二级精神病医院评审相关材料准备
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• 邀请兄弟单位检查：克服自查人熟的弊端，能客 观的反应工作情况。
比如: 核心制度落实
• 抽查以前病历或在架病历，检查核心制度落实情 况。
• 检查科室三级查房登记本，了解核心制度落实情 况。
• 通过提问医护人员了解核心制度落实情况。 • 通过查问病人了解核心制度落实情况。 • 通过检查排班本了解核心制度落实情况。 • 通过实时考试了解核心制度落实情况。
• 执行有力：按实施方案要求安排时间检查，对存 在的问题汇总，反馈，有具体落实措施，有阶段 性总结。
• 督察到位：对执行不力的工作进行专项督导。
• 奖惩到位：主要以激励和奖励为主。有处罚措施。
• 全体参与：人人参与，全程参与。
• 长期工作与阶段性工作结合：有些工作是贯穿于 医疗过程，如核心制度落实、医疗质量、科室质 量控制、医院感染控制，要常抓不懈。
• 可选项目 ：主要是指可能由于区域卫生规划与医 院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审 批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
可终止评审
等级医院评审的准备
• 医院重视：成立医院内部管理机构。院长挂帅， 成立评价办，协调工作，拟定计划，监督实施。 起桥梁和参谋作用。领导分工明确，领导小组下 设专家组。
新标准的总体思路
• 紧紧围绕医改中心工作，突出医药卫生体制改革 与公立医院改革精神
• 关注医疗质量与医疗安全(永恒的主题) 重点：质量管理与患者安全；尊重与保护患者权 益；医疗服务与社会评价；事实决策与信息管理； 制度、措施的落实情况
• 改进服务管理、强化护理管理。体现在持续改进 的过程中。
• 以软件、软实力为主
各专科工作小组成员：负责各科室的基础资料的收集、整 理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。
各科室工作小组：负责各科室的基础资料的建立、收集、 整理、分类、编排目录、保管。
• 拟定各专业工作组和各科室工作小组实施计划： 计划包括人员组成、具体分管工作、任务完成时 间、复查时间，分阶段、反复检查。
• 一般要求达标C级，带★重点指标要求达到B级， 力争达到A级，一定要认真准备
Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格
Ｅ-不适用是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或
同意不设置的项目。
重点项目“★”可单项否决
为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常 用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以 上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核 心条款”，带有★标志。
• 统一思想，广泛宣传： 全院思想统一，开动员会 议，人人知晓。院内宣传，让职工主动参与；院 外宣传，群众参与和监督。
• 解读指标与任务：按照要求，对各项指标认真理 解、分级、落实到领导、部处、具体执行人员。
成立评审组织：1、创等办公室
2、各专科工作小组
3、各科室工作小组
具体职责：
创等办成员：全程负责全院等级医院资料的收集、整理、 分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。
起点
第一章至第六章评审结果
C级
B级
A级
项目类别
评审结果 甲等
≥90% ≥60% ≥20%
乙等 ≥80% ≥50% ≥10%
评审方式表达结果
核 心 条 款 33
医院等级 C级
B级 A级
评审方式 表达结果 甲等医院 ≥100%
≥70%
≥20%
乙等医院 ≥100% ≥60% ≥10%
• 按照卫生部《二级综合医院评审标准（2012年 版）》及《二级综合医院评审标准(2012年版)实 施细则》任务分解，具体要求逐项达标
医院评审历程
• 2005.3《医院管理评价指南 （试行）》
• 2005-2009《医院管理年活动》 • 2008-2009《医疗安全百日专
项检查》 • 2008.5《医院管理评价指南
（2008版）》 • 2009.《医疗质量万里行活动》
新一轮等级医院评审
• 2009.1卫生部正式启动评审标准起草工作。 • 各省市先后试行医院评审评价 • 2011.4.22卫生部关于印发《三级综合医院评审标准
《二级综合性医院评审标准2012版》
名称
章
第一章 医院功能任务
1
第二章 医院服务
1
第三章 患者安全目标
1
第四章 医疗质量安全管 理与持续改进
1
第五章 护理管理与质量 持续改进
1
第六章 医院管理
1
合计
6
节
标准条款 核心（重点★）
6
31
Leabharlann Baidu
3
8
33
3
10
25
6
27
165
13
5
30
1
11
60
7
67
344
33
新标准的特点
• 强调公立医院公益性：以满足百姓基本医疗需求 • 核心内容：安全、质量、服务、管理、绩效 • 重点章节：质量安全管理与持续改进 • 重点考核：近三年医院日常工作情况
– 规章制度的落实、医院质量管理情况 – 特别是重点疾病、病种和手术的质量监测
• 增加“医院社会评价”
评审方法
• 追踪检查法
• 重点工作可以分阶段进行：如输血管理、抗菌药 物应用管理、资料准备等。
• 资料准备:非常重要，要全院相对统一。逐条核实， 最好按评审要求建立资料柜，资料夹，分别装盒。 资料目录清晰、层次清楚、内容翔实。附带能说 明的具体资料。
督查方式
• 自查自评：在专项检查的基础上，组织医院专家 自查自评，根据自查情况，写出完整的自查报告， 有针对性对存在的问题进行整改。
– 从病人实际感受了解与评价医院服务质量 – 通过个别病人追踪，评价医院服务的连贯性 – 评价病人所感受的服务过程、环境设施，注重病人的
安全、隐私、权益以及感染控制 – 评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程
的执行力
检查结果表述
• 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要 求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求
2011年版》的通知（卫办医管发〔2011〕33号） • 2011.12.30卫生部关于印发《二级综合医院评审标
准（2012年版）》的通知 （卫办医管发〔2012〕2 号） • 2012.3.12卫生部关于做好医院评审工作的通知 • 2012.5.11卫生部关于印发《二级综合医院评审标准 （2012年版）实施细则》的通知 （卫办医管发 〔2012〕57号） • 2012.5.29卫生部关于印发心血管病等三级专科医院 评审标准（2011年版）实施细则的通知（卫办医管 发〔2012〕67号）其中有《三级精神病医院评审标 准（2011年版）实施细则》
比如: 核心制度落实
• 抽查以前病历或在架病历，检查核心制度落实情 况。
• 检查科室三级查房登记本，了解核心制度落实情 况。
• 通过提问医护人员了解核心制度落实情况。 • 通过查问病人了解核心制度落实情况。 • 通过检查排班本了解核心制度落实情况。 • 通过实时考试了解核心制度落实情况。
• 执行有力：按实施方案要求安排时间检查，对存 在的问题汇总，反馈，有具体落实措施，有阶段 性总结。
• 督察到位：对执行不力的工作进行专项督导。
• 奖惩到位：主要以激励和奖励为主。有处罚措施。
• 全体参与：人人参与，全程参与。
• 长期工作与阶段性工作结合：有些工作是贯穿于 医疗过程，如核心制度落实、医疗质量、科室质 量控制、医院感染控制，要常抓不懈。
• 可选项目 ：主要是指可能由于区域卫生规划与医 院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审 批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
可终止评审
等级医院评审的准备
• 医院重视：成立医院内部管理机构。院长挂帅， 成立评价办，协调工作，拟定计划，监督实施。 起桥梁和参谋作用。领导分工明确，领导小组下 设专家组。
新标准的总体思路
• 紧紧围绕医改中心工作，突出医药卫生体制改革 与公立医院改革精神
• 关注医疗质量与医疗安全(永恒的主题) 重点：质量管理与患者安全；尊重与保护患者权 益；医疗服务与社会评价；事实决策与信息管理； 制度、措施的落实情况
• 改进服务管理、强化护理管理。体现在持续改进 的过程中。
• 以软件、软实力为主
各专科工作小组成员：负责各科室的基础资料的收集、整 理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。
各科室工作小组：负责各科室的基础资料的建立、收集、 整理、分类、编排目录、保管。
• 拟定各专业工作组和各科室工作小组实施计划： 计划包括人员组成、具体分管工作、任务完成时 间、复查时间，分阶段、反复检查。
• 一般要求达标C级，带★重点指标要求达到B级， 力争达到A级，一定要认真准备
Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格
Ｅ-不适用是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或
同意不设置的项目。
重点项目“★”可单项否决
为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常 用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以 上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核 心条款”，带有★标志。
• 统一思想，广泛宣传： 全院思想统一，开动员会 议，人人知晓。院内宣传，让职工主动参与；院 外宣传，群众参与和监督。
• 解读指标与任务：按照要求，对各项指标认真理 解、分级、落实到领导、部处、具体执行人员。
成立评审组织：1、创等办公室
2、各专科工作小组
3、各科室工作小组
具体职责：
创等办成员：全程负责全院等级医院资料的收集、整理、 分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。
起点
第一章至第六章评审结果
C级
B级
A级
项目类别
评审结果 甲等
≥90% ≥60% ≥20%
乙等 ≥80% ≥50% ≥10%
评审方式表达结果
核 心 条 款 33
医院等级 C级
B级 A级
评审方式 表达结果 甲等医院 ≥100%
≥70%
≥20%
乙等医院 ≥100% ≥60% ≥10%
• 按照卫生部《二级综合医院评审标准（2012年 版）》及《二级综合医院评审标准(2012年版)实 施细则》任务分解，具体要求逐项达标
医院评审历程
• 2005.3《医院管理评价指南 （试行）》
• 2005-2009《医院管理年活动》 • 2008-2009《医疗安全百日专
项检查》 • 2008.5《医院管理评价指南
（2008版）》 • 2009.《医疗质量万里行活动》
新一轮等级医院评审
• 2009.1卫生部正式启动评审标准起草工作。 • 各省市先后试行医院评审评价 • 2011.4.22卫生部关于印发《三级综合医院评审标准
《二级综合性医院评审标准2012版》
名称
章
第一章 医院功能任务
1
第二章 医院服务
1
第三章 患者安全目标
1
第四章 医疗质量安全管 理与持续改进
1
第五章 护理管理与质量 持续改进
1
第六章 医院管理
1
合计
6
节
标准条款 核心（重点★）
6
31
Leabharlann Baidu
3
8
33
3
10
25
6
27
165
13
5
30
1
11
60
7
67
344
33
新标准的特点
• 强调公立医院公益性：以满足百姓基本医疗需求 • 核心内容：安全、质量、服务、管理、绩效 • 重点章节：质量安全管理与持续改进 • 重点考核：近三年医院日常工作情况
– 规章制度的落实、医院质量管理情况 – 特别是重点疾病、病种和手术的质量监测
• 增加“医院社会评价”
评审方法
• 追踪检查法
• 重点工作可以分阶段进行：如输血管理、抗菌药 物应用管理、资料准备等。
• 资料准备:非常重要，要全院相对统一。逐条核实， 最好按评审要求建立资料柜，资料夹，分别装盒。 资料目录清晰、层次清楚、内容翔实。附带能说 明的具体资料。
督查方式
• 自查自评：在专项检查的基础上，组织医院专家 自查自评，根据自查情况，写出完整的自查报告， 有针对性对存在的问题进行整改。
– 从病人实际感受了解与评价医院服务质量 – 通过个别病人追踪，评价医院服务的连贯性 – 评价病人所感受的服务过程、环境设施，注重病人的
安全、隐私、权益以及感染控制 – 评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程
的执行力
检查结果表述
• 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要 求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求
2011年版》的通知（卫办医管发〔2011〕33号） • 2011.12.30卫生部关于印发《二级综合医院评审标
准（2012年版）》的通知 （卫办医管发〔2012〕2 号） • 2012.3.12卫生部关于做好医院评审工作的通知 • 2012.5.11卫生部关于印发《二级综合医院评审标准 （2012年版）实施细则》的通知 （卫办医管发 〔2012〕57号） • 2012.5.29卫生部关于印发心血管病等三级专科医院 评审标准（2011年版）实施细则的通知（卫办医管 发〔2012〕67号）其中有《三级精神病医院评审标 准（2011年版）实施细则》