中国骨质疏松性骨折围手术期处理专家共识(2018)

中国骨质疏松性骨折围手术期处理专家共识（2018）骨质疏松性骨折是继发于骨质疏松症、低能量暴力导致的骨折。

伴随我国进入老年社会，骨质疏松性骨折发病率逐年快速升高，逐渐成为骨质疏松症患者的首发症状和就诊原因。

骨质疏松性骨折多为高龄老年患者，合并内科基础疾病较多，病情复杂，手术风险显著增加；患者骨量下降，多为粉碎性骨折，内固定失败率相对较高；骨质疏松性骨折愈合缓慢，甚至不愈合，容易再发骨折。

围手术期处理是骨质疏松性骨折手术治疗的最重要环节，决定着治疗的成败，其处理原则、处理方法与一般常见骨折有共同之处，但也有特殊要点，推动骨质疏松性骨折标准化、规范化治疗是当下亟待解决的问题。

因此，中华医学会骨科学分会青年骨质疏松学组召集了国内骨质疏松性骨折相关研究领域的专家，结合国内外最新的循证医学证据和临床经验，撰写了本共识，旨在为骨质疏松性骨折围手术期的处理提供一个适合国情且规范标准、容易操作的治疗方案，有效提升我国骨质疏松性骨折的治疗效果，改善患者预后。

1骨质疏松性骨折是骨质疏松症最严重的后果之一。

患者发生骨质疏松时骨密度和骨质量下降、骨强度减低，受到轻微暴力即可发生骨折，故属于脆性骨折。

常见的骨折部位包括脊柱、髋部、桡骨远端和肱骨近端，其中最常见的是椎体骨折，最严重的是髋部骨折。

据统计，全世界每3 s就发生1次骨质疏松性骨折，50岁以后约1/3的女性和1/5的男性将会罹患1次骨质疏松性骨折［1］。

国内基于影像学的流行病学调查显示：50岁以前女性椎体骨折患病率约为15%，50岁以后椎体骨折的患病率随年龄而渐增，80岁以上女性椎体骨折患病率可高达36.6％［2］。

2015年我国主要骨质疏松性骨折(腕部、椎体和髋部) 约为269万例次，预计2035年约为483万例次，到2050年约达599万例次［3］。

女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(40％)高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(13％) 高于前列腺癌［4-5］。

骨质疏松性骨折临床诊治的特点及难点：(1)患者多为老年人，常合并其他疾病，易发生并发症；(2)多为粉碎性骨折，内固定治疗稳定性差，内置物易松动、脱出，植骨易被吸收；(3) 骨形成迟缓，易发生骨折延迟愈合，甚至不愈合；(4)卧床制动期将发生快速骨丢失，再骨折的风险明显增大；(5)致残率、致死率较高；(6)再骨折发生率高，髋部骨折患者1年内再次发生骨折概率达20%。

治疗原则：骨质疏松性骨折的治疗基本原则是复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松。

骨质疏松性骨折患者，尤其老年患者，必须对其全身状况、器官功能、风险及预后做全面评估，实施手术或非手术的综合处理。

重视围手术期抗骨质疏松治疗，包括药物治疗、物理治疗、康复训练、运动疗法等。

绝经后女性骨质疏松症的骨质吸收迅速，骨代谢转换率高，为高转换型，治疗可考虑应用骨吸收抑制剂；老年性骨质疏松症为低转换型，可考虑联合应用骨形成促进剂，以改善骨微结构及促进骨量形成，降低再骨折风险。

22.1 诊断骨质疏松性骨折的诊断应结合患者的年龄、性别、绝经史、脆性骨折史、临床表现、影像学检查、骨密度检查、实验室检查等结果进行综合分析后作出诊断。

2.1.1 临床表现无外伤或轻微外伤后，四肢长管状骨可伴疼痛、肿胀、功能障碍等症状，查体可有畸形、骨擦感、异常活动等；脊柱可有局部疼痛，查体可有局部深压痛、叩击痛等。

2.1.2 影像学检查X线平片：四肢骨可见骨折线，椎体可表现为压缩变形、终板凹陷。

CT检查可明确是否存在关节内骨折或椎管内占位。

MRI检查可用于四肢隐匿性骨折、轻度椎体压缩骨折、椎体新鲜与陈旧骨折的鉴别等。

骨扫描（SPECT/ECT）有助于与转移瘤、多发性骨髓瘤等鉴别诊断。

2.1.3 骨密度检查双能X线吸收测定法（dualenergy X-ray absorptionmetry，DXA）是目前国际公认的骨密度检查方法，通常采用T值进行诊断。

T值≥-1.0为骨量正常，-1.0 <T值<-2.5为骨量减少，T值≤-2.5为骨质疏松，T值≤-2.5同时伴有一处或多处脆性骨折时为严重骨质疏松［5］。

2.1.4 实验室检查常规术前检查，必要时进行骨代谢检查。

国际骨质疏松基金会推荐Ⅰ型前胶原N端前肽（P1NP）和血清Ⅰ型胶原交联C末端肽（S-CTX），是分别代表骨形成和骨吸收标志的敏感性相对较好的2个骨转换生化标志物。

2.2 鉴别诊断需要进行鉴别诊断的疾病包括：内分泌代谢性疾病；弥漫性结缔组织疾病；胃肠道疾病；血液系统疾病；神经系统疾病；药物及毒物；转移瘤；脊柱结核。

33.1 手术时机选择骨质疏松性骨折的治疗有别于一般的外伤性骨折，由于患者在骨折围手术期需要制动，骨量易出现快速丢失，加重患者骨质疏松，易导致患者出现二次骨折，其严重程度取决于制动的时间和方式，20％的髋部骨折患者将在1年内再次骨折。

因此，骨折后需要迅速有效地止痛，尽快恢复患者活动能力，避免长时间的制动造成持续性骨丢失。

美国骨科医师学会（AmericanAcademy of Orthopaedic Surgeons, AAOS）等各指南均强调骨质疏松性骨折患者尽量早期接受手术治疗，老年人髋部骨折应当进行急诊手术处理。

但老年骨质疏松性骨折患者骨强度差，且常具有体弱多病、骨修复能力弱、手术安全性较差、内固定稳定性差、骨痂形成和成熟迟缓、再骨折风险高以及致残率、致死率高等特点。

因此，术前应积极完善相关检查，对患者全身状况、基础疾病、器官功能、风险及预后做全面评估，快速干预限制手术开展的老年人相关合并症，而不是等待所有检查指标均恢复正常才进行手术。

术后使用DXA评估骨密度, 个体化补充钙剂、维生素D、双膦酸盐等。

加强宣教, 防止骨折术后跌倒引起再次骨折。

3.2 治疗方案选择3.2.1 髋部骨折利用优化标准流程决定手术方案：60岁以下股骨颈骨折首选松质骨螺钉或动力髋螺钉内固定，严重骨质疏松患者建议关节置换。

60岁以上稳定型股骨颈骨折推荐内固定，关节置换作为内固定失败的备选方案。

60岁以上低能量损伤、或疲劳引起不稳定型股骨颈骨折强烈推荐关节置换。

移位股骨颈骨折推荐全髋关节置换；术前认知功能障碍，肌肉力量下降，活动量较少，高龄股骨颈骨折的患者可选择半髋关节置换。

股骨颈骨折拟行关节置换时，推荐使用无骨水泥生物柄固定。

稳定型股骨转子间骨折推荐选用股骨近端髓内钉或动力髋螺钉。

不稳定型股骨转子间骨折推荐选用股骨近端髓内钉。

股骨转子下骨折强烈推荐股骨近端髓内钉。

注意事项：（1）除非患者健康情况很差或术中死亡的风险很高，与非手术治疗相比，老年髋部骨折手术治疗可明显降低患者死亡率。

（2）建议外伤24~48 h内手术，缩短从急诊到手术室时间。

（3）建议入院后予以髂筋膜神经阻滞，联合多模式镇痛方案。

（4）术前牵引不是必须，48 h内无法手术的转子间骨折或转子下骨折可行牵引。

（5）高龄患者术后血红蛋白低于80 g/L 推荐输血。

（6）出院后加强骨质疏松管理，确保骨质疏松治疗，出院后至少管理4周，预防再发骨折。

3.2.2 脊柱压缩性骨折手术指征：非手术治疗无效，腰背部疼痛严重；全身条件差，不宜长期卧床治疗；压缩性骨折经非手术治疗不愈合；伴神经损伤症状及体征等。

手术方案选择：微创手术多种术式可供选择，包括经皮椎体成形术（PVP）、经皮椎体后凸成形术（PKP）、经皮椎弓根螺钉复位固定术等，具有快速缓解疼痛，早期下地活动等优点。

开放手术：手术方式多为骨折开放复位、神经减压内固定术，适用于需要神经减压或矫形的患者。

注意事项：对骨水泥过敏者慎用PVP及PKP，且应重视骨水泥渗漏等并发症。

患者多存在严重骨质疏松，对植入椎弓根螺钉的患者可采用不同方式的骨水泥强化技术，加强内固定的力学稳定性。

3.2.3 肱骨近端骨折手术指征：有移位的肱骨外科颈二部分骨折；移位约5 mm的大结节骨折；有移位的肱骨外科颈三部分骨折；年轻患者移位的肱骨外科颈四部分骨折。

手术方案选择：（1）内固定术包括多种术式可供选择，锁定钢板、髓内钉、经骨缝合技术等。

根据患者年龄、肩关节活动要求、骨质量、骨折类型选择合适的内固定方式；对于肱骨外科颈三部分和四部分骨折，遵循抬高肱骨头、头下充分植骨、利用固定肩袖和钢板缝线的原则，有利于提高手术成功率。

（2）关节置换术包括半肩置换和反肩置换，适用于70岁以上老年人或骨质疏松或肱骨头血运破坏的患者。

关节面无法重建、结节骨质条件较好且相对年轻的患者，优先考虑半肩关节置换。

严重骨质疏松患者、肩袖严重损伤、肩关节不稳、盂肱关节创伤性关节炎、内固定失败，且功能要求不高的患者，可考虑反肩置换。

注意事项：内固定的总体效果较肩关节置换效果好，应作为骨折治疗的首选方案。

3.2.4 桡骨远端骨折手术指征：关节外骨折手法复位失败者；部分关节内骨折，关节面骨折移位者；完全关节骨折。

手术方案选择：（1）钢板螺钉内固定：术中复位除关注关节面恢复平整及下尺桡关节的稳定外，还需重点关注桡骨高度、尺骨差异、掌倾角、尺偏角等解剖学测量指标的恢复。

手术切开复位内固定首选掌侧入路，除外背侧Barton骨折及背侧骨质缺损需术中植骨者。

（2）外固定支架：桡骨远端粉碎无法使用钉板系统固定。

注意事项：骨折复位后相对稳定，即可单纯使用外固定支架固定；如骨折不稳定，用2~3枚克氏针进行内固定后再行外固定支架固定骨折。

3.3 合并症的处理3.3.1 贫血术前应治疗慢性出血性原发疾病，停用非甾体类抗炎药（NSAIDs）或其他易引起出血或影响造血的药物［6］，同时可应用铁剂及促红细胞生成素（EPO）［7-8］。

术中进行微创操作，可静脉或局部应用抗纤溶药物氨甲环酸（TXA）［9］。

术后采取减少出血的措施，给予营养支持，必要时采用限制性输血策略进行异体输血［10］。

3.3.2 冠心病骨质疏松性骨折患者常合并冠心病［11］。

其中Goldman指数是评估心脏病患者进行非心脏手术风险的一种方法［12］，对于年龄大于40岁，接受非心脏手术患者，其中Goldman指数、并发症发生率、死亡率之间关系分别为0~5分危险性小于1%，6~12分危险性为7%，13~25分危险性为13%(死亡率为2%），大于26分危险性为78%(死亡率为56%）。

术前口服药常规应用到凌晨。

术后应加强监测心电图和血氧饱和度；避免术后高热及寒战带来的氧耗量增加。

3.3.3 慢性阻塞性肺疾病（COPD）骨质疏松也是COPD患者肺外表现之一，主要与缺氧、糖皮质激素、维生素D缺乏等有关［13］。

低氧可促进破骨细胞生成，增强破骨细胞骨吸收能力,且与持续时间有关［14］，建议维持血氧饱和度（SaO2）升至90%以上。

维生素D 是骨质疏松与COPD协同作用因子［15］。

骨质疏松性骨折围手术期补充维生素 D可有效改善肺功能，但日常维持剂量尚存争议［16］。