险。
新型抗凝剂研发
研发更加安全、有效的新型抗凝 剂，以替代或辅助枸橼酸钠在 CRRT中的应用。
智能化监测设备
CRRT主要适用于重症患者，如急性肾损伤、慢性肾衰竭、多 器官功能衰竭等，能够有效清除体内代谢产物、毒性物质及 调节水电解质平衡。
枸橼酸抗凝PPT课件
★指征：存在活动性出血、血小板<60×109/L、 INR>2、APTT>60s或24h内曾发生出血；
⑶无抗凝剂抗凝：无局部抗凝相关技术和条件时； ⑷抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、枸橼酸盐。
2019/11/27
.
3
3/45
常用抗凝技术的优缺点
抗凝剂 肝素 低分子肝素
优点
价格便宜，抗凝效果确切 临床方案成熟，代谢快 可靠检测指标-特异拮抗剂 CBP过程中一般不被清除
2019/11/27
.
10
10/45
KDIGO的AKI指南(2012)抗凝推荐
Recs 5.3.2.2 5.3.3.1
Rec 5.3.2.3
Rec 5.3.3.2
2019/11/27
CRRT
选择 RRT 模式
枸橼酸禁忌症?
否 局部枸橼酸抗凝 首选
是 高出血风险?
否
肝素抗凝
次选
是 无肝素抗凝
.
末选
11
浓度依赖
凝血不受影响
2019/11/27 James MF,Roche AM. J-Cardioth.o-rac-Vasc-Anesth,210804,18(5):581-586 18/45
局部枸橼酸抗凝的原理
凝血过程需要游离钙参与 枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复 血库使用枸橼酸保存血液 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:
⑵推荐意见6：高出血风险患者CRRT可采用枸橼酸钠局 部抗凝，并注意监测离子钙浓度--A级
2019/11/27
.
13
13/45
枸橼酸抗凝的原理
枸橼酸：分子式C6H8O7；较强的有机酸
Ca2+
⑶无抗凝剂抗凝：无局部抗凝相关技术和条件时； ⑷抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、枸橼酸盐。
2019/11/27
.
3
3/45
常用抗凝技术的优缺点
抗凝剂 肝素 低分子肝素
优点
价格便宜，抗凝效果确切 临床方案成熟，代谢快 可靠检测指标-特异拮抗剂 CBP过程中一般不被清除
2019/11/27
.
10
10/45
KDIGO的AKI指南(2012)抗凝推荐
Recs 5.3.2.2 5.3.3.1
Rec 5.3.2.3
Rec 5.3.3.2
2019/11/27
CRRT
选择 RRT 模式
枸橼酸禁忌症?
否 局部枸橼酸抗凝 首选
是 高出血风险?
否
肝素抗凝
次选
是 无肝素抗凝
.
末选
11
浓度依赖
凝血不受影响
2019/11/27 James MF,Roche AM. J-Cardioth.o-rac-Vasc-Anesth,210804,18(5):581-586 18/45
局部枸橼酸抗凝的原理
凝血过程需要游离钙参与 枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复 血库使用枸橼酸保存血液 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:
⑵推荐意见6：高出血风险患者CRRT可采用枸橼酸钠局 部抗凝，并注意监测离子钙浓度--A级
2019/11/27
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枸橼酸抗凝的原理
枸橼酸：分子式C6H8O7；较强的有机酸
Ca2+
枸橼酸钠抗凝在CRRT中的应用-精品医学课件
其他
1、当输液管接在血泵之前时，请勿使用精密 排气输液管
2、此处的Ga均指离子钙（血气），不是血清 总钙（检验科）
3、建议透析时同时连接动、静脉端，启动血 泵50-100ml∕min
4、crrt时避免动静脉反接，无效循环。
5、上机前，血管通路的评估：20ml注射器连接动脉 腔，注射器应在6秒内被冲满，相当于血流量 可达200ml∕min 6、正确的冲封管：盐水脉冲式冲管，盐水 2ml+肝素2ml正压封管 7、净滤出量=滤出量-（枸橼酸钠量+GaCl量） 8、血液灌流：血流量调整：100-130ml∕min， 过快：吸附效果差，所需治疗时间长。过慢： 易于凝血。建议空气回血，避免毒素回体 血浆置换：130-150ml∕min 9、CVVH与TPE之间的转换（贝朗、百特）
局部枸橼酸抗凝技术在连 续性血液净化中的应用
内容
1、前言 2、枸橼酸抗凝的原理 3、枸橼酸在crrt中的应用 4、应用枸橼酸的注意事项
我科目前CRRT抗凝治疗方案
►►不断摸索、不断学习中前行
►普通肝素→无肝素→低分子肝素、普通肝素
►普通肝素、低分子肝素不能完全避免对系统凝 血功能的影响。
►无肝素法需要高流量，并且用生理盐水反复冲 洗会导致容量负荷增加，血液动力学不稳定的 危重病人难以耐受。增加病人经济负担
一、切记枸橼酸钠和氯化钙的接入位置，避免接 错。双人核对 二、1、影响枸橼酸钠用量的因素：血流速度、置 换液速度、脱水速度
2、 影响氯化钙用量的因素:枸橼酸钠速度， 置换液速度，脱水速度（请勿随意调节以上参数） 三、若血泵停止2分钟以上必须关闭枸橼酸泵及氯 化钙泵。主张盐水冲管回血，避免体外血液凝集
►代谢性碱中毒和高钠血症：置换液或透析液中碱基及钠 浓度过高所致。 ►代谢性酸中毒：是枸橼酸根蓄积的重要标志。 ►低钙血症：血清离子钙水平降低，可能是补钙量不足， 或枸橼酸根在体内蓄积所致。临床症状包括感觉异常，严 重的可出现手足抽搐，同时心血管系统也受到明显影响， 早期表现为心电图Q-T间期延长，严重时表现为低血压及 心脏抑制。 ►高钙血症 ►感觉异常 ►心律失常 ►心跳骤停
枸缘酸抗凝在CRRT中的运用 ppt课件
枸缘酸抗凝在 CRRT中的运用
1
He困re惑we？w纠ill 结lea？rn
出血
管路使用时间
MODS
血小板减少
2
3
4
5
6
凝血因子
凝血因子
凝血因子 I
纤维蛋白原
凝血因子II
凝血酶原
凝血因子III
促凝血酶原激酶、组织促凝血酶原激酶
凝血因子IV
钙
凝血因子V
促凝血球蛋白原、易变因子
凝血因子VII
– 1mmol枸橼酸转化为 3mmol碳酸氢盐
– 肝功能衰竭病人禁用
HH
C CO
OH
C
C O O-Na+
H
C
C O O-Na+
H
O-Na+
枸橼酸三钠
HH
C CO
OH
C
C O O-H+
H
C
C O O-H+
H
O- H+
枸橼酸
13
枸橼酸抗凝在CRRT中的优缺点：
优点： 1，抗凝作用仅局限于体外环路。 2，出血风险降低。 3，不会导致血小板减少症。 4，过滤器使用寿命可能延长。 缺点： 1，劳动密集型（需要密切监测钙离子浓度，PH和电解质）。 2，枸橼酸会代谢为碳酸氢盐（代谢性碱中毒的风险） 3，枸橼酸内的高钠负荷——高钠血症的风险。 4，枸橼酸中毒（没有被代谢的话）
2h后 2h后 4h后 6h后 6h后 4h后
Bagshaw SM.J Crit Care 20, 2005
23
24
25
监测方法：
在开始前：动脉血气、生化（+Mg）、肝功能、全血细胞计数、 总Ca水平、血清iCa水平 开始后1小时：动脉血气、生化、血清iCa、过滤器后iCa 每隔4-6小时：动脉血气、生化、血清iCa、过滤器后iCa 动脉血气和生化检查的监测应该至少不少于12小时1次。
1
He困re惑we？w纠ill 结lea？rn
出血
管路使用时间
MODS
血小板减少
2
3
4
5
6
凝血因子
凝血因子
凝血因子 I
纤维蛋白原
凝血因子II
凝血酶原
凝血因子III
促凝血酶原激酶、组织促凝血酶原激酶
凝血因子IV
钙
凝血因子V
促凝血球蛋白原、易变因子
凝血因子VII
– 1mmol枸橼酸转化为 3mmol碳酸氢盐
– 肝功能衰竭病人禁用
HH
C CO
OH
C
C O O-Na+
H
C
C O O-Na+
H
O-Na+
枸橼酸三钠
HH
C CO
OH
C
C O O-H+
H
C
C O O-H+
H
O- H+
枸橼酸
13
枸橼酸抗凝在CRRT中的优缺点：
优点： 1，抗凝作用仅局限于体外环路。 2，出血风险降低。 3，不会导致血小板减少症。 4，过滤器使用寿命可能延长。 缺点： 1，劳动密集型（需要密切监测钙离子浓度，PH和电解质）。 2，枸橼酸会代谢为碳酸氢盐（代谢性碱中毒的风险） 3，枸橼酸内的高钠负荷——高钠血症的风险。 4，枸橼酸中毒（没有被代谢的话）
2h后 2h后 4h后 6h后 6h后 4h后
Bagshaw SM.J Crit Care 20, 2005
23
24
25
监测方法：
在开始前：动脉血气、生化（+Mg）、肝功能、全血细胞计数、 总Ca水平、血清iCa水平 开始后1小时：动脉血气、生化、血清iCa、过滤器后iCa 每隔4-6小时：动脉血气、生化、血清iCa、过滤器后iCa 动脉血气和生化检查的监测应该至少不少于12小时1次。
CRRT治疗中枸橼酸抗凝PPT课件
通过连续的液体平衡和电解质调 节，CRRT治疗有助于纠正水、电 解质紊乱和酸碱平衡失调。
改善血流动力学
CRRT治疗能够缓慢、连续地清 除体内多余水分，减轻心脏负 担，改善血流动力学状态。
抗炎、抗氧化
CRRT治疗可以清除炎症介质和自由 基，具有抗炎和抗氧化作用，有助 于减轻组织损伤和器官功能衰竭。
CRRT治疗的适用范围
引起的生命体征不稳定。
抗凝效果的评估方法
滤器寿命评估法
通过统计滤器的使用时间和更换频率，评估枸橼酸抗凝的效果。
凝血功能指标评估法
通过监测凝血功能指标的变化，评估枸橼酸抗凝的效果。
血液流变学指标评估法
通过监测血液流变学指标的变化，评估枸橼酸抗凝的效果。
05
CRRT治疗中枸橼酸抗凝的注意事项
枸橼酸抗凝的副作用
智能化发展
未来枸橼酸抗凝可能会实现智能 化管理，通过实时监测和调整， 确保治疗过程中的安全性和有效
性。
枸橼酸抗凝的研究方向
新型抗凝剂的研发
针对枸橼酸抗凝的不足，研究新型抗凝剂，以提高疗效和降低副 作用。
抗凝效果的评估
深入研究枸橼酸抗凝对不同患者群体的效果评估，为个性化治疗提 供依据。
抗凝与其他治疗的结合
代谢性酸中毒
枸橼酸抗凝过程中，过量 的枸橼酸被肝脏代谢产生 碳酸，可能导致代谢性酸 中毒。
低钙血症
枸橼酸抗凝过程中，钙离 子与枸橼酸结合形成枸橼 酸钙，可能导致低钙血症。
出血风险
枸橼酸抗凝可能导致出血 风险增加，特别是对于有 严重出血倾向的患者。
枸橼酸抗凝的禁忌症
严重肝功能不全
由于枸橼酸需要经过肝脏代谢， 严重肝功能不全的患者不宜使用
其他适应症
除了上述适应症外，CRRT治疗还适用于脓毒症、急性呼 吸窘迫综合征、肝功能衰竭等多种疾病的治疗。
改善血流动力学
CRRT治疗能够缓慢、连续地清 除体内多余水分，减轻心脏负 担，改善血流动力学状态。
抗炎、抗氧化
CRRT治疗可以清除炎症介质和自由 基，具有抗炎和抗氧化作用，有助 于减轻组织损伤和器官功能衰竭。
CRRT治疗的适用范围
引起的生命体征不稳定。
抗凝效果的评估方法
滤器寿命评估法
通过统计滤器的使用时间和更换频率，评估枸橼酸抗凝的效果。
凝血功能指标评估法
通过监测凝血功能指标的变化，评估枸橼酸抗凝的效果。
血液流变学指标评估法
通过监测血液流变学指标的变化，评估枸橼酸抗凝的效果。
05
CRRT治疗中枸橼酸抗凝的注意事项
枸橼酸抗凝的副作用
智能化发展
未来枸橼酸抗凝可能会实现智能 化管理，通过实时监测和调整， 确保治疗过程中的安全性和有效
性。
枸橼酸抗凝的研究方向
新型抗凝剂的研发
针对枸橼酸抗凝的不足，研究新型抗凝剂，以提高疗效和降低副 作用。
抗凝效果的评估
深入研究枸橼酸抗凝对不同患者群体的效果评估，为个性化治疗提 供依据。
抗凝与其他治疗的结合
代谢性酸中毒
枸橼酸抗凝过程中，过量 的枸橼酸被肝脏代谢产生 碳酸，可能导致代谢性酸 中毒。
低钙血症
枸橼酸抗凝过程中，钙离 子与枸橼酸结合形成枸橼 酸钙，可能导致低钙血症。
出血风险
枸橼酸抗凝可能导致出血 风险增加，特别是对于有 严重出血倾向的患者。
枸橼酸抗凝的禁忌症
严重肝功能不全
由于枸橼酸需要经过肝脏代谢， 严重肝功能不全的患者不宜使用
其他适应症
除了上述适应症外，CRRT治疗还适用于脓毒症、急性呼 吸窘迫综合征、肝功能衰竭等多种疾病的治疗。
CRRT的抗凝PPT课件
肝素的抗凝
肝素是一组糖蛋白构成,其阴离子活性基 团与抗凝血酶 III AT-III 阳离子基团 结合,加速抗凝血酶-凝血酶复合体形成, 因此产生抗凝效应,可抑制FXa 和FIIa ，
肝素的抗凝标准 ：
治疗初始：首量2000-5000u,维持量5001000u/h,持续： 监测：每6小时监测一次PTT,维持PTT 4045秒; 如果PTT > 45秒；每小时减少肝素用量 100单位； 如果PTT<45秒；增加肝素100u/h;
➢滤器的开放可以通过测定每小时滤过率 来进行评估； ➢监测跨膜压力变化；
更换滤器的原因可能是：
血滤器凝血,同时伴有明显的血路凝血 13.6% ; 滤器有效率下降 23.5% ; 更换血管通路 20.8% ； 选择性更换 8.5% ； 死亡而停止治疗 18％ ； 其它,如患者转出 15.4% ；
血滤器凝血 或管路凝血 的判定：
全身肝素化法 全身肝素抗凝法 :
优点：简单方便,过量可以采用鱼精蛋 白对抗
缺点：易出血,易致血小板减少
肝素诱导血小板减少
病因： 机体产生抗肝素-血小板4因子复合物抗体所致 诊断： 使用肝素后5-10天后血小板下降50%以上或者降 低至10万以下， HIT抗体阳性， 停用肝素5-7天后,血小板数可以恢复正常，
CRRT抗凝技术
抗凝方法 局部抗凝
普通肝素+鱼精蛋白 枸橼酸抗凝
全身抗凝 无抗凝
低分子肝素 普通肝素
全身肝素化法 全身肝素抗凝法 :
CRRT最常用的方法： 常 规 首 剂 负 荷 量 为 20U/kg , 维 持 量 5-
15U/ kg.h ,或500U/h ,不必因血流量而改 变,否则有可能出现出凝血并发症,大部 分患者效果较好，
冉晓枸橼酸抗凝PPT课件
CRRT的局部枸橼酸抗凝
武汉同济医院重症医学科 冉晓 ranxiao1001@
CRRT的抗凝
滤器管路凝血是导致CRRT暂停及剂量不能完成的 主要原因
Brophy PD. Multi-centre evaluation of anticoagulation in patients receiving continuous renal replacement therapy. Nephrol Dial Transplant.2005
KDIGO关于抗凝的推荐意见
5.3.2 对于没有出血高危或凝血 功能障碍且未接受有效全身抗凝 治疗的患者，我们有以下建议：
5.3.2.1 对于间断RRT的抗凝，推 荐使用普通肝素或低分子肝素
5.3.3 对于出血高危患者，如果 未使用抗凝治疗，我们推荐CRRT 期间使用以下抗凝措施：
5.3.2.2 对于CRRT抗凝，如果没有 枸橼酸抗凝禁忌症，建议使用局部枸 橼酸抗凝，而非肝素抗凝（2B）
无肝素抗凝(2009英国ICU RRT推荐意见)
共识认为可以成功实施无抗凝CRRT 在以下任何情况下建议进行无抗凝CRRT：
1.
2. 3. 4. 5.
INR > 2-2.5
APTT > 60s 血小板缺乏，如血小板计数 < 60 x 103/mm3 高出血风险 正在使用活佛蛋白C治疗
枸橼酸局部抗凝
Lee GM. Diagnosis and management of heparin-induced thrombocytopenia. Hematol Oncol Clin North Am. 2013
HIT--不容忽视的问题
肝素及低分子肝素均可诱发HIT，肝素发生率更高，32/1223，2.6%
武汉同济医院重症医学科 冉晓 ranxiao1001@
CRRT的抗凝
滤器管路凝血是导致CRRT暂停及剂量不能完成的 主要原因
Brophy PD. Multi-centre evaluation of anticoagulation in patients receiving continuous renal replacement therapy. Nephrol Dial Transplant.2005
KDIGO关于抗凝的推荐意见
5.3.2 对于没有出血高危或凝血 功能障碍且未接受有效全身抗凝 治疗的患者，我们有以下建议：
5.3.2.1 对于间断RRT的抗凝，推 荐使用普通肝素或低分子肝素
5.3.3 对于出血高危患者，如果 未使用抗凝治疗，我们推荐CRRT 期间使用以下抗凝措施：
5.3.2.2 对于CRRT抗凝，如果没有 枸橼酸抗凝禁忌症，建议使用局部枸 橼酸抗凝，而非肝素抗凝（2B）
无肝素抗凝(2009英国ICU RRT推荐意见)
共识认为可以成功实施无抗凝CRRT 在以下任何情况下建议进行无抗凝CRRT：
1.
2. 3. 4. 5.
INR > 2-2.5
APTT > 60s 血小板缺乏，如血小板计数 < 60 x 103/mm3 高出血风险 正在使用活佛蛋白C治疗
枸橼酸局部抗凝
Lee GM. Diagnosis and management of heparin-induced thrombocytopenia. Hematol Oncol Clin North Am. 2013
HIT--不容忽视的问题
肝素及低分子肝素均可诱发HIT，肝素发生率更高，32/1223，2.6%