案例2：手卫生管理.doc

案例二手卫生管理

一、案例描述

手卫生是防控医院感染最简单、有效、方便和经济的措施, 涉及整个诊疗环境和诊

疗过程 , 所有医院均应对医务人员提供手卫生培训, 提高手卫生依从性 , 确保洗手正确

率。

二、检查方法

( 一) 采样地点

临床科室 ( 内外科随机 ) 、医技科室、特殊部门 :ICU 、 NICU、手术室、内镜室、血

透室等部门的医生、护士、保洁员, 后勤部门相关人员。

( 二 ) 采样内容

手卫生设施、医务人员手卫生知识、正确性和依从性。

( 三) 具体方法

现场查看上述部门 , 尤其是院感防控的重点部门(ICU 、NICU、手术室、内镜室、血

透等部门 ) 的手卫生设施是否符合要求, 医务人员手卫生知识、正确性和依从性; 后勤部

门医疗废物暂存地的手卫生设施及人员的手卫生。核查是否有自查与督查、是否有改进

施 , 改进效果如何。

三、对应评审条款

3.4.1.1 3.4.2.1★ 4.5.7.3 4.8.4.1★ 4.19.4.1 5.5.1.4 5.5.3.4.

3.4.1按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为

执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

3.4.1.1【C】

按照手卫生 1. 有手部卫生管理相关制度和实施规范。

规范，正确配 2. 手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60%。置有效、便捷【B】符合“ C”，并

的手卫生设 1. 职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，备和设施，为有改进措施。

执行手卫生 2. 手卫生依从性≥ 70%。

提供必需的

保障与有效

的监管措施。【A】符合“ B”，并

手卫生依从性≥ 95%。

3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。

【 C】

1. 对员工提供手卫生培训。

3.4.2.1 2. 有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、医护人员在临图示。

床诊疗活动中 3. 手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100%。

应严格遵循手【 B】符合“ C”，并

卫生相关要求。 1. 职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（★） 2. 洗手正确率≥ 90%。

【 A】符合“ B”，并

不断提高洗手正确率，洗手正确率≥ 95%。

【 C】

1. 有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。

2. 工作流程符合医院感染控制原则。

3. 新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实。

4.5.7.3 4. 严格执行手卫生规范和无菌操作技术。

新生儿室感染管 5. 每个房间内至少设置 1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应理符合规范。当为非手触式。

【 B】符合“ C”，并

职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

【 A】符合“ B”，并

持续改进有效果。

4.8.4.1【C】

有医院感染管 1. 医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。

理相关规定，对 2. 有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。

呼吸机相关性 3. 有医疗废物管理相关规定及措施。

肺炎、导管所致 4. 有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感血行性感染、留染等相关制度及措施。

置导尿管所致 5. 落实抗菌药物临床使用相关规定。

泌尿系感染有【 B】符合“ C”，并

预防与监控方科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。案、质量控制指【 A】符合“ B”，并

标，并能切实执 1. 有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。

行。（★） 2. 通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。

【C】

1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。

2.手卫生设施种类、数量、安置位置、手卫生用品等符合《医务人员手4.19.4.1

卫生规范》要求。

执行手卫生规

3.医务人员手卫生知识知晓率 100%。

范，实施依从性

【 B】符合“ C”，并

监管。

有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。

【 A】符合“ B”，并

随机抽查医务人员手卫生依从性≥80%，洗手方法正确率≥ 80%。5.5.1.4【C】

根据《医院感染 1. 有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进管理办法》、《医行培训、考核及监督，有记录。

院手术部（室） 2. 定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。

管理规范（试 3. 有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。行）》、《医务 4. 手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其人员手卫生规含义。

范》、《医疗废 5. 手术室工作区域，每 2小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全

物管理条例》等部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。

要求，建立手术 6. 有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。

室感染预防与7. 有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。

控制管理制度8. 护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。

及质量控制标9. 对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率≥85%，记录存准，并有培训、在问题与缺陷。

考核及监督。

【 B】符合“ C”，并

1.医疗废物处理符合规范，有交接记录。

2.手卫生执行率≥ 90%。

3.认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护

用具，防护措施落实到位。

4.定期对消毒及感控工作开展监测评价。

【 A】符合“ B”，并

1.利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。

2.手卫生执行率达到 100%。

【C】

1.有医务人员手卫生规范的培训。

5.5.3.4 2. 有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。有传染病患者消毒隔离制

对医务人员手度。

卫生进行培训， 3. 护士知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求。

有监测记录；新【B】符合“ C”，并

生儿暖箱、奶 1. 洗手和干手设施完好，护士洗手符合规范要求，细菌培养监测，并达

瓶、奶嘴消毒规标。

范；有传染病患 2. 新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴有细菌培养监测，并达标。

者隔离护理措 3. 高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施，标识清晰。

施。 4. 有专人负责新生儿室的医院感染监控工作，有监测记录。

【 A】符合“ B”，并

对手卫生规范等制度的执行有监管，执行率≥ 95%，评价改进成效有记录。