肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南

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《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》要点

《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》要点

《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》要点1 概述门静脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征,其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。

门静脉高压症基本病理生理特征是门静脉系统血流受阻和(或)血流量增加,门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成,临床主要表现为腹水、食管胃静脉曲张(gastroesophageal varices,GOV)、食管胃静脉曲张破裂出血(esophagogastric variceal bleeding,EVB)和肝性脑病等,其中EVB 病死率高,是最常见的消化系统急症之一。

(中华医学会肝病学分会、消化病学分会和内镜学分会于2008年组织国内有关专家制订了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识》。

)本文中的证据等级分为A、B、C3个级别,推荐等级分为1和2两个级别。

2 基本概念2.1 EVB的治疗目的EVB的防治目的包括:(1)预防首次EVB(一级预防);(2)控制急性EVB;(3)预防再次EVB(二级预防);(4)改善肝功能储备。

2.2 VB和再出血2.2.1 EVB的诊断出血12~24h内进行食管胃十二指肠镜(简称胃镜)检查是诊断EVB的可靠方法。

内镜下可见曲张静脉活动性出血(渗血、喷血)、在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上发现有血栓头。

胃镜作为一种侵入性的检查措施,目前仍是对静脉曲张进行筛查的主要方法。

推荐采用胃镜检查确定患者是否存在GOV并评估曲张静脉破裂出血的危险性。

腹部超声检查可反映肝硬化和门静脉高压的严重程度,辅助GOV的诊断。

多排螺旋CT可作为筛查门静脉高压症GOV的无创性检查方法,尤其对较大GOV的诊断敏感度和特异度均较高。

磁共振血管成像能较好地显示门静脉系统解剖图像,磁共振弹性成像和动态增强磁共振成像等技术均可用于预测GOV。

肝弹性检测与肝静脉压力梯度(HVPG)具有一定相关性,也可用于肝硬化门静脉高压的辅助诊断,但均不足以代替胃镜检查。

【正式版】肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识PPT文档

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• 其中食管胃静脉曲张出血病死率最高,是 最常见的消化系统急症之一。
• 中华医学会消化病学分会、肝病学分会、 内镜学分会及从事该项工作的外科和放射 介入科专家,制定出我国肝硬化门静脉高 压EGV出血的防治共识 。
表1 推荐意见的分类及分级
项目 说明
证据分类
I
有证据支持或大多数人认为该种治疗措施对患者有益或有效
GOV1
GOV2
IGV1
IVG2
沿胃小弯伸展 位于胃底
食管静脉曲 张的延伸
更长且更扭曲
位于胃底
位于胃体、胃窦 或者幽门周围
迂曲交织
十分罕见
GOV3
需要排除脾静脉血 栓形成的存在
三、EGV的自然史
(4)神志清楚或好转、无明显脱水貌。
食管胃静脉曲张是关系最密切的门体侧枝循环,因 ✓ 现有证据或专家们倾向于认为某种治疗措施有益或有效
避免仅用氯化钠溶液补充液体,以免加重或加速腹水或其他血管外液体的蓄积。
为其破裂会导致静脉曲张出血,是肝硬化最常见的致 依据现有证据或专家意见对某种治疗措施是否对患者有益、 有效尚不能达成一致意见
位于胃体、胃窦或者幽门周围
其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。
死性并发症。 建议失代偿期肝硬化患者每年胃镜检查1次(I,C)。
II
依据现有证据或专家意见对某种治疗措施是否对患者有益、
有效尚不能达成一致意见
IIa
现有证据或专家们倾向于认为某种治疗措施有益或有效
IIb
没有足够证据证明某种治疗有益或有效,或专家意见认为尚不
能肯定
III
证据或大多数专家倾向于认为某种诊疗措施无益、无效,甚至
可能有害
项目 说明
证据分级

肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南_徐小元

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p r e s s u r e g r ad
en t

H VP G

具有

定相 关 性


风 险 指数 红色征


静 脉 曲 张破裂 出 血 的 相 关 危 险 因 素有
or


于 肝硬化 门 静脉 高 压 的辅 助 诊断 替 胃 镜检查





但均 不 足 以 代 其 G0 V 风 ①
门 脉高

压及 侧 支 循
别 为 84

%和 8 4


%'
其 中 仅 项研 究 出 现 了 严 重 不 良
1 。
环 的 评 估 等 对 治 疗 方 案选 择 的 影 响

也 是 临床 存 在 的
事件

为 食管 狭 窄 嵌 顿
良好

相 比于 胃 镜

胶囊 内 镜检 查

突 出 问 题 耐 受 性 本 指南

中 国 肝 脏 病 杂志

电 子版


20


年 第 8 卷 第 期


指南



肝 硬化 门 静 脉 高 压 食 管 胃 静 脉 曲 张 出 血 的 防治指南

华 医 学 会肝 病 学 分 会


华 医 学 会 消 化 病 学 分会


华 医 学 会 内 镜 学 分会
p c u



ra s
前 尚不满意 超 声 EU S 可在 内 镜 检 查 的

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用 ? 达标标准:HVPG ≤12mmHg以下或较基线水平下降≥ 10% ;
,可渐增至Bid10mg起始剂量普萘洛尔? 一级预防药物
应用普萘洛尔或纳多洛尔时,若不检测HVPG ,则应使静息心 率下降至基础心率的75% 或静息心率50~60 次/分(A ,1)
10
一级预防药物
? 不推荐单独应用硝酸脂类药物或与β受体阻滞剂联用进行 一级预防(A ,2)
肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张 出血的防治指南
出血的防治指南肝硬化门静脉高压食管胃底曲张
推荐意见的证据等级和推荐等级
证据级别
A高质量 进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的可信度 B中等质量 进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可信度,且可能改变该评估结果
C低质量 进一步研究很有可能影响该疗效评估结果的可信度,且很可能改变该评估结果
12
EVB 的防治
预防首次EVB(一级预防) 控制急性EVB
预防再次EVB(二级预防)
预E控制急性(一级预防)VBE预防首次的治VBVB
改善肝脏功能储备
13
药物治疗
一般处理 麻醉插管及ICU可提高急诊内镜治疗 EVB的效果和安全性( B,2)
血容量恢复 快速补液、输血,血红蛋白维持在 6g/dl以上 降门脉压药物的应用 特利加压素、生长抑素及其类似物,一线治疗方法( A,1) 抗生素应用 可减低再出血及出血相关病死率,作为 EVB的辅助治疗( A,1)。建议首选三
? 出血风险不大,首选β受体阻滞剂,对β受体阻滞剂有禁忌 症、不耐受或依从性差者可选EVL (B,2)
Child-P出血风险大(? 重度食管静脉曲张的预防措施-中
9
一级预防药物
? 普萘洛尔 起始剂量10mg Bid ,可渐增至最大耐受剂量 ? 卡维地洛 起始剂量6.25mg Qd ,可于1周后增至12.5mg Qd ; ? 纳多洛尔 起始剂量20mg Qd ,渐增至最大耐受剂量,长期使

肝硬化食管胃静脉曲张出血防治指南

肝硬化食管胃静脉曲张出血防治指南

肝硬化食管胃静脉曲张出血防治指南--要点20212021 年 10 月 24 日在北京召开的「中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会」上,发布了最新一版的「肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南」,该指南由中华医学会肝病学分会、消化病学分会、内镜分会联合出台,时隔 7 年,本指南有很多更新,本文将该指南的转变点及要点进行了总结,以供大伙儿参考学习。

本指南的更新点1. 食管胃静脉曲张破裂出血(EVB)的诊断:旧版指南建议 48 小时内进行胃镜检查,而新版指南更新为 12-24 小时之内行胃镜检查;旧版以为胃镜是诊断 EVB 的唯一靠得住方式,而新版明确了 B 超、CT、MRI、肝弹性检测等在 EVB 诊断方面辅助价值。

2. 胃镜检查:旧版建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2-3 年检查 1 次胃镜,失代偿期肝硬化患者每一年检查 1 次。

新版更新为无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2 年检查 1 次胃镜,失代偿期肝硬化患者年检查 1 次胃镜。

3. 急性食管胃底静脉曲张出血的医治(1)药物医治新旧指南均推荐短时间应用抗菌药物,旧版推荐利用喹诺酮类抗菌药物,对喹诺酮类耐药者可用头孢类抗菌药物,而新版那么相反,首选头孢三代,假设过敏,那么选择喹诺酮类抗菌药物。

(2)旧版推荐H2RA 及PPI 用于辅助医治,新版那么仅推荐PPI。

(3)新增内容:麻醉插管或ICU 可提高急诊内镜医治食管胃静脉曲张出血的成效和平安性。

4. 食管静脉曲张出血一级预防(1)旧版要紧推荐药物医治应用非选择性β 受体阻滞剂,而新版确信了卡维地洛在食管静脉曲张出血一级预防方面的作用。

(2)旧版对ACEI/ARB 及螺内酯等可降低门脉压力的药物,因缺乏证据未作明确推荐,新版明确指出不推荐ACEI/ARB 及螺内酯用于一级预防。

(3)新增如何依照LDRf 分型选择医治机会的内容。

(4)明确规定:不推荐内镜下硬化剂医治用于一级预防;不推荐各类外科手术和TIPS 用于一级预防;不推荐EVL 联合非选择性β 受体阻滞剂同时用于一级预防。

肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识

肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识

肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识一、指南简介在肝硬化门静脉高压症状中,食管胃静脉曲张是常见的并发症,其中出血是主要的并发症之一。

为了规范肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治,中华医学会消化病学分会制定了本指南。

本指南旨在为医务人员提供针对肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的全面、权威的方针和推荐,以便医生根据医学证据、经验和专业判断为患者做最好的临床决策,帮助提高临床医生对肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的认识和防治水平,共同提高临床治疗水平,为肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血患者的健康服务。

二、患者治疗方案1. 食管胃静脉曲张出血的止血治疗1.1 针对急性食管胃静脉曲张出血1.1.1 应立即发动急诊救治,按“ABCDE”应急抢救原则进行处理。

1.1.2 给予生命体征监测并及时纠正失衡。

1.1.3 安全隔离与控制出血,避免进一步加重病情。

1.1.4 必要时给予血管活性药物促进凝血,包括Vitamin K、血小板、凝血因子、红细胞输血等。

1.1.5 使用有效的止血措施,如血管替代、外科止血、内镜下黏膜下层注射、内镜下Sengstaken-Blakemore气囊法、内镜下探查电凝、内镜下激光治疗、内镜下粘膜下切除术等。

1.1.6 给予有效的药物防治,如血管紧张素II受体拮抗剂、质子泵抑制剂等。

1.1.7 观察病情变化,避免术后并发症。

1.2 针对慢性食管胃静脉曲张出血1.2.1 结合肝硬化病情给予正确治疗。

1.2.2 通过内镜下处理、药物防治等方法治疗。

1.2.3 如有必要可实施手术和介入手术治疗。

2. 预防再次出血2.1 一般应采取药物治疗,如硝酸异山梨酯、质子泵抑制剂等。

2.2 结合患者情况给予手术治疗、介入手术治疗等。

2.3 严格落实医学交叉专案管理。

2.4 加强病人疾病认识和防范意识,给予健康教育。

2.5 加强饮食营养,避免喝酒,戒烟。

3. 其他注意事项3.1 采用扩张导管灌肠法, 每日保持2-3次大便通畅。

肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南

肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南

治疗措施
1、药物治疗:主要是止血、补液、输血等支持治疗,以稳定患者的生命体征。 此外,针对病因的治疗也是重要的,如抗病毒治疗、戒酒、保护肝脏等。
治疗措施
2、介入治疗:主要包括经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)和内镜下治疗。 TIPS通过在肝内建立分流道,降低门静脉压力,从而减轻食管胃静脉曲张。内镜 下治疗包括内镜下曲张静脉套扎术(EVL)、内镜下硬化剂注射术(EIS)等,可 以直接止血并治疗曲张静脉。
预防与保健
1、戒酒:酒精是肝硬化的重要致病因素之一,戒酒可以减轻肝脏负担,降低 门静脉高压的发生风险。
预防与保健
2、注意饮食:合理饮食有助于控制体重、血糖和血脂水平,减轻肝脏负担。 建议多食用新鲜蔬菜、水果和全谷物,避免高脂肪、高糖和高盐食物。
预防与保健
3、积极治疗肝硬化:一旦确诊为肝硬化,应积极配合医生进行治疗,包括药 物治疗、改变生活习惯、控制病因等。
背景
背景
肝硬化是一种由不同病因引起的慢性疾病,如病毒性肝炎、酒精性肝病、脂 肪肝等。随着病情的进展,肝硬化会导致门静脉高压,这是由于肝脏纤维化引起 门静脉血流量增加所致。食管胃静脉曲张是门静脉高压的严重并发症之一,由于 食管和胃黏膜下的静脉血液回流受阻,导致血管扩疗措施
3、手术治疗:对于药物和介入治疗无效的患者,手术治疗如门奇断流术、脾 切除等仍是一种有效的治疗手段。手术治疗的优点是可以一次性解决门静脉高压 和食管胃静脉曲张出血的问题,但术后并发症的风险不能忽视。
预防与保健
预防与保健
预防食管胃静脉曲张出血的关键在于积极治疗肝硬化,控制病情进展。以下 措施有助于预防食管胃静脉曲张出血:
结论
加强公众健康教育,提高患者对疾病的认知和重视程度,有助于更好地控制 病情并减少并发症的发生。未来,随着医学技术的不断发展和新药的问世,相信 食管胃静脉曲张出血的防治效果将更加显著。

肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南解读 PPT课件

肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南解读 PPT课件
• 肝性脑病:肝性脑病是肝硬化门静脉高压的严重并发症之一,主要表现为意识 障碍、行为失常和昏迷。处理原则包括去除诱因、减少肠内氮源性毒物的生成 和吸收、促进体内氨的代谢和清除、调节神经递质等。
• 肝肾综合征:肝肾综合征是指在严重肝病基础上发生的以少尿、无尿和氮质血 症为主要表现的急性肾功能衰竭。处理原则包括积极改善肝功能、扩充血容量 、应用血管活性药物等。
提供心理教育
帮助患者了解疾病知识和治疗过程,减轻 焦虑和恐惧情绪。
引入心理干预
如认知行为疗法、放松训练等,帮助患者 调整心态,积极面对治疗。
THANKS
感谢观看
肝移植术
对于肝功能衰竭、无法耐受其他治疗的患者,可考虑进行肝移植术。术后门静脉高压和食 管胃静脉曲张出血可得到有效控制。
06
并发症处理与康复管理
常见并发症类型及处理原则
• 出血:食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压最常见的并发症,也是 其最主要的死亡原因。处理原则包括急性出血期控制出血、预防再出血,以及 择期进行预防性治疗。
临床应用场景
个体化治疗方案制定
根据风险评估和预测结果,为患者制定个体化的治疗方案,如药 物预防、内镜下治疗等。
患者随访管理
定期对患者进行风险评估和预测,及时调整治疗方案,降低出血风 险。
临床研究
基于风险评估和预测模型,开展临床研究,探索新的治疗方法和预 防措施。
03
预防策略及措施
药物预防措施
1 2
门静脉高压
门静脉系统血流受阻或血流量增加,导致门静脉及其分 支血管内压力升高。
肝硬化
一种慢性进行性肝病,主要表现为肝细胞坏死、再生和 纤维组织增生,导致肝结构破坏和功能障碍。
肝硬化门静脉高压流行病学

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说明
IIa IIb
III
证据或大多数专家倾向于认为某种诊疗措施无益、无效,甚至 可能有害
6
项目
证据分级
A
B
说明
多中心、随机的临床试验或荟萃分析
单中心的临床验证或非随机的研究结果 仅来自专家意见、病例分析或诊疗常规
C
7
二、基本概念
1.食管胃静脉曲张出血的治疗目的: (1)控制急性EGV出血。 (2)预防EGV首次出血(一级预防)与再次 出血(二级预防)。 (3)改善肝脏功能储备。
4.外科手术治疗
26
六、食管胃静脉曲张出 血的二级预防
• 急性静脉曲张出血停止后,患者再次发生 出血和死亡的风险很大。对于未经预防治 疗的患者,1~2年内平均出血复发率为60%, 病死率可达33%。二级预防(预防再出血) 非常重要。
27
1.
药物预防
① 非选择性β -受体阻滞剂(联合套扎治疗) ② 其他药物 :长效生长抑素类似物 2.内镜治疗
22
血容量充足的指征: (1)收缩压90~120mmHg。(2)脉搏<100 次/min。(3)尿量>40ml/h、血Na+<140m mol/L。(4)神志清楚或好转、无明显脱 水貌。
23
② 降低门静脉压力的药物和其他药物 a. 血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸 酯类药物 b. 生长抑素及其类似物(I,A):这类药物 包括十四肽生长抑素、八肽生长抑素类似 物(奥曲肽)、伐普肽(vapreotide)等
• 中华医学会消化病学分会、肝病学分会、 内镜学分会及从事该项工作的外科和放射 介入科专家,制定出我国肝硬化门静脉高 压EGV出血的防治共识 。
5
表1 推荐意见的分类及分级

2022肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南(全文)精选全文完整版

2022肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南(全文)精选全文完整版

可编辑修改精选全文完整版2022肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南(全文)2022年8月28日,由中华医学会肝病学分会、中华医学会消化病学分会和中华医学会消化内镜学分会三大学会百余位专家共同修订的《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南(2022)》于“中华医学会肝病学分会第十一次全国肝纤维化、肝硬化及门脉高压学术会议”期间正式发布。

新版指南在2016年版基础上进行修订和更新,包括七部分内容:概述,食管胃静脉曲张(GOV)的自然史、发病机制和GOV的分级,食管胃静脉曲张出血的一级预防,急性食管胃静脉曲张出血的治疗,食管静脉曲张出血的二级预防,特殊类型静脉曲张的处理,待解决的问题及展望;提出30条推荐意见;基本按照GRADE系统进行分级,推荐意见的证据等级分为高(A)、中(B)和低或非常低(C)三级,推荐强度等级分为强(1)和弱(2)两级。

指南旨在帮助二级以上医院从事肝病、消化或感染等专业的临床医生在临床诊治决策中做参考。

北京大学第一医院徐小元教授和首都医科大学附属北京佑安医院丁惠国教授为新版指南执笔,两位专家在指南发布会上分别对新版指南进行了解读。

《国际肝病》特此整理指南最新推荐意见和待解决的问题及展望,供广大读者学习参考。

30条推荐意见推荐意见1:肝硬化分为代偿期、失代偿期、再代偿期和/或肝硬化逆转(B1)。

肝脏弹性检测、B超、CT和MRI可用于肝硬化及门静脉高压的辅助诊断(B1)。

推荐意见2:胃镜检查是诊断GOV和食管胃静脉曲张破裂出血(EVB)的金标准,初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查,筛查是否存在GOV 及其严重程度(B1);对GOV进行分级,指出静脉曲张轻、中、重度及曲张静脉所在的部位、直径、有无出血的相关危险因素等(A1)。

推荐意见3:无静脉曲张的代偿期肝硬化患者建议每2年检查1次胃镜(C1),有轻度静脉曲张每年检查1次胃镜。

失代偿期肝硬化患者0.5~1年检查1次胃镜(C1)。

肝硬化及其并发症的管理答案-2024年华医网继续教育

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肝硬化及其并发症的管理答案2024年华医网继续教育目录一、肝硬化食管胃静脉曲张出血防治指南解读 (1)二、肝硬化腹水管理BAVENO VII共识解读 (3)三、肝豆状核变性(Wilson病)诊治进展 (5)四、肝硬化少见并发症的诊治 (7)五、肝硬化合并真菌感染的诊治 (9)六、肝硬化诊治指南解读 (10)七、肝硬化失代偿门脉高压食管胃静脉曲张出血临床治疗进展 (12)八、肝硬化肝性脑病的诊治 (14)九、肝硬化腹水及相关并发症的临床进展 (16)十、肝硬化腹水患者的肾损伤及肝肾综合征 (18)十一、肝硬化的分类及其病理变化 (20)十二、肝硬化临床诊疗进展 (22)十三、治疗肝硬化腹水中成药的合理应用 (24)十四、肝硬化并发症-腹水 (25)十五、肝硬化 (27)十六、肝硬化的临床表现及并发症 (29)一、肝硬化食管胃静脉曲张出血防治指南解读1.肝硬化分期临床特征描述错误的是()A.1a期:临床无显著门静脉高压,无消化道静脉曲张B.2期:期临床有显著门静脉高压,但无消化道静脉曲张C.3期:有腹水,无消化道静脉曲张出血,伴或不伴消化道静脉曲张D.4期:有消化道静脉曲张出血,伴或不伴腹水或肝性脑病E.5期:≥两个失代偿事件参考答案:B2.关于国外指南将肝硬化分期描述错误的是()A.国外指南将肝硬化分为5期B.代偿期(1.2期)C.失代偿期(3、4、5期)D.晚期失代偿(6期)E.5期和6期年病死率高达88%参考答案:A2.()是评价门静脉高压症的金标准A.胃镜检查B.HVPGC.B超D.核磁E.肠镜检查参考答案:B3.下列描述错误的是()A.HVPG>5mmHg存在门脉高压B.HVPG>10mmHg可发生静脉曲张C.HVPG>12mmHg可发生腹水、EVBD.HVPG>20mmHg提示预后不良E.肝硬化患者临床一般都采用有创HVPG检测参考答案:E4.门静脉血栓形成Yerdel分级错误的是()A.1级:累及门静脉,未累及SMV,阻塞门脉直径<50%B.2级:累及门静脉,轻微累及SMV,阻塞门脉直径>50%C.3级:完全阻塞门静脉,伴近端SMV血栓,远端通畅D.4级:门静脉、SMV全程完全阻塞E.5级:门静脉、SMV全程完全阻塞参考答案:E二、肝硬化腹水管理BAVENO VII共识解读1.SBP腹水最常见病原菌()A.大肠埃希菌B.厌氧菌C.肺炎克雷伯菌D.阴沟肠杆菌E.铜绿假单胞菌参考答案:A2.肝硬化晚期失代偿临床特征描述错误的是()A.难治性腹水B.持续性脑病或黄疸C.感染D.肾脏和其他器官功能障碍E.仅有胃食管静脉曲张参考答案:E3.下列描述错误的是()A.HVPG>5mmHg存在门脉高压B.HVPG>10mmHg可发生静脉曲张C.HVPG>12mmHg可发生腹水、EVBD.HVPG>20mmHg提示预后不良E.肝硬化患者临床一般都采用有创HVPG检测参考答案:E4.影响患者肝脏相关死亡风险的因素不包括()A.SMT+HA治疗B.年龄C.性别D.病毒致肝硬化E.Child-Pugh评分参考答案:C5.肝硬化分期描述错误的是()A.Stage1:有胃食管静脉曲张B.Stage2:有静脉曲张无出血C.Stage3:仅有静脉曲张出血D.Stage4:仅有单一非出血性事件,主要为腹水E.Stage5:≥两个失代偿事件参考答案:A1.肝豆状核变性(Wilson病)诊治进展2.下列关于WD描述错误的是()A.WD可用药物治疗B.WD治疗原则:尽早治疗、个体化治疗和终生治疗C.病情严重是抗铜治疗禁忌症D.必须定期监测疗效、副反应和依从性E.一般经过6-12月初始治疗,临床症状和生化指标异常趋于稳定后,进入维持治疗参考答案:C3.下列描述正确的是()A.大于1岁血清铜蓝蛋白降低WD诊断价值增高B.新生儿铜蓝蛋白低WD诊断价值高C.新生儿铜蓝蛋白高WD诊断价值高D.所有WD患者都有铜蓝蛋白降低E.所有WD患者都有铜蓝蛋白升高参考答案:A4.下列关于WD指南推荐意见描述错误的是()A.血清铜蓝蛋白<100mg/L,应高度怀疑WDB.铜蓝蛋白浓度在正常范围或临界值,不能排除WDC.血清铜蓝蛋白浓度高于正常值上限,不能排除WDD.对于有临床症状患者,基础24h尿铜>100μg对诊断WD非常有价值E.24h尿铜>40μg有助于发现无症状和儿童患者,但特异度较低参考答案:C5.下列关于WD指南推荐意见描述错误的是()A.WD确诊后即应开始抗铜治疗,并终生维持治疗B.无症状或进入维持治疗的患者可用螯合剂或锌剂治疗C.有症状者初始治疗应包括螯合剂D.WD治疗期间定期监测症状体征、血尿常规、肝肾功能、凝血功能、血清铜、铜蓝蛋白、24h尿铜等变化E.锌剂治疗的患者,尿铜>75μg/24h为宜参考答案:E6.下列关于WD指南推荐意见描述错误的是()A.病情稳定的WD患者妊娠是不安全的,大多数妊娠后流产B.抗铜治疗有效的WD患者成功妊娠的概率比未经治疗的WD患者高C.妊娠期应继续抗铜治疗,孕早期及分娩前3个月可减少D-青霉胺剂量D.对无症状的WD患者,应早期给予抗铜治疗E.急性肝衰竭、失代偿期肝硬化治疗无应答者或不耐受者应接受肝移植评估参考答案:A三、肝硬化少见并发症的诊治1.肝硬化的常见并发症不包括()A.获得性肝脑变性B.腹水C.食管静脉曲张破裂出血D.胃静脉曲张破裂出血E.肝性脑病参考答案:A2.肝硬化骨质疏松患者应遵循的建议不包括()A.低蛋白饮食B.戒酒C.适当运动D.补充钙剂E.避免摄入过多钠参考答案:A3.典型肝肺综合征时会发生()A.心内右向左分流B.肺内右向左分流C.心内左向右分流D.肺内左向右分流E.肝内分类参考答案:B4.肝肺综合征的主要治疗()A.氧疗B.抗感染C.利尿D.强心E.扩血管参考答案:A5.肝硬化的少见并发症不包括()A.腹水B.肝性脊髓病C.获得性肝脑变性D.门静脉性肺动脉高压E.肝肺综合征参考答案:A四、肝硬化合并真菌感染的诊治1.对氟康唑天然不敏感或耐药的是()A.曲霉菌B.白念珠菌C.隐球菌D.近平滑念珠菌E.热带念珠菌参考答案:A2.GM实验阳性提示以下哪种真菌的感染()A.念珠菌B.曲霉菌C.毛霉菌D.隐球菌E.球孢子菌参考答案:B3.晕轮征最常见于以下哪种真菌的感染()A.念珠菌B.曲霉菌C.毛霉菌D.隐球菌E.球孢子菌参考答案:B4.肝功能不全患者无需调整剂量的是()A.氟康唑B.伊曲康唑C.伏立康唑D.米卡芬净E.艾莎康唑参考答案:D肝功能不全患者无需调整剂量的是()A.氟康唑B.伊曲康唑C.伏立康唑D.阿尼芬净E.艾莎康唑参考答案:D五、肝硬化诊治指南解读1.顽固性腹水不推荐使用()A.利尿药B.白蛋白C.多巴胺D.缩血管活性药参考答案:C2.急性PVT指血栓形成()个月内,可表现腹痛、急性门脉高压综合征A.1B.2C.3D.6E.12参考答案:D3.HRS可应用特利加压素(1mg/4-6h)联合人血白蛋白(20-40g/d),疗程()天,有效复发可重复应用A.1-3B.3-7C.7-14D.14-20E.30参考答案:C4.代偿期肝硬化的诊断不正确的是()A.肝组织学符合肝硬化的标准(A,1)B.内镜提示食管胃或消化道异位静脉曲张(B,1)C.B超、LSM或CT等影像学检查提示肝硬化或门脉高压(B,1)D.组织学、内镜或影像学检查者需符合以下4条中2条:①PLT<100×109/L,无其他原因可解释;②血清ALB<35 g/L,排除营养不良或肾脏疾病等;③INR>1.3或PT延长(停用溶栓或抗凝药7天以上);④AST/PLT比率指数(APRI)>2(B,1)参考答案:B5.胃静脉曲张治疗方法是()A.药物治疗(NSBBs)B.内镜治疗(EVL、组织胶注射)C.门体分流(TIPS)D.栓塞(BRTO)E.以上都是参考答案:E六、肝硬化失代偿门脉高压食管胃静脉曲张出血临床治疗进展1.EVB首选治疗方案是()A.药物治疗B.内镜治疗C.三腔二囊管D.TIPSE.外科手术参考答案:A2.HVPG>()mmHg可发生静脉曲张A.3B.5C.10D.12E.20参考答案:C3.出血()小时进行内镜检查是诊断EVB的可靠方法A.30-36B.36-40C.40-48D.12-24E.6-12参考答案:D4.肝硬化消化道出血停止()天后,应进行二级预防,使用NSBB(A,1)或卡维地洛(B,1)A.5-7B.3-5C.1-2D.14E.15-20参考答案:A5.评价胃食管静脉曲张的金标准()A.食管胃十二指肠镜检查B.肝静脉压力梯度测定C.腹部超声D.胃肠造影剂显影E.血管超声参考答案:A七、肝硬化肝性脑病的诊治1.乳果糖可有效改善HE/MHE肝硬化患者的生活质量及生存率。

肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识专家讲座

肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识专家讲座

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概述: 共识权威性
• 多个学会组织
– 中华医学会消化病学分会 – 中华医学会肝病学分会 – 中华医学会消化内镜学分会
• 多学科教授参加
– 肝病、消化、内镜、介入和外科等学科 教授
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识
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概述: 推荐意见分类及分级
类别
说明
Ⅰ • 有证据支持或是大多数人认为该种治疗方法对病人
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食管胃静脉曲张出血一级预防
• 一.不一样程度静脉曲张预防方法
• 无静脉曲张患者
• 不推荐使用非选择性β-受体阻滞剂预防出血(III, B)
• 代偿期肝硬化患者,提议每2-3年胃镜检验一次 (I,C)
• 失代偿期肝硬化患者,提议每年胃镜检验一次(I, C)
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识
孤立胃静脉曲张(IGV) 不伴食管静脉曲张,
可分为2型(IGV1) (IGV2 )
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食管胃静脉曲张自然史
肝脏贮备功效及肝静脉压力梯度(HVPG)是决定EVB主 要原因
• HVPG
• HVPG正常值为3-5mmHg
• 假如HVPG<10mmHg, 肝硬化患者不发生静脉 曲张
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血防治共识

肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识
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内容
• 概述 • 基本概念 • 食管胃静脉曲张自然史 • 食管胃静脉曲张出血一级预防 • 控制活动性急性出血 • 食管胃静脉曲张出血二级预防 • 问题与展望
肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识
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概述: 制订共识必要性
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肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南1 概述门静脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征,其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。

门静脉高压症基本病理生理特征是门静脉系统血流受阻和(或)血流量增加,门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成,临床主要表现为腹水、食管胃静脉曲张(GOV)、食管胃静脉曲张破裂出血(EVB)和肝性脑病等,其中EVB病死率高,是最常见的消化系统急症之一。

为规范肝硬化门静脉高压EVB的预防、诊断和治疗,中华医学会肝病学分会、消化病学分会和内镜学分会于2008年组织国内有关专家制订了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识》。

近7年来,国内外有关肝硬化门静脉高压EVB的临床研究取得一定进展。

许多随机对照研究更新了EVB的处理方法,发表了2008年的苏格兰校际指南网络(SIGN)、2012年英国国家卫生与临床研究所(NICE)指南和2015年英国指南及Baveno VI等。

此外,有关患者教育、基础治疗、如何降低内镜治疗后再出血率,术前术后包括肝功能、门脉高压及侧支循环的评估等对治疗方案选择的影响,也是临床存在的突出问题。

本指南旨在帮助医生在肝硬化门静脉高压EVB的诊疗和预防工作中做出合理决策,但不是强制性标准,也不可能包括或解决肝硬化门静脉高压EVB诊治中的所有临床问题。

因此,临床医生在面对某一患者时,应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上,根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源,制定全面合理。

2 基本概念2.1 EVB的治疗目的 EVB的防治目的包括①预防首次EVB(一级预防);②控制急性EVB;③预防再次EVB(二级预防);④改善肝脏功能储备。

2.2 EVB和再出血2.2.1 EVB的诊断出血12~24小时内进行食管胃十二指肠镜(EGD,简称胃镜)检查是诊断EVB的可靠方法。

内镜下可见曲张静脉活动性出血(渗血、喷血)、在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上,发现有血栓头。

胃镜作为一种侵入性的检查措施,目前仍是对静脉曲张进行筛查的主要方法。

推荐采用胃镜检查确定患者是否存在GOV并评估曲张静脉破裂出血的危险性。

一项包含了9项研究、631例患者的Meta分析显示,胶囊内镜检查用于诊断食管胃静脉曲张的敏感度和特异度分别为83%和85%;另一项包含了16项研究的Meta分析显示,胶囊内镜诊断的敏感度和特异度分别为84.8%和84.3%,其中仅1项研究出现了严重不良事件,为食管狭窄嵌顿。

相比于胃镜,胶囊内镜检查耐受性良好,但其在评估静脉曲张的存在、大小和红色征等方面仍不理想,预测精度目前尚不满意。

超声内镜(EUS)可在内镜检查的基础上,提供更多细节信息,如内部解剖结构变化和黏膜血流的改变,可提高病程早期的诊断率。

腹部超声检查可反映肝硬化和门静脉高压的严重程度,辅助GOV的诊断。

多排螺旋CT(MDCT)可作为筛查门静脉高压症食管胃静脉曲张的无创性检查方法,尤其对较大GOV的诊断敏感度和特异度均较高。

CT门静脉血管成像(CTP)可清晰显示门静脉主干及其分支与侧支循环,与胃镜检查在GOV诊断方面具有一致性,对孤立胃静脉曲张也是一种有效的筛查和治疗效果评估的工具。

在GOV分级方面,CT检查与内镜检查之间尚不具有很好的相关性。

磁共振血管成像(MRA)能较好地显示门静脉系统解剖图像,磁共振弹性成像(MRE)和动态增强磁共振成像(DCE MR)等技术均可用于预测食管胃静脉曲张。

肝弹性检测与肝静脉压力梯度(HVPG)具有一定相关性,也可用于肝硬化门静脉高压的辅助诊断,但均不足以代替胃镜检查。

一些研究选取了部分非侵入性的指标来进行评价,如血小板计数、纤维蛋白原等,其GOV风险评估程度还需进一步确认。

2.2.2 提示EVB未控制的征象具有以下表现之一:①在药物治疗或内镜治疗后≥2小时,出现呕吐新鲜血液或鼻胃管吸出超过100ml新鲜血液;②发生失血性休克;③未输血情况下,在任意24小时期间,血红蛋白下降30g/L(红细胞压积降低约9%)。

2.2.3 提示EVB再出血的征象出血控制后再次有临床意义的活动性出血事件(呕血、黑便或便血;收缩压降低20mmHg以上或心率增加>20次/分钟;在没有输血的情况下血红蛋白下降30g/L以上)。

早期再出血:出血控制后72小时~6周内出现活动性出血。

迟发性再出血:出血控制6周后出现活动性出血。

2.3 GOV的分型与分级我国、日本及欧美有关食管胃静脉曲张的分型分级标准不同,本指南推荐我国的分型方法—LDRf分型,LDRf是具体描述静脉曲张在消化管道内所在位置(L)、直径(D)与危险因素(Rf)的分型记录方法,统一表示方法为:LX x D0.3-5Rf0,1,2。

LX x:第一个X为脏器英文名称的首字母,即食管e、胃g、十二指肠d、空肠j、回肠i、直肠r等,第二个x是曲张静脉位于该器官的哪一段,以食管为例,上段s,中段m ,下段i,分别记做Le s,Le m,Le i。

孤立胃静脉曲张记做Lg,Lg f表示曲张静脉位于胃底,Lg b表示曲张静脉位于胃体,Lg a 表示曲张静脉位于胃窦,若食管静脉曲张延伸至胃底则记做Le,g;若曲张静脉为多段,使用相应部位代号联合表示,如为食管下段与胃底均存在静脉曲张,但未相同,记录为Le i,Lg f。

D0.3-5:表示所观察到曲张静脉最大直径,按D+直径数字方法表示,数字节点以内镜下治疗方式选择为依据:D0.3,D1,D1.5,D2.0,D3.0等。

Rf0,1,2:危险因素表示观察到的曲张静脉出血的风险指数,静脉曲张破裂出血的相关危险因素有:①红色征(RC),RC+(包括鞭痕征、血疱征等)提示曲张静脉易于出血的征象;②肝静脉压力梯度(HVPG),用于判断食管胃静脉曲张的发生及其预后;③糜烂,提示曲张静脉表层黏膜受损,是近期出血的征象,需要及时内镜下治疗;④血栓,无论是红色血栓或是白色血栓都是即将出血的征象,需要及时内镜下治疗;⑤活动性出血,内镜下可以看到曲张静脉正在喷血或是渗血;⑥以上因素均无,但是镜下可见到新鲜血液并能够排除非静脉曲张出血因素。

依照是否有近期出血征象以及是否有急诊内镜下治疗的指征分为3个梯度:Rf0:无以上5个危险因素,无近期出血指征;Rf1:RC+或HVPG>12mmHg,有近期出血的征象,需要择期进行内镜下治疗;Rf2:可见糜烂、血栓、活动性出血,需要及时进行内镜下治疗。

具体可参照中华医学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张学组《消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案(2009年)》,见表2。

表2食管胃静脉曲张记录方法食管静脉曲张也可按静脉曲张形态、是否有红色征及出血危险程度简分为轻、中、重3度。

轻度(G1):食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲,无红色征。

中度(G2):食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲,有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征。

重度(G3):食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状(不论是否有红色征)。

表1推荐意见的证据等级和推荐等级推荐意见1:食管胃静脉曲张破裂出血(EVB)的防治包括:①预防首次EVB(一级预防);②控制急性EVB;③预防再次EVB(二级预防);④改善肝脏功能储备(A,1)。

推荐意见2:胃镜检查是诊断GOV和EVB的金标准,在胃镜检查时,应该对食管胃静脉曲张进行分级,应指出静脉曲张轻、中、重度及曲张静脉所在的部位、直径、有无危险因素等(A,1)。

B超、CT、核磁共振、肝弹性检测可用于临床门静脉高压症的辅助诊断(B,1)。

3 GOV的发病机制、自然史和危险因素评估任何原因引起的肝硬化均有可能引起门静脉高压,GOV 及EVB的主要原因是门静脉高压。

门静脉压力升高缘于肝组织纤维化及结节再生所致的小血管扭曲变形,阻碍血液流动。

此外,体循环大血管收缩占肝内血流阻力增高原因的20%~30%。

门静脉高压导致门-体侧支循环形成,但由于以下两个原因,门静脉高压仍持续存在:①门-体侧支循环形成后,内脏小血管舒张,门静脉血流阻力增高;②门体分流并不能有效减压,门静脉血流阻力仍高于正常肝脏。

因而,门静脉压力的增加,一方面是因为门静脉阻力(肝内及侧支循环)增加,另一方面为血容量增加所致。

代偿期肝硬化患者首先应确定是否存在GOV,GOV患者发生肝功能失代偿的风险和病死率均显著高于无GOV者。

GOV 可见于约50%的肝硬化患者,与肝病严重程度密切相关,约40%的Child-Pugh A级和85%的C级患者发生静脉曲张。

孤立胃静脉曲张发生率为33.0%~72.4%,2年的出血发生率约25%。

原发性胆汁性肝硬化(PBC)可在病程早期、没有明显肝硬化形成前即发生静脉曲张及出血。

较小直径的曲张静脉以每年8%的速度发展为较大直径的曲张静脉。

EVB的年发生率为5%~15%,6周的病死率可达20%。

食管胃静脉曲张的出血危险因素包括:食管胃静脉曲张程度、红色征及Child-Pugh分级。

食管胃静脉曲张程度与曲张静脉直径呈线性正相关。

肝脏疾病病程是静脉曲张进展的主要决定因素,一项前瞻性队列研究纳入了494例肝硬化患者,随访(145±109)个月,应用竞争风险模型进行分析,发现在病程10年、20年时,出现静脉曲张的概率分别为44%和53%。

轻度静脉曲张即曲张静脉直径<5mm,暂不需要行预防性治疗,但必须行胃镜随访。

肝硬化的诊断一旦成立,即应定期进行胃镜检查,复查的频度取决于患者的肝硬化程度和静脉曲张程度。

HVPG是进行风险评估的有效方法。

HVPG >5mmHg(正常3~5mmHg)认为存在门脉高压,HVPG>10mmHg 是发生静脉曲张、肝硬化失代偿的预测因子,对于EVB的患者HVPG>20mmHg是预后不良的有效预测因子。

一般认为,HVPG低于12mmHg者不会发生静脉曲张出血。

HVPG较基线值下降超过10%,认为治疗有效,再出血风险亦会显著下降。

HVPG≤12mmHg以下或较基线值下降≥10%者(定义为“HVPG 应答者”)不仅静脉曲张出血复发的机会减少,发生腹水、肝性脑病和死亡的风险均会降低。

但HVPG的检测是通过经皮穿刺插管,置入带有球囊导管的方式进行,该方法为侵入性操作,在国内尚未广泛应用。

其他较重要的预测因素为曲张静脉的直径和肝脏储备功能。

曲张静脉壁张力亦是决定其是否破裂的主要因素。

血管直径与血管壁张力、HVPG密切相关。

相同血管内压力下,直径越大,管壁张力越大,越容易破裂。

HVPG下降会使曲张静脉壁张力降低,减少破裂出血的风险。

EVB未预防治疗的患者后期再出血率约为60%,大部分发生在首次出血后1~2年。

Child-Pugh分级、白蛋白的水平以及国际标准化比值(INR)与临床显著门静脉高压症大致相关,可用于代偿期及失代偿期肝硬化患者的风险评估。

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