13.妊高症

重度
子痫 慢性高血压并 发子痫前期 妊娠合并慢性 高血压
重度子痫前期的临床症状

收缩压≥160~180mmHg，或舒张压110 ≥ mmHg； 24小时尿蛋白＞5g 血清肌酐升高； 少尿，24小时尿＜500ml 肺水肿 微血管病性溶血 血小板减少 肝细胞功能障碍（血清转氨酶——ALT、AST升高） 胎儿生长受限或羊水过少 症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部 或右上腹部痛）
(hypertensive disorders in pregnancy)
[概念]
妊娠期高血压疾病是妊娠所特有的疾病，此病主要 在分娩后消失，严重时发生抽搐、昏迷、心肾功能 衰竭，以至危及母儿生命。妊娠期高血压疾病 是孕 产妇死亡的四大原因之一，其发生率大约9.4%－ 10.4%,本病孕妇的死亡率46.9/10万,围生儿死亡率达 16.6‰。13.6 ‰(正常）。
体检化验 高血压 一般＜200/120mmHg ,往往伴有自觉症状 水肿 常有不同程度水肿 眼底 小动脉痉挛，视网膜 水肿
尿蛋白
量不定，一般无管型
血
尿酸增高
无改变
产生随访 逐渐恢复正常
减轻至孕前情况
疾病早期可有或无高血 血压，晚期多有高血压 水肿明显 动脉硬化屈曲，动静脉 压迹，视网膜有棉絮状 渗出物或出血 尿中蛋白量多，持续， 红白细胞可有可无，常 有各种管型 血浆蛋白低，尿素氮增 高胆固醇增高 减轻至孕前情况
[临床表现]
一、 高血压 孕妇在末孕前或妊娠20周前血压不高，而至20周后血压升高 达（140/90mmHg）为异常，亦称妊娠期高血压。 二、 水 肿
如孕期水肿经卧床休息后持续不消退者为妊娠水肿。有的 水肿并不明显，但凡体重增加≥0.9kg/周或2.7kg/月，应作为隐 性水肿引起重视。妊娠水肿程度可分为四级以“+”表示。 三、 蛋白尿 蛋白尿指尿蛋白≥300mg/24h为异常。蛋白尿的出现及量的 多少反映了肾小动脉痉挛造成肾小球、肾小管细胞缺氧及其功 能受损程度，蛋白尿出现常发生于高血压之后。
5、尿钙测定
尿钙排泄量明显降低，尿Ca/Cr <0.04有预测子痫 前期的价值。 6、尿酸测定 孕24周血清尿酸值>5.9mg/L，提示有发生子痫前 期倾向。
二、预防措施
经预测有妊娠期高血压疾病倾向者可采取以下 措施预防其发生。早发现早处理防止病情加重。 1、完善多级保健加强产前保健。 2、纠正贫血：补充铁剂，必要时输血。 3、增加营养：高蛋白、低脂肪及含 维生素丰富、铁钙及含锌等微量元素的饮食。 4、补钙：孕20周后应注意补钙剂，每日2g。 5、保持愉快的心情，保证足够的休息，坚持左侧 卧位以增加胎盘绒毛的血供。
MAP≥85mmHg表示有发生子痫前期的倾向，如平均
动脉压≥ 140 mmHg ，易发生脑血管意外。
3、翻身试验：
孕妇左侧卧位测血压直至稳定后，翻身仰卧5分 钟再测血压，若仰卧舒张压较左侧卧位≥20mmHg，
提示有发生子痫前期倾向。
4、血液流变学实验
血细胞比容≥ 0. 35，全血粘度>3.6，血浆粘度>1.6 时，提示有发生子痫前期倾向。
球蛋白
肾小球滤过率↓ ↓ 蛋白尿
漏出
肾小管近端对钠离子重吸收↑
↓ 水 肿 ← 体液渗漏 ← 血管内皮细胞受损
二、 主要脏器病理生理变化
（一）、脑
脑部小动脉痉挛 → 脑血流↓→ 脑水肿 临床表现 头痛、呕吐、抽搐。 脑血管痉挛时间过长
脑血管自身调节功能丧失
（当MAP≥140mmHg）
→脑出血或蛛网膜下腔出血， 致昏迷或死亡。
三、血管内皮细胞受损
细胞毒性物质和炎性介质
收缩因子和舒张因子比例失调 高。
血管内皮损伤
血压升
胎盘血管内皮损伤先于其他脏器。
四、遗传因素
妊娠期高血压疾病临床上存在遗传因素，主要是 母系遗传，可能存在易感基因，究竟是单基因还是多 基因尚不清楚。
五、营养缺乏
以白蛋白减少为主的低蛋白血症
钙、镁、锌、硒等缺乏 孕期补钙、维生素E、C可以使妊娠期高血压疾病的
【诊断】
一、病史、临床表现
凡孕前无高血压、蛋白尿史，孕20周后出现高血压、 蛋白尿即可诊断为妊娠期高血压疾病。遂结合血压增高程
度、蛋白尿多少、有无自觉症状对妊娠期高血压疾病行分
类。
二、辅助检查
辅助检查有助于妊娠期高血压疾病的诊断及对病情的 判断。 1、尿液检查为临床常规选择的辅助检查方法。 （1）、尿蛋白定性：正常孕妇：尿蛋白定性（一）采集 标本时应强调取中段清洁尿。 （2）、尿蛋白定量测定：尿蛋白≥300mg/24h为异常， ≥2g/24h尿为重度子痫前期。 （3）、尿比重测定 > 1.020说明尿液浓缩
临床表现：血压↑心率↑气急失代偿时→
左心衰 肺水肿
→全心衰
冠状A痉挛 → 心肌缺血 → 心肌梗死 → 急性左心衰 点状出血
（六）、子宫胎盘
胎盘床与子宫肌层的小动脉及蜕膜螺旋动脉 血管管腔狭窄 ↓ 末端均受累 → 胎盘血流↓ 导致 胎盘功能减退 胎盘缺血 -----→ 胎儿生长受限
胎儿窘迫
胎儿死亡 → 底蜕膜出血坏死
【预 防】
一、预测性诊断
对孕妇进行产前检查期间，在妊娠中期（20—30周）
时，应进行预测性诊断。
1、体重指数（BWI）
体重指数=体重（KG）/身高2（CM)×100
如体重指数>0.24者发生妊娠期高血压疾病相对大。
2、平均动脉压（MAP）： 平 均 动 脉 压 = （ 收 缩 压 + 舒 张 压 ×2 ） ÷3
【治疗】
•目的和原则：争取母体可完全恢复健康，胎儿生后
可存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。 妊娠期高血压 子痫前期 子痫
• 休息 • 镇静 • 密切监护母儿 状态 • 间断吸氧 • 饮食 • • • • • • • 休息 镇静 解痉 降压 合理扩容 必要时利尿 密切监测母胎 状态 • 适时终止妊娠
表现为妊娠期出现高血压、水肿、蛋白尿等症侯群，
孕产妇死亡的四大原因： 产后出血
妊娠期高血压疾病 妊娠合并心脏病 产褥感染
发病高危因素
初产妇 孕龄小于18岁或高龄大于35岁 抗磷脂抗体综合征 合并慢性高血压、肾炎、糖尿病
营养不良
体重指数 子宫张力大 妊娠期高血压病史及家族史 低社会经济状况
别 诊
断
妊娠合并慢性肾炎
非孕时有急性肾炎史 孕前或孕早期发病
妊娠高血压病
妊娠合并原发性高血压
以往无高血压史 非孕时有高血压史 一般在妊娠20周后发病， 孕前或孕早期发病,多 多为年龄较轻的第一胎 为年龄较大的初产妇
＞200/120mmHg 而无自觉症状 常无水肿 动脉硬化屈曲，动静脉 压迹，视网膜有棉絮状 渗出物或出血 一般无蛋白或管型
（二）、视网膜
视网膜小 动脉痉挛
视网膜水肿
眼花、视力模糊
重症：视网膜出血、视网膜剥离
失明源自文库
（三）、肾脏
肾小球血管壁内皮细胞肿胀、毛细血管壁及基
底膜增厚→蛋白尿（其多少标志本病严重程度）

肾脏小动脉痉挛 → 血管狭窄、血流量↓→肾小
球滤过率↓ → 尿酸、肌酐↑，严重肾功能损害者可
少尿及肾衰。
（四）、肝脏
急性肾功能衰竭
脑出血 凝血功能障碍 HELLP综合征（溶血、 肝酶增多、血小板减少）
胎儿窘迫（胎儿宫内缺氧）
二、对胎儿的影响→
胎盘缺血→胎盘功能 减退→ 新生儿死亡 胎儿生长受限，死胎
[妊娠期高血压疾病分类]
根据妊娠期高血压疾病病情轻重及临床表现 可分为五类。
妊娠期高血压疾病分类与临床表现
分类
子痫抽搐可出现酸中毒、血清电解质紊乱。
7、凝血功能检查
重度患者检测：血小板、凝血时间、凝血
酶原时间、纤维蛋白了解有无凝血功能障碍。 重度妊娠期高血压疾病尤其是子痫患者可 出现凝血功能异常。
【鉴别诊断】
一、妊娠期高血压疾病主要应与妊娠合并慢性 肾炎鉴别。子痫应与癫痫、脑炎等鉴别。
鉴
项 目
过去史 现在史
假如你是大夫...


病例：女，29岁，G1P0 ，孕33周，下肢水肿 一个月，头晕眼花3天就诊。 查体：Bp155/110mmHg,下肢水肿（++），尿 蛋白（++）。心肺正常，胎心146次/分，先 露未入盆。 孕早期血压正常，既往无高血 压及肾病史。 问题: 诊断？ 如何处理？
妊娠期高血压疾病
临床表现
妊娠期高血压 子痫前期 轻度
BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常； 尿蛋白（－）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可 确诊。 BP≥140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白≥300mg/24h或 （+）。可伴有上腹不适、头痛等症状。 BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或（++）；血肌酐＞ 106μmol/L；血小板＜100×109 /L；微血管病性溶血（血LDH升 高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障 碍；持续性上腹不适。 子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释 高 血 压 孕 妇 妊 娠 20 周 以 前 无 尿 蛋 白 ， 若 出 现 尿 蛋 白 ≥300mg/24h；高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一 步升高或血小板＜100×109 /L BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血 压并持续到产后12周后
螺旋小动脉栓塞
胎盘后出血 →
胎盘后血肿 -----→ 导致
胎盘早剥
（七）、血液系统
1、低血容量
2、血浓缩
3、异常的高凝状态
以上三个原因导致微循环淤滞，诱发DIC。
八、内分泌及代谢
血浆孕激素转换酶
盐皮质激素 去氧皮质酮 钠潴留 水肿 酸中毒
子痫抽搐后
【对母儿影响】
胎盘早剥 妊娠期高血压性心脏病 肺水肿 一、对孕妇的影响—→
四、 自觉症状
头痛、呕吐、眼花、视力模糊、恶心、胃 区疼痛等称为自觉症状。在高血压及蛋白尿基
础上出现自觉症状称重度子痫前期。表示颅内
病变进一步加重，病情进一步恶化预示即将发 生抽搐。
子痫抽搐
五、 抽搐与昏迷
在重度子痫前期的基础上进而发生抽搐或伴昏迷，是 本病发展到严重阶段的表示。多数发生在重度子痫前期基 础上，少数病情进展迅速重度子痫前期不明显。 子痫抽搐发作典型表现——眼球固定，口角面部肌肉 抽搐→全身及四肢肌肉强直抽搐→呼吸停止→（约1分钟） 逐渐苏醒呼吸恢复。 抽搐一旦发生即进入昏迷状况，抽搐次数愈多，昏迷 时间愈长，预后愈差。 产前子痫 据子痫发生时间分为： 产时子痫 产后子痫 占71% 占29%
发生率下降。
[病理生理变化]
一 、基本病理生理变化
基本病变— 全身小血管痉挛 一系列病理生理变化
病因
↓ 全身小 动脉痉挛 肾小球毛细
血管痉孪↑周围循环阻力↑
高血压
→血管收缩 血管内皮→ET↑TXA2↑→血小板沉积---→血管管腔窄
细胞受损
NO↓
纤维蛋白原沉积
血流缓慢
血管痉孪 →肾血流量↓----→血管通透性↑-→白蛋白
肝内小动脉
痉挛时间过长
→ 肝细胞缺血坏死------→ 转氨酶↑
导致
血清
病情严重者，肝内小动脉痉挛后扩张松驰 → 门静脉周围 组织内出血 ↑ 静脉内压力骤↑ 肝包膜下出血 → 临床表现：上腹部不适或胃区疼痛
（五）、心肺
全身小动脉痉挛 → 外周阻力增加 → 心脏后负荷加重 → 左心 负荷↑→肺动脉压↑ → 表现高阻抗低排出量
4、肾功能检查
①血尿酸：
尿酸在慢性高血压患者中升高不明显，可用于本病 与慢性高血压的鉴别诊断。 ②尿素氮、肌肝： 肌酐升高与病情严重程度相平行。
5、肝功能检查
肝细胞功能受损可致ALT、AST升高，患者可出现 白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白/球蛋白比值倒置。
6、血二氧化碳结合力、血气分析、电解质检查。
2、眼底检查
为临床常用的检查方法。视网膜小动脉可反映体内 主要器官的小动脉情况。眼底主要改变为视网膜小动 脉痉挛，动静脉比例：自正常的2:3→1:2甚至1:4。严 重时视网膜剥离，或有棉絮状渗出物及出血，出现视 力模糊或失明。
3、血液检查
检查血红蛋白含量、红细胞比容、血浆粘度、全血 粘度以了解血液浓缩情况。
[病因]
迄今尚不十分清楚，主要病因有以下学说：
一、异常滋养层细胞侵入子宫肌层：
胎盘不完整的滋养细胞侵入子宫动脉
子宫螺旋动脉粥样硬化
胎盘血流量灌注不足
螺旋动脉腔狭窄、闭锁
二、免疫机制
封闭性抗体下降，胎盘的免疫屏障作用减弱 辅助性T细胞明显低于正常孕妇，血清Th1/Th2不
平衡
孕妇组织相容性抗原HLA-DR4明显增高