护理文书书写规范培训课件

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2024全新护理文书书写课件(2024)

2024/1/29
信息化
随着医疗信息化的发展，电子护理文书将逐渐取代纸质文书，实现信息共享、快速传递和实时更新。
个性化
针对不同患者和病情，护理文书书写将更加个性化，以更好地满足患者需求和提高护理质量。
24
全新护理文书书写的挑战与对策
挑战
护理文书书写面临着时间紧迫、信息量大、专业性强等挑战，需要护理人员具备较高的专业素养和书写能力。
17
护理文书的审核与质量控制
审核流程
质量控制标准
建立三级审核制度，由责任护士、高年资护士和护士长对文书进行逐级审核，确保文书的准确性和完整性。
制定护理文书质量控制标准，包括书写规范、内容完整、信息准确等方面，为文书审核提供明确依据。
持续改进
培训与教育
定期对护理文书进行审核和质量评估，针对存在的问题进行持续改进，提高护理文书的质量水平。
计划。
评估患者风险
通过分析护理文书中记录的患者病情、生命体征等信息，医护人员可以及时发现潜在的安全风险，如跌倒、压疮等，从而采取相
应的预防措施。
监测病情变化
护理文书能够实时记录患者的病情变化，包括症状、体征、治疗反应等，有助于医护人员及时发现并处理异常情况，确保患者安
全。
2024/1/29
。
社会支持系统的了解，包括家庭、朋友、社区等对患者的支
持情况。
应对能力的评估，了解患者在面对疾病时的应对方式和策略
。
心理社会干预的记录，包括提供的心理支持和社会资源等信
息。
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10
03
护理计划与执行记录
Chapter
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11

《护理文书书写规范》PPT课件

临床护理文书书写与管理相关制度
医嘱护嘱执行制度
医嘱执行制度：（7）一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危症伤病员需要下达
口头医嘱时，应按口头医嘱管理制度执行（8）临时医嘱应在规定时间15min内执行，并做到先处置，后录入，转录
时应录入执行时间；药物过敏试验医嘱，必须先处置，待观察试验结果后，再录入皮试医嘱、皮试结果以及药物治疗的医嘱，并按执行时间先后顺序录入，试验结果阳性时及时报告医生
临床护理文书书写的基本要求
1、护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整
2、护理文书书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文
临床护理文书书写的基本要求
3、护理文书应当按照规定的格式和内容书写，表述准确、语句通顺、标点准确。
4、护理文书应由相应的护士签名，签名应当清晰且容易辩认。实习或见习护士书写的护理记录，由执业资质的护士审阅,并用护士临床护理思维、解决问
题和评价反馈的过程，反映为患者提供护理的全过程 ①观察、评估、判断的记录 ②执行医嘱、实施护理行为的记录
护理文书书写的基本原则（P4 ）
1、符合卫生部《病历书写基本规范》2010
2、符合《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》
健康教育评估单
护理措施风险告知书 24小时陪伴告知书
临床护理文书的作用（P1）
1、反映患者病情发展和动态变化 2、反映患者住院期间的医疗护理过程 3、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据
临床护理文书的作用（P1）
体温单医嘱记录单入院介绍护理评估单（入院护理评估记录单、术前护理评估

医院医疗护理文书书写规范培训教育PPT讲授课件

护理文书书写规范忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的花朵，像柳絮在漫夭飞舞。我急忙伸出手想捧住它，想留住它。于是，雪花在我手中绽开又害羞地转瞬消失。久违了，剔透的花儿，害羞的花儿。
忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的花朵，像柳絮在漫夭飞舞。我急忙伸出手想捧住它，想留住它。于是，雪花在我手中绽开又害羞地转瞬消失。久违了，剔透的花儿，害羞的花儿。
2、医嘱单 3、护理记录单
忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的花朵，像柳絮在漫夭飞舞。我急忙伸出手想捧住它，想留住它。于是，雪花在我手中绽开又害羞地转瞬消失。久违了，剔透的花儿，害羞的花儿。
4、手术护理记录单
5、入院首次护理评估单
6、交班本
一、书写要求
1、护理文书书写一律使用蓝黑水笔。
自入院当日开始计数，直至出院。
二、生命体征记录单
手术日期或分娩日期：
Ø
以手术或分娩次日为手术(分娩)后第一日忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的花朵，像柳絮在漫夭飞舞。我急忙伸出手想捧住它，想留住它。于是，雪花在我手中绽开又害羞地转瞬消失。久违了，剔透的花儿，害羞的花儿。
Ø 如在同一张体温单上作第二次手术，则用分子式表示，第1次手术天数作为分母，第2次手术天数忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的花朵，像柳絮在漫夭飞舞。我急忙伸出手想捧住它，想留住它。于是，雪花在我手中绽开又害羞地转瞬消失。久违了，剔透的花儿，害羞的花儿。作为分子填写。
2、护理文书书写必须按照客观、真实、及
忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的花朵，像柳絮在漫夭飞舞。我急忙伸出手想捧住它，想留住它。于是，雪花在我手中绽开又害羞地转瞬消失。久违了，剔透的花儿，害羞的花儿。

护理文书书写规范培训课件

①术后严格按照医嘱记录患者生命体征。使用心电监护，每2
小时或遵医嘱记录。未使用心电监护患者至少记录三班。
3
②行胸腹腔灌注置管术时，需建立围手术期护理记录单，术后1日每班观察并记录。持续行胸腹腔灌注化疗时需记录在护
理记录单。
4
（4）出入液量的记录： ①一般患者在出入液量记录单记录24小时出入液量，应划双蓝线，在蓝线内标注小时
1.压疮护理评估单：针对危重、卧床、活动受限、强迫体位、极度消耗、大小便失禁、水肿等患者进行压疮风险评估，填写压疮护理评估单。入院患者均进行评估，评分＞18分者，无需填写评估单。评分在15-18分者每周评估1次；评分在 13-14分者，每周评估2次；评分≤12分者，每周评估2-3次，病情变化随时再评估。转科患者转入科室重新评估。 2.手术患者按手术压疮评估单填写。 3.压疮报告单：带入压疮、院内压疮由责任护士在本班完成。 4.难免压疮报告表：（1）申报条件： Braden评分≤12分者或以强迫体位，如：骨盆骨折、高位截瘫、心力衰竭、生命体征不稳定等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存极度消瘦、高度水肿、大小便失禁3项中的1项或1项以上即可申报难免压疮。（2）转科处理措施只写代码。 5.皮肤压疮观察表：接班者严格查看患者压疮情况，及时准确记录。
体时间测量体温。
（4）术后3天及患者体温≥37.5℃，06:00、10:00、14:00、18:00每日4次进行测
量。体温持续3天处于正常范围，改为每日1次，14:00测量。
（5）体温≥38.5℃，02:00、06:00、10:00、14:00、18:00、22:00每日6次进行测量。
若体温持续3天＜38.5℃且≥37.5℃，改为每日4次测量。若体温持续3天处于正常范围，改为每日1次，14:00测量。

中医护理文书书写规范课件

评估内容
评估结果
护理建议
记录评估的日期和时间。
包括患者的生理、心理、社会等方面的评估。
根据评估内容，给出相应的评估结果。
根据评估结果，提出针对性的护理建议。
护理计划单
护理目标
明确本次护理计划的目标和期望结果。
护理措施
列出实现护理目标所需采取的具体护理措施。
护理时间
规划护理措施的执行时间和频率。
基本信息
同针灸治疗记录单，包括患者姓名、性别、年龄等。
推拿手法
详细记录使用的推拿手法，如滚法、揉法、推法等。
治疗效果
根据患者病情和医生诊断，记录推拿治疗的效果和评估。
中药熏洗治疗记录单
基本信息
同针灸和推拿治疗记录单，包括患者姓名、性别、年
龄等。
中药配方
详细记录使用的中药配方，包括药物名称、用量等。
书写原则与要求
书写原则
中医护理文书的书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，确保文书的可信度和有效性。
书写要求
中医护理文书的书写应符合医疗文件的书写规范，包括字迹清晰、用语准确、内容完整、格式规范等要求。同时，中医护理文书的书写还应注重体现中医特色，如运用中医术语、描述中医症状等。
02
明确护理人员书写责任，加强监督和考核。
04
05
中医护理文书书写质量评价标准
评价目的和原则
评价目的
通过对中医护理文书的书写质量进行评价，提高护理文书的规范性、准确性和完整性，保障医疗安全和患者权益。
评价原则
客观公正、科学规范、实用可行、持续改进。
评价内容和方法
评价内容
包括护理记录、护理计划、护理评估、健康教育等中医护理文书的书写质量。

记小时出入量护理文书书写规范课件

记小时出入量护理文书是指详细记录患者每小时内的出入量，包括摄入量和排出量的护理文书。
目的
为医护人员提供患者每小时的出入量数据，以便及时发现和解决潜在的健康问题，保障患者的安全和治疗效果。
适用范围
01
适用于所有需要监测出入量的患者，特别是在重症监护室、手术室、急危重患者等需要密切监测出入量的场合。
记录时应使用标准计量单位，避免产生歧义。
如有异常情况，应及时核实并修正，确保记录的准确性。
及时性
记录应按照规定的时间间隔进行，确保数据的实时性。
如有特殊情况，应及时记录并报告医生或护士长。
对于临时出入量，应及时记录并注明时间。
完整性
记录内容应全面、详细，包括出入量的种类、时间、量及颜色等
提醒机制
建立提醒机制，如使用闹钟或手机提醒，确保按时记录。
优先处理
在处理其他事务时，优先完成出入量记录，以免延误。
加强沟通与协作
加强医护人员之间的沟通与协作，确保出入量记录及时传递和处理。
问题三：如何保证出入量记录的完整性？
制定详细记录清单
制定详细的出入量记录清单，包括各种可能的出入量来源。
案例二：及时记录出入量的必要性
总结词
及时记录出入量是护理文书书写的重要环节，对于保证医疗质量和患者安全具有重要意义。
详细描述
及时记录出入量能够反映患者的实时病情变化，有助于医生及时发现并处理潜在的并发症和风险。同时，及时的记录也有助于提高护理工作的效率和质量，确保患者得到及时、有效的护理服务。
。
对于无法记录的情况，应注明原因并保持空缺，避免随意填写或
忽略。
记录时应保持整洁、清晰，易于阅读和整理。

护理文书书写规范(2023)PPT课件

06
护理文书书写规范的意义与价值
提高护理质量
准确记录
规范的护理文书能够准确记录患者的病情、护理措施和效果，为医生提供全面、及时的信息，有助于提高诊疗的准确性和有效性
。
标准化管理
统一的书写规范有助于实现护理文书的标准化管理，提高护理工
作的效率和质量。
持续改进
通过对护理文书的定期评估和反馈，可以发现护理工作中存在的问题和不足，进而进行持续改进
及时准确
护理文书应及时书写，准确记录患者的病情变化和护理措施，避免漏记、错记或延误记录。
完整连续
护理文书应完整记录患者的病情和护理措施，保持记录的连续性和完整性，不得随意涂改或毁损。
规范清晰
护理文书的书写应规范、清晰，字迹工整，易于辨认。使用医学术语和规范的缩写，避免使用模糊不清或容易产生歧义的词语。
手术护理记录单
书写要求
记录手术患者的术前、术中和术后的护理情况。包括患者的术前准备、手术名称、麻醉方式、手术体位、术中配合、术后处理及护理措施等。
注意事项
确保记录与手术医生的手术记录相互印证，保持一致。注意记录手术过程中的特殊情况，如器械清点、用药情况等。
新生儿护理记录单
书写要求
详细记录新生儿的出生情况、生理指标、喂养情况、睡眠情况、大小便情况等。对于异常情况，如黄疸、感染等，应及时记录并采取相应的护理措施。
02
护理文书书写基本要求
书写格式与规范
01
02
03
04
纸张规格
统一使用A4纸张，页面设置上下边距各2.5cm，左右边距各2cm，页眉1.5cm，页脚
1.75cm。
字体字号
标题使用二号宋体加粗，正文使用四号宋体，行间距固定值

《护理文书》ppt课件

问题二：内容不完整
总结词
内容不完整、缺乏细节描述、漏记重要信息
详细描述
护理文书要求记录患者的重要信息，包括生命体征、病情变化、护理措施等。然而，有些护理人员在记录时，往往出现内容不完整的问题。例如，缺乏细节描述，漏记重要信息，导致无法准确评估患者的病情和制定有效的护理措施。
问题三：记录不及时
完整性
记录应全面、详细，涵盖病人的所有护理过程和病情变化。
03
02
准确性
记录应客观、准确，避免主观臆断和人为修改。
合规性
文书书写应符合相关法律法规和医院规定，确保合法合规。
04
03
护理文书管理规定
文书保管规定
文书应由专人管理，并保证文书存储安全。
文书保管地点应具备防潮、防火、防盗等安全措施，确保文书安全。
销毁方式应确保不会对环境造成污染，一般采用焚烧或深埋等方式。
04
护理文书实际应用案例
案例一：入院护理文书
要点一
总结词
详尽、规范、及时的入院护理文书能够有效地提高医院的工作效率和质量。
要点二
详细描述
入院护理文书是记录患者入院信息和护理过程的重要工具。它包括患者的基本信息、入院原因、生命体征、医嘱等内容。在书写时，需要注意字迹清晰、规范，不得随意涂改，同时要保证信息的及时、准确录入。通过使用入院护理文书，医护人员可以更加便捷地了解患者的病情，制定科学合理的护理计划，提高护理质量和患者满意度。
《护理文书》ppt课件
汇报人： 2023-11-16
目录
• 护理文书概述 • 护理文书书写规范 • 护理文书管理规定 • 护理文书实际应用案例 • 护理文书常见问题与对策 • 护理文书未来发展趋势与展望

(2024年)护理文书书写规范ppt课件

其他护理文书
如护理交班报告、护理会诊记录等，用于记录护理工作中的重要事件、交流护理经验等。
5
护理文书书写基本原则
客观性原则
准确性原则
护理文书应客观记录病人病情、护理措施及效果，避免主观臆断和虚假记录。
护理文书应准确使用医学术语，描述病情、护理措施及效果要具体、明确，避免模糊、笼统的描述。
2024/3/26
25
护理文书保密性和安全性保障措施
保密性措施
制定严格的保密制度，对涉及患者隐私、医疗机密等敏感信息的护理文书进行加密处理，限制无关人员接触。
安全性保障
加强护理文书存储环境的安全管理，如设置防火、防盗、防潮等设施，确保文书的安全性和完整性。
2024/3/26
26
电子化护理文书管理优势与挑战
2024方法
2024/3/26
直接记录法
将执行结果直接记录在临时医嘱栏内，如灌肠后大便一次，则记录为“灌肠后大便一次 1/E”，如需记录大便性状，则描述为“灌肠后解黄色稀便一次 1/E”。
间接记录法
对于一些特殊的医嘱执行结果，如皮试结果阳性或阴性等，不直接记录在临时医嘱栏内，而是通过绘制特殊标记或在护理记录单上进行记录，如青霉素皮试结果阳性，则在医嘱单青霉素药物栏内用红笔绘制“+”标记，并在护理记录单上记录“青霉素皮试（+
及时性原则
完整性原则
护理文书应及时记录，确保信息的时效性和完整性。
护理文书应完整记录病人病情、护理措施及效果，避免遗漏重要信息。同时，书写格式、签名等也应符合规范要求。
2024/3/26
6
2023
PART 02
护理记录书写规范
REPORTING

护理文书书写规范PPT课件(完整版)

书写时应使用通俗易懂的语言，方便患者和家属理解并执行。
随访记录书写规范
随访记录应包括随访时间、随访方式、患者情况、医生建议等内
容。
记录时应客观、真实反映患者的实际情况，避免主观臆断或遗漏
重要信息。
对于需要调整治疗方案或提出进一步建议的情况，应在随访记录中明确标注，以便医生及时了解
并处理。
专科检查
根据患者病情，记录相关专科检查的结果，如心电图、B超
等。
护理评估报告书写规范
评估时间
记录评估的具体日期和时间。
评估内容
详细记录患者的生理、心理、社会等方面的评
估结果。
问题诊断
根据评估结果，分析患者存在的问题，提出相
应的护理诊断。
护理措施
针对护理诊断，制定相应的护理措施，明确执
行时间和责任人。
01
记录特殊治疗、护理措施的名称、时间、方法、效果等。
02
详细描述治疗、护理措施的执行过程，包括患者的反应和配合情况。
03
如有异常情况，应及时记录并报告医生。
04
特殊治疗、护理措施结束后，应及时进行总结和评价。
病情变化与转归记录书写规范
病情变化包括症状、体征、心理等方面的变化，应及时记录并报告医生。
加强信息安全管理
建立完善的信息安全管理制度和技术防护措施，确保电子护理文书的保密性、完整性和可用性。
利用智能辅助工具
借助自然语言处理、机器学习等技术，开发智能辅助工具，为护理人员提供文书书写的自动校对、错误提示等功能。
2023
REPORTING
THANKS
感谢观看
2023
PART 03

护理文书书写规范ppt课件

4-1
14 5/10
住院日数手术后日数

手术日期用阿拉伯数，手术当日为0开始计算，连续写7天，若在7天内，进行了第二次手术，则将第一次手术天数做为分母，第二次手术的天数作为分子填写
1、40℃-42 ℃之间的记录

顶格纵向填写患者入院、转科、手术、分娩、出院、死亡等，患者外出或拒绝测量的，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。
护理文书书写规范
护理文书
是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。
依据
《湖南省护理文书书写规范2015版》
《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》
规范护理文书
《卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》
目的减轻临床护士书写护理文书负担护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务密切护患关系，提高护理质量
般同体温测量次数相同，特殊情况遵医嘱执行。

患者外出回病房后补测的体温绘制于相应时间栏内
3、体温、脉搏、呼吸绘制
体温
口温——用蓝色“●”表示腋温——用蓝色“×”表示肛温——用蓝色“○ ”表示体温不升——在体温描述栏35℃以下写顶格用“↓”表示，占2-3格
相邻的两次符号之间用蓝线相连（电子病历显示为黑线）
湖南省医疗机构护理文书书写规范(2015年版)解读

3落实“贴近临床，贴近病人”的护理工作核心，要以保障患者安全、减轻患者痛苦、促进患者康复、改善患者感觉体验为出发点和落脚点，护理管理、护理服务、护理质控、护士培训等必须“贴近临床，贴近病人”。一是在日常护理工作中要贯穿“一少三多”。“少”即少写，各医疗机构要认真学习医疗事故处理条例、病历书写规范等法律法规准确理解和贯彻实施湖南省医疗机构护理文书书写规范(2015 年版)， “三多”即多说多看多做，要加强对患者（包括对家属）的健康指导、沟通交流及耐心解释工作（多说）；要加强对患者护理技术的病情观察（多看）要依据优质护理服务要求及患者的合理需求，落实责任包干的各项护理技术与护理服务内容（多做）

《护理文书培训》ppt课件1

拓展护理职业发展的展望
规范的护理文书可以提高护士的职业形象和地位，为护士的职业发展打下良好的基础。
护理文书是护士职业生涯中重要的财富和资源，它可以为护士提供更多的职业机会和挑战。
规范的护理文书可以促进医院与外界的交流和合作，为医院的发展提供更多的机遇和空间。
THANKS
感谢观看
其他常用表格
入院评估表
用于记录患者入院时的病情和评估结果，包括患者的病史、体征、诊断等信息。
手术清点记录单
用于手术前和手术后对手术器械、敷料等进行清点和记录，以确保手术安全和正确。
消毒灭菌效果监测表
用于记录消毒灭菌过程中的监测结果，包括消毒液的浓度、灭菌温度和时间等信息，以确保消毒灭菌效果符合标准。
反馈评价
通过患者和医生的反馈，评价护理文书的记录质量和效果，以及是否需要改进。
护理文书的改进建议
加强培训
提高护理人员的专业素养和记录能力，确保其能够准确、完整地记录患者的病
情和治疗过程。
加强审核
建立护理文书的审核制度，确保记录的内容准确无误，避免出现错误或遗
漏。
建立标准
制定统一的护理文书记录标准和规范，确保不同医护人员之间的记录能够相互理解和交流。
体温单是护士进行病情观察和记录的重要工具，也是医生诊断和
治疗的重要参考。
体温单上通常会记录患者的床号、姓名、性别、年龄等信息，方便医护人员快速了解患者的基本
情况。
医嘱单
医嘱单是医生开具治疗方案的表格，包括药物、检查、治疗等医嘱信息。
医嘱单是护士执行医嘱的重要依据，也是患者进行治疗的重要凭证。
护理计划
根据病人病情和医生医嘱，制定相应的护理计划。

护理文书书写规范小结培训课件

• 七、抢救危重患者时，应当书写抢救记录，由所在抢救科室护士书写；对收入急诊观察室的患者，值班医生确定留院观察者，护士应当书写观察记录。
护理文书书写规范小结
7
• 八、住院手术病人应有手术清点记录单、手术核查记录等。
• 九、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。
• 十、每次护理记录后护士应签全名, 电子护理记录打印出后需有护士长或质控护士审阅后的签名及页码。
护理文书书写规范小结
15
• （2）、测量时间要求及数据录入
• ①发热患者体温≥39℃时每日测量 6 次（4-8-12-16-20-24）体温；体温≥39℃以上时半小时后应测量降温措施后体温并绘制在体温单上。若患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温变化情况及时间记录在护理记录单中。发热病人体温正常后连测3 天，再次常规测试。
护理文书书写规范小结
17
• 2．脉搏数据录入/曲线绘制
• （1）、脉搏以红“●”表示，相邻的脉搏以红线相连。
• （2）、脉搏与体温重叠一点时，若系腋温，则先画蓝“×”表示体温，再将红“○”画于其外表示脉搏。
护理文书书写规范小结
18ห้องสมุดไป่ตู้
• 3．呼吸数据录入/曲线绘制
• （1）、在呼吸相应时间栏内上下交错填写，先上后下；
护理文书书写规范小结
22
• （二）记录频次
• 1.病危患者、特别护理患者应当至少每班记录1 次；病重患者、每日2次（白晚班接班者记录）一级护理患者入院当天要有护理评估记录，其余有病情变化才记录书写。
• 2.手术当天要有术后护理情况的记录，一般情况下截止时间为次日7时。病情变化时随时记录。

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2/27/2021
护理文书书写规范
19
二、体温单的填写方法
住院住到哪天就写到那
天为止
手术当天用红笔在40℃以上相应时间栏内填写手术。手术次日开始记录，连续填写 14天。
2/27/2021
护理文书书写规范
20
二、体温单的填写方法
• 3.用红钢笔在体温单40～42℃横线之间纵行填写入院、出院、转入、死亡，入院、转入、死亡需记录时间，出院、手术、分娩不需记录时间。
2/27/2021
护理文书书写规范
21
三、体温单的绘制及记录
• （1）1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
2/27/2021
护理文书书写规范
22
三、体温单的绘制及记录
• （2）药物或物理降温后测量的体温用红 “○”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。
2/27/2021
护理文书书写规范
18
二、体温单的填写方法
• 住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
• .手术日期的填写：在体温曲线上录入手术时间，体温单自动生成手术1、手术2及手术后天数。
• 若在14日内患者做第2次手术，在手术当日显示“手术2”，第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
米m、厘米cm、毫米mm、微米um、升L、毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克
ug、毫米汞柱mmHg
2/27/2021
护理文书书写规范
10
五、修改要求
• 书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明时间，签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹（注：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及时间。
真实准确及时规范
完整性？真实性？准确性？及时性？
2/27/2021
护理文书书写规范
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书写的具体要求
护
护
体温
医嘱
理
理
评
记
估
录
单
单
单
单
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护理文书书写规范
14
护理文书书写什么
• 1、观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情况，其他重要检测数据（客观病情）
• 2、为病人做了些什么（护理措施） • 3、做了以后病人又怎末样了（效果评价）
性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。 • 2、1月以内者记录至天，1岁以下记录至月
或几个月零几天，7岁以内记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。
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二、体温单的填写方法
• 3、用蓝色钢笔（碳素笔）填写每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
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三、体温单的绘制及记录
• 如体温和脉搏在同一点上时，应先绘制蓝色符号，外画红圈以表示脉搏。
• 肛温与脉搏重叠: ○● 口温与脉搏重叠：
○ ●腋温与脉搏重叠:
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一、体温单内容及要求
•体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。 •内容包括：
1、眉栏 2、一般项目栏 3、体温、脉搏绘制栏 4、特殊项目栏
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二、体温单的填写方法
• （一）、填写眉栏项目 • 1、用蓝色钢笔（碳素笔）填写患者姓名、
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二、护理文书的作用
• 5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。
ห้องสมุดไป่ตู้
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三、基本要求
基本要求
客观
真实
准确
及时
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规范
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四、书写权限要求
一、概念
• 临床护理文书：指护士在临床护理活动中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
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护理文书包括
体温单
护理记录单
医嘱单
手术清点记录
单
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• 1、有合法的执业护士书写，书写完毕应签署全名。
• 2、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师/实习护士），需修改时用红笔修改并签名及时间。
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四、书写权限要求
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二、护理文书的作用
• 1根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是重要的法定资料。
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二、护理文书的作用
• 2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病房管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。
• 3、反应患者病情发展和动态变化，反应患者住院期间的医疗护理过程。
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二、护理文书的作用
• 4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。
• 3、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年-月-日，时间采用24小时制，具体到分钟。
• 4、书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
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5、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定计量单位：
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其他
• 确保医疗病程记录与护理记录的一致性
• 因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应当在抢救６小时及时据实补记。
• 护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名。
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存在问题
•
客观