合理应用镇痛药物

美沙酮
美沙酮有左旋体及右旋体。左旋体较右旋体效力强 8～50倍。常用其消旋体。药理作用性质与吗啡相 似，但它口服与注射同样有效（吗啡口服利用率 低）。其镇痛作用强度与持续时间与吗啡相当。 耐受性与成瘾性发生较慢，戒断症状略轻，且易 于治疗。
二氢埃托啡
二氢埃托啡为我国生产的强镇痛药。为吗啡受体激动 药。其镇痛作用是吗啡的12000 倍。用量小，一次 20～40μg 。镇痛作用短暂，仅2小时左右。小剂量 间断用药不易产生耐受性而大剂量持续用药则易出 现耐受性。它也可成瘾，但较吗啡轻。常用于镇痛 或吗啡类毒品成瘾者的戒毒
非阿片类： 非甾体类抗炎药： 非阿片类：①非甾体类抗炎药：包括水杨 酸类药物（阿司匹林） 酸类药物（阿司匹林）和非水杨酸类药物 布洛芬）； 扑热息痛。 ）；② （布洛芬）；②扑热息痛。 辅助药： 抗惊厥药：酰胺咪嗪、 辅助药：①抗惊厥药：酰胺咪嗪、丙戊酸 抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪等； 等；②抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪等； 抗焦虑药：苯二氮杂卓类、安定、 ③抗焦虑药：苯二氮杂卓类、安定、酚噻 嗪类等； 皮质类固醇类。 嗪类等；④皮质类固醇类。
4．治疗量吗啡能提高膀胱括约肌张力，导 ．治疗量吗啡能提高膀胱括约肌张力， 致尿潴留； 致尿潴留； 5．还能促进垂体后叶释放抗利尿激素； 还能促进垂体后叶释放抗利尿激素； 6．大剂量吗啡能收缩支气管。 大剂量吗啡能收缩支气管。
哌替啶
哌替啶为苯基哌啶衍生物， 哌替啶为苯基哌啶衍生物，是临床 为苯基哌啶衍生物 常用的人工合成镇痛药，其结构虽与 常用的人工合成镇痛药， 人工合成镇痛药 吗啡不同， 吗啡不同，但它仍具有与吗啡相同的 基本结构。 基本结构。
使用方法与成瘾性
成瘾的发生率与给药方式有关
静脉注射：药物浓度突然增高，易导致成瘾。 静脉注射：药物浓度突然增高，易导致成瘾。 口服给药：在慢性疼痛治疗中应多采用阿片类药 口服给药： 物的控释制剂，药物在胃肠道缓慢释放， 物的控释制剂，药物在胃肠道缓慢释放，使血液 中的活性物质在一定程度上保持恒定。 中的活性物质在一定程度上保持恒定。不亦成瘾
阿片类药物
吗 啡
【体内过程】口服后易自胃肠道吸收，但首关 消除明显，生物利用度低，故常用注射给药。 皮下注射后30分钟已有60%吸收。约1/3与血 浆蛋白结合。未结合型吗啡迅速分布于全身， 仅有少量通过血脑屏障，但已足以发挥中枢 性药理作用。
【药理作用】
1．中枢神经系统 （1）镇痛、镇静
吗啡有强大选择性镇痛作用，但意识及其它感觉不受影 响。吗啡对各种疼痛都有效，而对持续性慢性钝痛的效 力大于间断性锐痛。 吗啡还有明显镇静作用；并能消除由疼痛所引起的焦虑、 紧张、恐惧等情绪反应，因而显著提高对疼痛的耐受力。
（2）抑制呼吸
治疗量吗啡即可抑制呼吸，使呼吸频率减慢；剂 量增大，则抑制增强。急性中毒时呼吸频率可减 慢至3～4次/分。 吗啡可降低呼吸中枢对血液CO2张力的敏感性，同 时，对桥脑内呼吸调整中枢也有抑制作用。
（3）镇咳 吗啡抑制咳嗽中枢，有镇咳 作用。 （4）其它：吗啡可缩瞳，针尖样瞳孔 其它： 为其中毒特征。
3．心血管系统
吗啡扩张阻力血管及容量血管， 吗啡扩张阻力血管及容量血管，引起体位性 低血压， 低血压，其降压作用是由于它使中枢交感 张力降低，外周小动脉扩张所致。降压作 张力降低，外周小动脉扩张所致。 用可部分地被抗组胺药所对抗， 用可部分地被抗组胺药所对抗，因而该作 用部分地与吗啡释放组胺有关。 用部分地与吗啡释放组胺有关。吗啡抑制 呼吸，使体内CO2蓄积， 呼吸，使体内CO2蓄积，故致脑血管扩张而 CO2蓄积 颅内压增高。 颅内压增高。
目前中国癌症患者450万，每年新发病人180万，死 于癌症的人数高达140万。六成以上伴有不同程度的 疼痛，七成的晚期癌症病人的疼痛难以忍受。 国际著名疼痛专家、美国南加州疼痛治疗中主任莫 世湟教授称，近年中国的临床癌痛治疗有所发展， 引进了很多新药物和先进仪器，但治疗规范落后。 由于传统认识和实施方面的障碍，作为主要缓解疼 痛的治疗药物——吗啡，2005年在中国的消耗量仅 为253公斤，人均消耗量只是发达国家的1/170。目 前仅有41%肿瘤患者得到有效缓解，而晚期癌痛患者 仅有25%得到有效缓解。
１９９９年在维也纳召开的第九届世界疼痛大会 １９９９年在维也纳召开的第九届世界疼痛大会 （ＩＡＳＰ）首次提出了“疼痛不仅仅是一种症状， （ＩＡＳＰ）首次提出了“疼痛不仅仅是一种症状， 首次提出了 也是一种疾病”的概念。 也是一种疾病”的概念。 世界卫生组织（ＷＨＯ）也于２０００年提出“ 世界卫生组织（ＷＨＯ）也于２０００年提出“慢 （ＷＨＯ）也于２０００年提出 性疼痛是一类疾病” 现已把疼痛称为继呼吸、 性疼痛是一类疾病”。现已把疼痛称为继呼吸、脉 搏、体温和血压之后的人类第５大生命指标。 体温和血压之后的人类第５大生命指标。
【药理作用】 药理作用】
与吗啡相似。 1．中枢神经系统 与吗啡相似。皮下或肌内注射后 10分钟可产生镇静、镇痛作用， 10分钟可产生镇静、镇痛作用，但持续时间比吗 分钟可产生镇静 啡短，仅2～4小时。镇痛效力弱于吗啡，注射 啡短， 小时。镇痛效力弱于吗啡， 80～100mg哌替啶约相当于10mg吗啡的镇痛效力。 80～100mg哌替啶约相当于10mg吗啡的镇痛效力。 哌替啶约相当于10mg吗啡的镇痛效力 约10%～20%患者用药后出现欣快。哌替啶与吗啡 10%～20%患者用药后出现欣快。 患者用药后出现欣快 在等效镇痛剂量时，抑制呼吸的程度相等。 在等效镇痛剂量时，抑制呼吸的程度相等。
使用方法与成瘾性
事实上，规范化阿片类药物致成瘾的现象很少见。 事实上，规范化阿片类药物致成瘾的现象很少见。 原因：当疼痛刺激沿着神经通路上行的过程中， 原因：当疼痛刺激沿着神经通路上行的过程中， 患者的体内生成了特殊的阿片受体可与阿片类物 质结合，分散了进入体内的缓解疼痛的药物。 质结合，分散了进入体内的缓解疼痛的药物。而 没有疼痛的个体内由于不存在这些受体， 没有疼痛的个体内由于不存在这些受体，进入体 内的阿片类物质可造成脑内阿片类药物浓度突然 增高， 增高，增加了药物成瘾的可能。
三，非阿片类药物
NSAIDs 酮洛酸、酮洛芬、双氯芬酸 作用机理 外周：通过抑制环氧化酶（COX）Ⅰ和Ⅱ阻断前列腺素 的合成。 中枢：抑制脊髓水平前列腺素的合成调节中枢反应的 功能。
作用特点 肠道外NSAIDs具有传统阿片类镇痛药相同的镇痛 作用，且不会出现阿片类相关的副作用
四，镇痛药物的合理使用
镇痛药物的分类
按作用机理
阿片类 非阿片类 辅助用药
阿片类： 阿片类：
弱阿片类：以可待因为代表， 弱阿片类：以可待因为代表，还有右 旋丙氧酚和羟考酮； 旋丙氧酚和羟考酮； 强阿片类：以吗啡为代表， 强阿片类：以吗啡为代表，常用的有 口服吗啡普通片和控释片， 口服吗啡普通片和控释片，以及丁丙 诺菲、芬太尼、美散痛、度冷丁等。 诺菲、芬太尼、美散痛、度冷丁等。
【体内过程】 体内过程】
口服易吸收，皮下或肌内注射后吸收更迅速， 口服易吸收，皮下或肌内注射后吸收更迅速， 起效更快，故临床常用注射给药。 起效更快，故临床常用注射给药。主要在肝 代谢为哌替啶酸及去甲哌替啶，再以结合型 代谢为哌替啶酸及去甲哌替啶， 或游离型自尿排出。去甲哌替啶有中枢兴奋 或游离型自尿排出。去甲哌替啶有中枢兴奋 作用，中毒时发生惊厥可能与此有关。 作用，中毒时发生惊厥可能与此有关。哌替 啶血浆t 啶血浆t1/2约3小时。 小时。
2．消化道
吗啡可止泻及致便秘。其原因主要是吗啡兴奋胃肠平滑肌，提高 其张力。甚至达到痉挛的程度。由于胃窦部及十二指肠上部张 力提高，蠕动受抑制，胃排空延迟；小肠及大肠平滑肌张力提 高，使推进性蠕动减弱，食糜通过延缓；回盲瓣及肛门括约肌 张力提高，肠内容物通过受阻； 治疗量吗啡引起胆道奥狄括约肌痉挛性收缩，使胆道排空受阻， 胆囊内压力明显提高，可导致上腹不适甚至胆绞痛。阿托品可 部分缓解之。
疼痛治疗现状
目前疼痛并没有得到及时有效的控制，尤以亚洲国家严重， 目前疼痛并没有得到及时有效的控制，尤以亚洲国家严重， 普遍存在阿片成瘾恐惧症。 普遍存在阿片成瘾恐惧症。 ＷＨＯ已经联合ＩＡＳＰ和国际麻醉剂控制委员会一起呼 ＷＨＯ已经联合ＩＡＳＰ和国际麻醉剂控制委员会一起呼 已经联合ＩＡＳＰ 吁降低阿片成本，改善对医用阿片类药物过分控制的现状。 吁降低阿片成本，改善对医用阿片类药物过分控制的现状。 ＩＡＳＰ发起一个年度性的“世界镇痛日”活动， ＩＡＳＰ发起一个年度性的“世界镇痛日”活动，目的是 发起一个年度性的 免除疼痛”的理念深入人心， 使“免除疼痛”的理念深入人心，进一步加深对 “免除 疼痛是基本人权” 的认识。 疼痛是基本人权” 的认识。 但是实现全球疼痛治疗有赖于多种措施的结合，教育、 但是实现全球疼痛治疗有赖于多种措施的结合，教育、观 统一标准、立法、放松国家对阿片药物管制、 念、统一标准、立法、放松国家对阿片药物管制、国际合 作。
治疗量可致体位性低血压， 3．心血管系统 治疗量可致体位性低血压， 原因同吗啡。由于抑制呼吸，也能使体 原因同吗啡。由于抑制呼吸， 内CO2蓄积，脑血管扩张而致脑脊液压力 CO2蓄积， 蓄积 升高。 升高。
芬太尼
芬太尼镇痛作用较吗啡强100倍 芬太尼镇痛作用较吗啡强100倍（治疗量为吗 100 啡1/100），一次肌内注射0.1mg，15分钟起 1/100），一次肌内注射0.1mg，15分钟起 ），一次肌内注射0.1mg 效，维持1～2小时。可用于各种剧痛。不良 维持1 小时。可用于各种剧痛。 反应有眩晕、恶心、呕吐及胆道括约肌痉挛。 反应有眩晕、恶心、呕吐及胆道括约肌痉挛。 大剂量产生明显肌肉僵直。 大剂量产生明显肌肉僵直。静脉注射过速易 抑制呼吸，成瘾性小。 抑制呼吸，成瘾性小。
合Leabharlann Baidu应用镇痛药物
苏州大学附属第二医院麻醉科 谢红
引 言
疼痛的定义
国际疼痛学会（ 年提出： 国际疼痛学会（IASP）于1986年提出：疼痛是由实 ） 年提出 际的或潜在的组织损伤引起的一种不愉快的感觉和情 感经历。 感经历。 争议： 争议：生理和心理因素 如果仅将疼痛定义为与组织损伤或潜在的组织损 伤相关的经历，显然忽略了疼痛的心理因素， 伤相关的经历，显然忽略了疼痛的心理因素，可能会 影响对一些患者疼痛的诊断和治疗。 影响对一些患者疼痛的诊断和治疗。
缓解病人的疼痛才是最重要的， 缓解病人的疼痛才是最重要的，中国必须走出吗 啡是鸦片类用药的认识误区。目前， 啡是鸦片类用药的认识误区。目前，对“药后成 隐”的恐惧是癌痛治疗的瓶颈，而患者习惯忍痛 的恐惧是癌痛治疗的瓶颈， 的心理等更是阻碍了癌痛治疗发展的因素。 的心理等更是阻碍了癌痛治疗发展的因素。 担心镇痛用吗啡上瘾，是不必要的。 担心镇痛用吗啡上瘾，是不必要的。有流行病学 调查显示，以镇痛治疗为目的的情况下， 调查显示，以镇痛治疗为目的的情况下，吗啡成 瘾的实际发生率仅为一万分之一左右， 瘾的实际发生率仅为一万分之一左右，非常罕见 的
2．平滑肌 能中度提高胃肠道平滑肌及括约肌张力， ． 能中度提高胃肠道平滑肌及括约肌张力，
减少推进性蠕动，但因作用时间短，故不引起便秘， 减少推进性蠕动，但因作用时间短，故不引起便秘， 也无止泻作用。能引起胆道括约肌痉挛， 也无止泻作用。能引起胆道括约肌痉挛，提高胆道 内压力，但比吗啡弱。 内压力，但比吗啡弱。治疗量对支气管平滑肌无影 响，大剂量则引起收缩。对妊娠末期子宫，不对抗 大剂量则引起收缩。对妊娠末期子宫， 催产素兴奋子宫的作用，故不延缓产程。 催产素兴奋子宫的作用，故不延缓产程。
关于成瘾性
ＷＨＯ已经不再使用“成瘾性”这一术语，取而代之 ＷＨＯ已经不再使用“成瘾性”这一术语， 已经不再使用 的是“药物依赖性” 的是“药物依赖性”，即“在生理以及行为上不同 程度地将使用精神活性药物（麻醉药物） 程度地将使用精神活性药物（麻醉药物）作为日常 首要之需要，其特点是渴求获得及使用这些药物， 首要之需要，其特点是渴求获得及使用这些药物， 并有长期寻求这些药物的行为” 并有长期寻求这些药物的行为”。躯体依赖性和耐 受性是阿片类镇痛药物治疗中的正常生理反应 是阿片类镇痛药物治疗中的正常生理反应， 受性是阿片类镇痛药物治疗中的正常生理反应，不 同于“药物依赖性” 美国的有关法规规定： 同于“药物依赖性”。美国的有关法规规定：“在 没有其它有效的治疗措施时， 没有其它有效的治疗措施时，医生可以给疼痛患者 使用麻醉性药物” 使用麻醉性药物”。