从KDIGO2012慢性肾脏病的评估与管理指南谈CKD-CVD
KDOQI关于2012年KDIGO-CKD
Table 11, from KDIGO CKD Guideline. KI. 2012.
CKD的病情评估—— cause
Chronicity Cause GFR Albuminuria 病因评估：评价临床资料，包括个人与家 族史，社会和环境因素，药物，体格检查， 实验室检查，影像学检查，以及病理诊断， 来确定肾脏病的原因。（Not Graded）
National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39(suppl 2):S1-S266.
16
CKD的危险因素
临床因素
•糖尿病
•高血压 •系统性感染 •尿路感染 •尿路结石 •尿路梗阻
•肿瘤
•有CKD家族史 •肾脏质量减少 •使用某些药物 •低体重
•自身免疫性疾病 •曾有急性肾损伤
社会人口学因素
•老年
•人种差异 •暴露于某些化学或环境因素 •低收入/教育水平
17
NKF-KDOQI CKD Guideline. AJKD 2002
8
GFR: glomerular filtration rate 肾小球滤过率 AER: albumin excretion rate 尿白蛋白排泄率 ACR: albumin-to-cretinine ratio 尿白蛋白肌酐比（肾病指数）
CKD的分期
2002 KDOQI 采用GFR分期系统 分期 GFR (ml/min/1.73m2) 描述
慢性肾脏病定义分期及防治
>60
45-59 30-44 15-29
eGFR （ml/min/1.73m2）
正常蛋白尿 微量蛋白尿 大量蛋白尿
PREVEND研究：CV及非CV死亡
40548名成人受试者，中位随访961天
CV死亡
非CV死亡
Hallan SI, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:1069-77 Hillege et al. Circulation 2002;106:1777–82
CKD病因分类
影响肾脏的系统性疾病 原发性肾脏疾病（不存在影
（继发性）
响肾脏的系统性疾病）
血管性疾病
动脉粥样硬化，高血压， ANCA相关性血管炎（肾脏局 缺血，胆固醇栓塞，系 限），纤维肌性发育不良 统性血管炎，血栓性微 血管病变，系统性硬化 症
囊肿性和先 多囊肾病，Alport综合 肾发育不良，髓质囊性病，
精选ppt
21
CKD治疗干预进展
早期预防：避免CKD发生 蛋白尿：定义和干预预后的靶点 CVD：肾科应关注和干预的重要预后
CKD患者尿白蛋白水平 与ESRD、CV死亡及非CV死亡均显著相关
10年ESRD危险比
HUNT 2研究：ESRD
65589名成人受试者，随访10.3年
4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000
Appel LJ, et al. N Engl J Med. 2010;363:918-29
CKD治疗干预进展
早期预防：避免CKD发生 蛋白尿：定义和干预预后的靶点 CVD：肾科应关注和干预的重要预后
KDOQI指南：所有CKD患者应被视为心血管疾 病的“最高危”人群
慢性肾脏病与心血管疾病的关联与管理ppt课件
蛋白尿（AER≥30mg/24h; ACR≥30mg/g [≥3mg/mmol])
尿沉渣异常
小管疾病导致的电解质或其他异常
组织学检查异常
影像学检查异常
有肾移植史
GFR降低
GFR<60 ml/min/1.73 m2 (GFR分期G3a-G5)
CKD定义:
4
CKD 1期
CKD5期
CKD3期
CKD4期
CKD2期
30
15
60
90
GFR严重下降
肾损伤、GFR正常或亢进
肾损伤、GFR轻度下降
GFR中度下降
肾衰竭或透析
高危、GFR正常或亢进
GFR（mL/min/1.73m2）
2002年KDOQI首次提出CKD的分期标准
Am J Kidney Dis 39 : S1 –S246, 2002
eGFR每增加 1mL/min/1.73m2主要心血管事件风险显著降低2.7％（P<0.0001）
对合并CKD的CVD患者进行危险因素干预改善肾功能
可显著降低心血管风险
23
我国CKD患者危险因素（如：血压）控制的并不理想
Zheng Y, Cai GY, Chen XM, et al. Chin Med J (Engl). 2013 Jun;126(12):2276-80.
eGFR的降低
可显著增加MI后患者死亡与心衰风险
纳入社区1063例心肌梗死患者，在发病24-96小时内收集患者eGFR、血清NT-proBN和放射性核素心室显像，中位随访9.3年。旨在确立心肾功能对MI患者10年死亡和心衰风险的预测价值。
Palmer SC, Yandle TG, Frampton CM, et al. Eur Heart J. 2009 Jun;30(12):1486-94.
2012kdigo指南ckd诊断标准
2012kdigo指南ckd诊断标准下载温馨提示：该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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慢性肾功能衰竭研究进展
慢性肾功能衰竭研究进展摘要：慢性肾功能衰竭是临床内科难治性疾病之一，不是一种单一的疾病，而是各类慢性肾疾病进展到后期的共同结局，对于患者生存质量以及预后有着极大的影响。
近年来，随着慢性肾功能衰竭患者逐年增多，临床中对于慢性肾功能衰竭患者诊断、治疗研究越来越深入，取得一定进展。
本文就针对慢性肾功能衰竭研究进展进行综述。
关键词：慢性肾功能衰竭；治疗；诊断引言：慢性肾功能衰竭(chronic rena1 failure，CRF)，是临床当中常见病、综合征，病死率较高、预后差，临床表现为肾功能损伤、水肿、高血压，症状并不会突然发作，而是肾脏功能长时间恶化的结果，由于此类危险因素会长期存在，治疗效果不够优异，极易导致CRF从代偿期逐步朝向尿毒症期进行转变，已经成为人类死亡的最主要原因之一[1]。
现阶段，临床当中最主要治疗手段为，中医药治疗，可以逐步缓解CRF患者中期、早期症状，保护残肾具备的功能，适当延缓病情进展，进而推迟透析[2]。
不过中医药治疗存在疗效发挥所需时间较长问题，因此，现阶段临床当中逐步将中西医联合，对CRF患者展开治疗，治疗效果十分优异。
现就针对CRF研究进展进行如下综述。
1 病因病机慢性肾功能衰竭的病因以各类继发性、原发性肾小球肾炎占据首要位置，其次则为泌尿系统先天畸形问题，如先天性多囊肾、肾发育不健康、膀胱输尿管反流等；遗传性疾病，如肾髓质囊性疾病、遗传性肾炎疾病、Fanconi综合病症等，全身性系统化疾病中以高血压、肾小动脉硬化以及结缔组织疾病等最为多见[3]。
近年来，临床医学研究越来越深入，有实践论证显示，CRF的原发疾病有一定改变，由于肾间质小管损害进而诱发的CRF逐步受到人们的关注和重视，自身免疫性疾病、糖尿病肾病以及结缔组织肾损害疾病等引发的CRF也有一定程度上升[4]。
2 诊断2.1西医诊断在1933年中华内科杂志肾病专业组依托黄山会议座谈会纪要，制定完整、健全的慢性肾功能不全诊断标准，之后这一标准在我国得到长时间沿用[5]。
2024年医疗卫生行业继续教育-慢性肾脏病并发症的中西医结合防治研究进展课后练习答案
2024年医疗卫生行业继续教育-肾脏病学-慢性肾脏病并发症的中西医结合防治研究进展课后练习答案目录一、CKD心血管系统并发症研究进展 (1)二、肾性贫血 (3)三、CKD-MBD中西医结合研究进展 (5)四、CKD胃肠道疾病中西医结合研究进展 (7)五、CKD神经系统病变中西医结合研究进展 (9)六、CKD血管通路并发症中西医结合研究进展 (10)七、浅谈慢性肾脏病围透析期患者的管理 (12)八、CKD患者SHPT-THPT的诊断 (14)九、CKD患者高磷血症综合管理与治疗策略 (16)十、HIF-PHI治疗非透析CKD患者贫血 (18)十一、CKD营养相关循证医学证据 (20)十二、延缓CKD进展个案分享 (22)十三、透析患者CKD-MBD的诊治管理 (24)一、CKD心血管系统并发症研究进展1.下列哪项不是CKD与CVD人群共有的风险因素（）A.高血压B.高盐高脂饮食C.糖尿病D.贫血E.肥胖参考答案：D2.CKD患者降磷治疗的措施不包括（）A.饮食管理B.充分透析C.高磷饮食D.使用磷结合剂E.控制食物中磷的摄入参考答案：C3.CKD患者的CVD预防描述错误的是（）A.延缓CKD的进展B.治疗ESRD的各种并发症C.制定个体化降压方案D.使糖尿病患者血糖达标E.保持血浆LDL＞2．5 mmol／L参考答案：E4.CKD患者的CVD治疗描述不正确的是（）A.尽量延迟透析时机B.把控合理的血红蛋白靶目标数值C.调节患者钙磷代谢问题D.改善患者营养不良状态E.对抗氧化应激治疗参考答案：A5.CKD心血管疾病并发症预防描述错误的是（）A.最新共识已经将蛋白尿纳入了中重度CKD的定义B.对于中、重度CKD患者应根据CKD患者的情况进行风险分层C.G2心血管疾病风险高于G1期D.定期开展筛查E.未合并糖尿病的CKD患者，可有多种选择参考答案：C二、肾性贫血1.有关肾性贫血中医发病机制描述正确的是（）A.本虚标实B.本虚标虚C.本实标实D.本实标虚E.心阳不振参考答案：A2.肾性贫血治疗描述不正确的是（）A.红细胞生成刺激剂B.低氧诱导因子D.中医药疗法E.铁剂治疗参考答案：C3.下列那个是ESAs的常见不良反应（）A.出血B.恶性肿瘤C.高血压D.肌肉痉挛E.脂类代谢紊乱参考答案：C4.静脉补铁初始治疗阶段剂量正确的是（）A.每月200-400 mgB.每月400-600 mgC.每月600-800 mgD.每月800-1000 mgE.每月1000-1200 mg参考答案：D5.中医认为与肾性贫血相关脏腑不包括（）B.心C.三焦D.肝E.脾参考答案：C三、CKD-MBD中西医结合研究进展1.CKD-MBD发生的始动环节是（）A.肾脏滤过功能下降B.贫血C.酸中毒D.骨折E.骨痛参考答案：A2.有关CKD-MBD描述不正确的是（）A.是CKD常见而严重的并发症之一B.常有高磷血症C.常有低钙血症D.常有继发性甲状旁腺功能亢进E.常有甲状腺功能亢进参考答案：E3.CKD-MBD可导致（）A.CKD患者生活质量下降B.高钾血症C.增加骨折风险D.增加心血管事件风险E.增加病死风险参考答案：B4.下列哪项是CKD-MBD骨异常诊断的”金指标“（）A.X线B.CtC.MRID.骨活检E.碱性磷酸酶参考答案：D5.有关CKD血管钙化不正确的描述是（）A.是一种良性病变B.是一个主动的生物学过程C.有多因素参与D.对机体危害严重E.导致CKD患者死亡率增加参考答案：A四、CKD胃肠道疾病中西医结合研究进展1.慢性肾脏病胃肠道疾病的常见症状不包括（）A.腹痛B.恶心呕吐C.粘液脓血样便D.便秘E.腹泻参考答案：C2.慢性肾脏病胃肠道疾病的中医学发病机制不包括（）A.痰饮B.气滞C.湿浊D.瘀血E.毒邪参考答案：B3.慢性肾脏病胃肠道疾病外治法不包括（）A.艾灸B.推拿C.中药灌肠D.中药定向离子导入E.隔姜灸参考答案：B4.“肠-肾轴”理论中不包括下列那种屏障机制（）A.肠黏膜机械屏障B.肠黏膜生物屏障C.肠黏膜免疫屏障D.肠黏膜化学屏障E.肠黏膜消化液屏障参考答案：E5.慢性肾脏病胃肠道疾病现代医学治疗以（）为主A.手术治疗B.中药治疗C.对症治疗D.抑制抗原抗体反应E.激素冲击治疗参考答案：C五、CKD神经系统病变中西医结合研究进展1.尿毒症及透析相关的认知障碍不包括（）A.尿毒症脑病B.尿毒症厌食症C.透析痴呆D.记忆障碍E.透析失衡综合征参考答案：D2.不安腿综合征感觉异常主要分布在（）A.大腿B.膝盖以下C.髋部D.双手E.双足参考答案：B3.CKD相关的睡眠障碍不包括（）A.失眠B.睡眠呼吸暂停C.不安腿综合征D.异相睡眠E.周期性肢体运动参考答案：D4.透析患者腕管综合征最常见的病因是（）A.透析淀粉样变B.高血压C.糖尿病D.痛风E.透析失衡综合征参考答案：A5.与血液透析相关的脑卒中危险因素不包括（）A.血流动力学不稳定B.淀粉样变C.血管钙化D.血液透析时间E.透析液温度参考答案：E六、CKD血管通路并发症中西医结合研究进展1.以下哪项不是内瘘形成血栓的原因（）A.患者高凝状态B.反复低血压C.透析中使用抗凝剂D.压迫止血不当E.内瘘术后包扎过紧参考答案：C2.下列哪项不是中心静脉导管远期并发症（）A.导管功能不良B.导管感染C.导管脱落D.局部血肿E.中心静脉狭窄参考答案：D3.下列那个不属于导管血流感染的处理方法（）A.锻炼身体，提高免疫力B.静脉使用抗生素C.抗生素封管D.拔管E.细菌培养参考答案：A4.下列哪项不是中心静脉导管拔除的指征（）A.导管严重感染，抗生素治疗无效B.导管失去功能C.动静脉内瘘成熟D.导管出口局部感染E.导管位置异常参考答案：D5.不属于导管功能障碍的选项是（）A.导管内血栓形成B.高凝状态C.导管留置时间过长D.感染E.导管移位参考答案：D七、浅谈慢性肾脏病围透析期患者的管理1.围透析期患者感染并发症发生率是一般人群的3-4倍，ESRD患者最常见的感染部位是（）A.呼吸道B.消化道C.泌尿道D.肺部和泌尿道E.肺部和消化道参考答案：D2.对所有透析前CKD5期患者，CKD进展评估指标建议至少每（）评估一次A.每周B.每2周C.每月D.每2个月E.每3个月参考答案：D3.B型透析器反应的临床表现为（）A.轻微的胸痛和背痛B.皮肤瘙痒C.咳嗽、喷嚏D.腹痛、腹泻E.呼吸困难参考答案：A4.透析中低血压的预防措施，不正确的是（）A.准确评估患者干体重B.缩短透析时间C.治疗导致低血压的原发疾病D.教育患者低盐饮食E.控制透析间期水分摄入参考答案：B5.CKD-MBD评估的生化指标不包括（）A.血钙B.血钾C.血磷D.全段甲状旁腺素E.碱性磷酸酶参考答案：B八、CKD患者SHPT-THPT的诊断1.KDOQI指南中符合治疗条件的SHPT定义中，正确的是（）A.CKD 4期：PTH ＞100 pg/mlB.CKD 5期：PTH ＞250 pg/mlC.CKD 3期：PTH ＞75 pg/mlD.CKD 4期：PTH ＜110 pg/mlE.CKD 3期：PTH ＜75 pg/ml参考答案：C2.THPT的临床表现包括（）A.骨痛B.关节痛C.皮肤瘙痒D.骨折E.以上均包括参考答案：E3.下列（）不属于低PTH的特征A.心血管事件、死亡风险增大B.低动力性骨病C.导致血管钙化、增加死亡风险D.诱发高钙血症E.提示营养不良参考答案：A4.关于SHPT的发病原因：从分子角度来看，可能主要有调节甲状旁腺功能的靶点，它们是（）A.G-蛋白偶联钙敏受体B.维生素D受体C.推定的细胞外磷酸盐传感器D.FGF受体（FGF receptor，FGFR）/klotho复合物E.以上都是参考答案：E5.下列（）不属于高PTH的特征A.血管钙化风险增大B.骨折风险增大C.营养不良风险增大D.低动力性骨病E.心血管事件、死亡风险增大参考答案：D九、CKD患者高磷血症综合管理与治疗策略1.控制血磷水平可带来更高的生存获益，目前对于临床上使用的磷酸盐结合剂的主要优缺点，说法错误的是：（）A.含铝磷结合剂碳酸铝，磷结合能力强，但存在潜在铝中毒相关脑病、骨病、贫血等症状B.含钙磷结合剂醋酸钙、碳酸钙可有效降磷，但存在潜在高钙血症相关风险（包括异位钙化和PTH抑制）及消化道反应C.司维拉姆，有效降磷，不含金属钙，不被吸收，碳酸盐剂型可改善酸碱平衡D.碳酸镧，磷结合能力强，不含金属，存在恶心等胃肠道反应参考答案：D2.以下关于碳酸司维拉姆的说法正确的是：（）A.碳酸司维拉姆为非吸收磷酸结合交联聚合体，不易被身体吸收，不含钙、不含重金属且不受肠道pH值的影响B.可有效降磷，达标率高达71%C.长期应用，稳定降磷D.可以改善患者复合终点事件发生率E.以上都正确参考答案：E3.2019《中国CKD-MBD诊治指南》更新了磷管理原则：由原来的“3D”升级为“4D”，“4D原则包含：（）A.饮食限磷B.血液透析C.磷结合剂D.控制SHPTE.以上都正确参考答案：E4.2017年KDIGOCKD-MBD指南指出磷的干预管理需要综合看待，治疗目标正确的是：（）A.血钙，避免低钙血症B.血磷，降至正常范围C.PTH，正常上限的1-2倍D.血压，降至正常范围参考答案：B5.100g的下述食物中含磷量最多的是（）A.鸡蛋B.黄豆C.牛肉D.河虾E.粉皮参考答案：B十、HIF-PHI治疗非透析CKD患者贫血1.CKD低氧影响残余肾细胞，以下说法不正确的是（）A.内皮细胞-激活-毛细血管紧密B.肾小管上皮细胞-增殖、转分化、凋亡→无小管肾小球C.肾间质成纤维细胞-产生I型胶原与TIMP-1D.内皮细胞-凋亡-毛细血管稀疏E.细胞因子-TGF-b，PDGF参考答案：A2.关于罗沙司他，下述说法不正确的是（）A.口服给药B.每周服用3次C.进食对罗沙司他暴露无影响D.可空腹服用或食物同服E.需冷藏保存参考答案：E3.2019年8月16日，中国批准（）用于非透析依赖（NDD）CKD患者的贫血治疗A.噻嗪类利尿药B.糖皮质激素C.环磷酰胺D.罗沙司他E.环孢素参考答案：D4.NDD患者使用罗沙司他的注意事项中，说法正确的是（）A.起始治疗按说明书最小剂量服用即可B.进食不会显著影响罗沙司他的暴露量，因此可空腹服用或与食物同服C.患有肝脏疾病患者或同时服用其他药品也可服用，无禁忌D.非透析患者每次给药30mgE.以上说法均不正确参考答案：B5.CKD贫血常见的问题包括（）A.影响生活质量B.引发并发症C.死亡D.肾脏病进展E.以上均包括参考答案：E十一、CKD营养相关循证医学证据1.营养治疗对CKD多方面获益，下列哪项不属于该临床获益（）A.加快透析B.更好管理尿毒素C.更好电解质状态D.减少水钠潴留E.减少骨病参考答案：A2.血透及腹透蛋白摄入策略中，维持性血液透析患者建议（）A.血液透析患者蛋白质摄入量1.0 - 1.2g/kg IBW/dB.摄入的蛋白质50% 以上为高生物价蛋白C.低蛋白饮食的血液透析患者补充复方α酮酸制剂0.12g/kg/d 可以改善患者营养状态D.以上都是参考答案：D3.在增加的“CKD早期蛋白尿患者的蛋白摄入量”中，下面哪项属于糖尿病CKD1-2期蛋白质摄入内容（）A.推荐CKD1 - 2 期的DKD患者避免高蛋白摄入≥1.3g/kg/dB.CKD1 - 2 期患者应避免高蛋白饮食（＞1.3g/kg/d）C.非持续性大量蛋白尿的CKD1 - 2 期患者推荐蛋白入量0.8g/kg/dD.不推荐蛋白摄入≤0.6g/kg/dE.对大量蛋白尿的CKD1 - 2 期患者，建议蛋白入量0.7g/kg/d，同时加用酮酸治疗参考答案：A4.肾移植患者在移植术后3个月内推荐高蛋白饮食，蛋白质摄入量为（）A.1.0 - 1.2g/kg/dB.1.4g/kg/dC.0.6-0.8g/kg/dD.0.8 - 1.0g/kg/dE.0.12g/kg/d参考答案：B5.出现厌食症（食欲不振）是因为（）A.食欲调节因子失调B.下丘脑中的氨基酸刺激C.尿毒症毒素D.以上都是参考答案：D十二、延缓CKD进展个案分享1.血液/腹膜透析年治疗费用约（）A.10万/人B.8万/人C.6万/人D.5万/人E.4万/人参考答案：A2.2040年预测早死十大病因的第一位的是（）A.COPDB.卒中C.缺血性心脏病D.慢性肾病E.肺癌参考答案：C3.我国慢性肾脏病的特点描述，不正确的是（）A.高发病率B.高致残率C.高病死率D.高知晓率E.高治疗费参考答案：D4.拟钙剂的不良反应有（）A.胃肠道反应B.低钙血症C.上呼吸道感染D.意识水平降低E.以上均正确参考答案：E5.慢性肾脏病管理的核心意义（）A.通过多维方式教育指导慢性肾脏病患者的疾病药物常识、营养管理技巧、饮食搭配、健康运动行为、心理情绪调整等方面的知识，引导患者学会自我管理的疾病B.提供一个医患亲密沟通的平台，使医护人员与患者能以聊天的方式一起防治慢性肾脏病，促进疾病的康复C.建立慢性肾脏病的系统追踪、随访制度，使医护人员能更系统、完整地掌控门诊患者的病情变化情况D.能为临床各项科研，如临床路径、诊疗方案、药物临床研究的顺利完成，以及出院患者的定期随访提供保障，实现临床科研一体化E.以上都是参考答案：E十三、透析患者CKD-MBD的诊治管理1.高磷血症管理的3D原则不包括（）A.使用磷结合剂B.控制饮食C.充分透析D.适度运动E.补充钙结合剂参考答案：D2.成人正常血清磷范围为（）A.1.45-2.87mmol/LB.0.96-1.87mmol/LC.1.32-2.69mmol/LD.0.87-1.45mmol/LE.1.87-2.69mmol/L参考答案：D3.PTX后常见的并发症（）A.喉返神经损伤B.呛咳C.低血钙症D.持续SHPTE.高血钾参考答案：C4.根据课程研究，与安慰剂和基线相比，司维拉姆治疗（）周显著降低中国血透患者血磷A.12B.6C.4D.8E.5参考答案：D5.相比使用碳酸钙等其它磷结合剂及未使用磷结合剂的患者，使用司维拉姆的血透患者的心血管死亡风险降低（）A.7.8%B.11.8%C.6.8%D.15.8%E.12.8%参考答案：B。
2012KDIGO慢性肾脏病贫血临床实践指南
心排血量进一步减少
左心室肥厚进一步减轻 认知能力明显改善 营养状况提高
确定CKD贫血治疗目标的依据
伴有CVD的血透患者经促红素治疗，Hb>140g/l组较
Hb<100g/l组死亡和心肌梗塞危险性增加，至使该研究 中断。
在无心血管疾病的血透患者予促红素治疗贫血，Hb提高至
135-145g/l时，脑血管事件发生率明显高于Hb95115g/l的患者。
制定贯彻实施临床实践指南，进而改善肾脏病患 者的治疗和预后。
制定指南的原因
临床研究结果量多、更新快，知识同步难度大。 临床实践方式随意、诊疗效果欠理想。 诊疗费用不堪重负。
贫血的治疗目标
成年CKD患者不建议Hb>115g/l(2C)， 尽量避免Hb>130g/l(1A)。 儿童CKD患者Hb在110-120g/l(2D)。
CKD患者贫血的铁剂治疗
一项RCT研究显示：TSAT在30%-50%和铁蛋白 730µ g/l的血透患者，较TSAT在20%-30%和铁蛋白 297µ g/l患者，促红素应用剂量减少40%。 另一项研究显示：经补充铁剂后铁蛋白达到469µ g/l患者， 比铁蛋白299µ g/l患者促红素剂量减少28%。
发作性心力衰竭的风险比为1.20，
死亡的风险比为1.14。
确定CKD贫血治疗目标的依据
促红素治疗后CKD患者症状与体征改善 贫血部分纠正 （ Hb100-120g/l） 生活质量提高 贫血完全纠正 (Hb120-140g/l) 生活质量显著提高
心排血量减少
左心室肥厚减轻 认知能力改善 营养状况改善
确定CKD贫血治疗目标的依据
CKD患者贫血治疗的目标值，
应该是在提高生活质量和 降低不良事件及死亡率之间的界定。
2012年改善全球肾脏病预后组织KDIGO贫血指南解读
ｇ／Ｌ（＜１０．０ ｇ／ｄ１）的成人ＣＫＤ非透析患者，建
议需根据患者Ｈｂ下降程度、先前对铁剂治疗的反
应、输血的风险、ＥＳＡ治疗的风险和贫血合并症状， 决定是否开始ＥＳＡ治疗。成人ＨＤ患者Ｈｂ下降速
・１６８・
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・医学继续教育・ ２０１２年改善全球肾脏病预后组织（ＫＤＩＧＯ） 贫血指南解读
陈楠李娅
摘要２００１年美国肾脏病基金会的肾脏疾病与透析患者生存质量指导指南（Ｋ／ＤＯＱＩ）颁布了慢性肾脏病 （ＣＫＤ）贫血治疗指南、２００４年发布了欧洲最佳实践指南（ＥＢＰＧｓ）、２００６年及２００７年Ｋ／ＤＯＱＩ对指南的部分内容进 行了更新，之后２００３年成立的改善全球肾脏病预后组织（ＫＤＩＧＯ）颁布了２０１２年ＣＫＤ贫血临床实践指南，该指南 在建立过程中遵循明确的证据审查和评价体系，对伴贫血或有贫血风险的ＣＫＤ患者［非透析、血液透析、腹膜透 析、肾移植受者和儿童］提供临床指导、诊断、评价和管理策略。指南包含ＣＫＤ贫血的诊断和评估、使用药物治疗 （铁剂、红细胞生成刺激剂和其他药物）及输注红细胞治疗贫血等。指南建议是基于相关试验的系统评价，每个章 节提出针对性治疗方法。根据分级推荐的评估方法（ＧＲＡＤＥ）系统评估证据质量和推荐强度，每一条推荐建议按 照强度分为１级（我们推荐）、２级（我们建议）和未分级；根据相关支持证据的质量高、中、低、很低分为Ａ、Ｂ、ｃ和Ｄ 级。本文将对上述指南中的某些重要问题作一解读。 关键词 慢性肾脏病改善全球肾脏病预后组织 贫血指南
慢性肾脏病定义及分期系统修订的进展--2012-KDIGO慢性肾脏病临床管理实践指南解读
慢性肾脏病定义及分期系统修订的进展--2012-KDIGO慢性肾脏病临床管理实践指南解读王晓菁;陈海平【摘要】Chronic kidney disease (CKD) is a global public health problem. In 2002, National Kidney Foundation (NKF)’s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) published a guideline, which introduced a definition and classification system for CKD. This guideline plays an important role in the diagnosis, treatment and prognosis improvement for CKD. However, lots of evidence from clinical and epidemiological trials caused plenty of debates and controversies towards the applicability of present K/DOQI-CKD definition and classification system. These problems included high prevalence of CKD, disproportionately high prevalence in CKD stage 3, and high prevalence of CKD in the elderly. What’s more, whether patients with simple renal cyst should be diagnosed as CKD or not have not reached a consensus yet. So Kidney Disease:Improving Global Outcomes (KDIGO) published another guideline in 2012. The new one revised the definition of CKD, established a combined staging system concerning causes, glomerular filtration rate (GFR) and albuminuria, made a risk stratified model to estimate prognosis, and recommended the application of CKD-EPI to estimate GFR.%慢性肾脏病（CKD）是全球性公共卫生问题，自2002年美国国家肾脏基金会（NKF）所属“肾脏病预后质量倡议”（K/DOQI）工作组提出了CKD的定义和分期标准以来，该指南对提高全球CKD 患者的诊断、治疗水平及改善预后发挥了重大作用。
2012改善全球肾脏病预后组织(KDIG0)临床实践指南：肾小球肾炎
改善全球肾脏病预后组织（ KDIGO） 临床实践 指南： 肾小球肾炎
李世军 译 刘志红 校
［译自： Kidney Int，2012，2 （ Suppl 2） ： 143 － 153］
关键词 改善全球肾脏病预后组织（ KDIGO） 临床实践指南 肾小球肾炎
儿童激素敏感型肾病综合征（ SSNS）
儿童 SSNS 的初始治疗 1． 推荐糖皮质激素（ 泼尼松或甲泼尼龙） 治疗 至少 12 周（ 1B） 。 2． 推荐 单 次 口 服 泼 尼 松 （ 1B ） ，初 始 剂 量 60 mg / （ m2·d） 或 2 mg / （ kg·d） （ 最大剂量 60 mg / d） （ 1D） 。 3． 推荐至少 4 ～ 6 周每日口服泼尼松（ 1C） ，续
建议 CNIs 治疗至少 12 个月（ 2C） 。 5． 建议 霉 酚 酸 酯 （ MMF） 作 为 替 代 激 素 药 物
（ 2C） 。 由于停 MMF 后多数儿童会复发，建议 MMF 起
始剂量 1. 2 g / （ m2·d） ，分两次服用，至少持续 12 个 月（ 2C） 。
6． 建议利妥昔单抗（ rituximab） 治疗仅限于最 佳联合（ 泼尼松和激素替代药物） 治疗后仍然频繁 复发和 （ 或） 发 生 治 疗 严 重 不 良 反 应 的 激 素 依 赖 SSNS 儿童（ 2C） 。
［作者单位］ 南京军区南京总医院 全军肾脏病研究所 （ 南京，210016）
以隔日口服（ 泼尼松 40 mg / m2 或 1． 5 mg / kg，最大剂 量 40 mg / 隔日） （ 1D） ，持续治疗 2 ～ 5 个月（ 1B） 后 逐渐减量。
复发型 SSNS 的激素治疗 1． 儿童非频繁复发型 SSNS 的激素治疗： 建议 泼尼松 60 mg / （ m2·d） 或2 mg / （ kg·d） （ 最大剂量 60 mg / d） ，完全缓解≥3d 后开始减量（ 2D） 。 2． 获得完全缓解后，建议泼尼松改为隔日顿服 （ 每次 40 mg / m2 或 1. 5 mg / kg，最大剂量 40 mg） 至 少 4 周（ 2C） 。 反复复发和激素依赖 SSNS 1． 建议反复复发或激素依赖的 SSNS 儿童，采用 每日一次的激素治疗，诱导获得完全缓解≥3d 后可
慢性肾脏病-矿物质和骨异常(CKD-MBD)的诊断、评估、预防和治疗
KDIGO临床实践指南慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）的诊断、评估、预防和治疗执行概要3.1CKD-MBD的诊断：生化指标异常3.1.1对于成人患者，推荐从CKD3期开始监测血清钙、磷、PTH及碱性磷酸酶活性的水平（1C）。
对于儿童患者，建议从CKD2期开始以上监测（2D）。
3.1.2对于CKD3-5D期患者，根据生化指标异常及其严重程度与CKD进展速度来决定监测血清钙、磷及PTH水平的频率是合理方案（证据未分级）。
合理的监测间隔时间包括：�CKD3期：每隔6-12个月检查血清钙、磷水平；根据PTH基线水平和CKD进展情况决定PTH的检查间隔时间。
�CKD4期：每隔3-6个月检查血清钙、磷水平；每隔6-12个月检查PTH水平。
�CKD5期及5D期：每隔1-3个月检查血清钙、磷水平；每隔3-6个月检查PTH水平。
�CKD4-5D期：每隔12个月检查碱性磷酸酶活性；如PTH水平升高，则可增大检测频率。
对于接受针对CKD-MBD治疗或已经出现血清生化检查异常的CKD患者，可以合理地增加检测频率，从而监测病情变化趋势、疗效以及药物副作用（证据未分级）。
3.1.3对于CKD3-5D期患者，建议检测25(OH)D(骨化二醇)的水平，并根据基线水平和治疗干预措施决定重复检查的频率（2C）。
建议采用针对普通人群的方法纠正维生素D缺乏和不足，（2C）。
3.1.4对于CKD3-5D期患者，推荐根据生化指标的变化趋势以及对CKD-MBD相关评估结果的综合考虑而非单词实验室检测结果来制定治疗决策（1C）。
3.1.5对于CKD3-5D期患者，建议分别对血清钙、磷测定结果进行独立分析，以共同指导临床实践。
不建议使用钙-磷乘积（Ca×P）（2D）。
3.1.6在CKD3-5D期患者的实验室检查报告中，推荐临床实验室向临床医师提供关于实际使用的检测方法的信息，并报告在操作规范、样本来源（血浆或血清）以及样本处理细节等方面的任何变更，以促进临床医师对生化检查结果做出合理的解读（1B）。
慢性肾脏病评估及管理临床实践指南解读从k／doqi到kdigo
3.2 ＣＫＤ进展的防治 ＣＫＤ进展的防治需综合病 因、并发症、合并症及各种危险因素。Ｋ／ＤＯＱＩ指南 指出：（１）已经证实有效的的措施包括：严格血压、 血糖控制及运用血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ） 或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ＡＲＢ）。（２）尚不确定 的措施：限制蛋白质摄入、降脂治疗、改善贫血。 （３）预防和纠正ＧＦＲ急性下降，并指出常见致ＧＦＲ 急性下降的原因有容量不足、尿路梗阻、感染、静脉 造影、某些抗生素（如氨基糖苷类和两性霉素Ｂ）、 ＡＣＥＩ或ＡＲＢ、环孢霉素和他克莫司等；另外也提到 了生活方式对ＣＫＤ进展的重要性。ＫＤＩＧＯ指南仍 然强调了以上问题，并对其中某些问题进行了细化、 强调和修订，具体如下。
KDIGO指南推荐CKD目标收缩压＜120mmHg反对的声音来了
KDIGO指南推荐CKD目标收缩压＜120mmHg反对的声音来了2021年上半年，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布了《2021年慢性肾脏病（CKD）患者血压管理临床实践指南》，推荐CKD患者严控血压，将收缩压降到120 mm Hg以下，引发争议。
2022年1月，英国、美国和意大利学者发表在《Hypertension》的一项综述，对这一推荐甚不赞同。
CVD虽乃CKD之大敌 KDIGO推荐目标收缩压＜120 mm Hg引争议▲▲▲高血压是心血管疾病（CVD）和CKD的重要风险因素，也是CKD 进展的主要因素。
此外，CKD又与CVD高风险相关，因此对于3期CKD患者，CVD导致的死亡风险远远超过终末期肾病。
因此，为了降低CKD患者的CVD风险、死亡率和减缓CKD进展，精细控制高血压至关重要。
KDIGO是一个全球性非营利性组织，旨在制定并帮助实施循证临床实践指南，以改善全球肾病患者的治疗和结局。
2021年3月，该组织发布了CKD血压管理临床实践指南，该指南是对2012年指南的更新。
该指南评估了当前关于测量CKD患者血压和高血压管理最佳方法的证据，包括糖尿病和非糖尿病CKD、肾移植和儿童CKD，也强调了CKD的血压管理中，标准化测量血压和严格控制血压的重要性。
这是一份92页的文件，深入考察了上述领域的证据。
该指南建议“高血压合并CKD的成人，使用标准化诊室血压测量值，在耐受时血压控制的目标收缩压＜120 mm Hg”。
这一建议引起全球肾病学家的争论——该目标血压在日常临床实践中是否适用？最新综述：KDIGO推荐的证据薄弱大多数CKD患者不适用▲▲▲在发表在《Hypertension》的这篇综述中，作者梳理了现有证据，认为KDIGO推荐的血压目标是基于薄弱的证据，可引发重大安全性问题，不能外推到大多数CKD患者。
KDIGO血压指南中推荐目标收缩压＜120 mm Hg，仅基于1项RCT（SPRINT）及其CKD亚组分析，难言证据基础强大。
2012kdigo指南ckd诊断标准
2012kdigo指南ckd诊断标准Chronic kidney disease (CKD) is a significant health issue affecting millions of people worldwide. The KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) guidelines provide essential information for the diagnosis and management of CKD. These guidelines are crucial for healthcare professionals in identifying and treating patients with this condition.慢性肾脏疾病（CKD）是影响全球数百万人的重要健康问题。
KDIGO（肾脏疾病：改善全球结果）指南为CKD的诊断和管理提供了重要信息。
这些指南对于医疗专业人员在识别和治疗患有这种疾病的患者方面至关重要。
One of the key aspects of the 2012 KDIGO guidelines concerning CKD diagnosis is the classification of the disease based on the level of kidney function and the presence of kidney damage. This classification system helps healthcare providers determine the severity of the disease and tailor treatment plans accordingly. By following these guidelines, healthcare professionals can ensure that patients receive appropriate care and interventions to slow the progression of CKD.2012 KDIGO指南关于CKD诊断的关键方面之一是根据肾功能水平和肾脏损伤的程度对疾病进行分类。
KDIGO慢性肾脏病贫血临床实践指南
肾性贫血临床实践指南
2001年NKF-DOQI：肾性贫血临床实践的 倡议方案。
2007年K/DOQI：CKD贫血临床实践指南。
2012年KDIGO：CKD贫血临床实践指南。
改善全球肾脏病预后组织 （KDIGO）
使命：通过促进全球的协作、合作和整合计划，
心排血量进一步减少
左心室肥厚进一步减轻 认知能力明显改善 营养状况提高
确定CKD贫血治疗目标的依据
伴有CVD的血透患者经促红素治疗，Hb>140g/l组较
Hb<100g/l组死亡和心肌梗塞危险性增加，至使该研究 中断。
在无心血管疾病的血透患者予促红素治疗贫血，Hb提高至
135-145g/l时，脑血管事件发生率明显高于Hb95115g/l的患者。
CKD患者贫血的铁剂治疗
CKD患者肾功能水平对铁代谢指标的影响
PCKD2-4 GFR (ml/min) sTFR (nmol/L) 43.8±26.2 ACKD2-4 34.3±14.8 PCKD5D – 22.9±14b
27.1±7.5 25.1±12.2
TSAT(%)
Ferritin (ng/ml)
CKD5：GFR<15ml/min时，90%以上发生贫血。
对CKD贫血的认识与对策
160年前，人类发现贫血与肾功能衰竭有关。 上世纪50年代，Reissmann首次证实人体存在刺激红细
胞生成的激素样因子。
1957年Jacobson发现红细胞刺激因子来源于肾脏。
1983年有科学家分离出人类促红细胞生成素基因，并克隆
铁负荷增加、感染或炎症，促进铁调素水平升高。
KDIGO2012CKD评估与管理临床实践指南
CKD的标准（下列情况之一，持续
>3月）
肾脏损害标志 GFR降低
白蛋白尿（AER>30mg/24h; ACR>30mg/g [>3mg/mmol]) 尿沉渣异常 小管功能障碍导致的电解质或其他异常
组织学检测到的异常
影像学检查异常 有肾移植史
GFR<60 ml/min/1.73 m2 (G3a-G5)
CKD定义的标准
➢ “巨蛋白尿”：尿ACR>300mg/g （>30mg/mmol）就是现在所称的“重度增 加”
➢ 尿液ACR>2200毫克/克（220毫克/毫摩尔） 可能会伴随着症状体征和肾病综合征
➢ 临界阈值大约相当于用尿试纸检查为±或+， 这要根据尿浓度。
CKD定义的标准
（2）尿沉渣异常的肾脏损伤的标志物 ✓ 孤立性镜下血尿：红细胞形态异常 （红细胞大
1.2.3 GFR的分期标准 1.2.4白蛋白尿分级
不同年龄GFR正常值
诊断
诊断书写规范？
慢性肾功能不全 CKD5期？ 慢性肾功能不全尿毒症期？ 慢性肾脏病G5A3? IgA肾病 慢性肾脏病G2A2？ 膜性肾病 G1A3？
1.3 CKD预后评估
1.3.1预后危险因素：1） 病因，2）GFR,3) 白蛋白尿水平，4）其他危险因素和并存病
CKD定义的标准
1、持续时间 持续时间超过3个月是必需的，以区别于其它肾
脏病如AKI、AGN等，因为CKD的干预措施、 病因及预后不一样。不定义AKD是因为没有证 据表明它有确切的定义。 慢性≠不可逆性，不等于一定发展为尿毒症
CKD定义的标准
2.肾功能下降GFR<60 ml/min/1.73m2 (GFR分期G3aG5)
KDIGO临床实践指南：慢性肾脏病患者的血脂管理(推荐意见汇总)
KDIGO 临床实践指南慢性肾脏病患者的血脂管理推荐意见汇总Kidney International Supplements (2013) 3, 263–265; doi:10.1038/kisup.2013.31第一章:成人CKD患者的血脂评价1.1 对新确诊的成人CKD患者(包括长期透析治疗和肾移植的患者),推荐评价血脂谱(总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和甘油三酯)。
(1C)1.2 大部分成人CKD患者(包括长期透析治疗和肾移植的患者)不需要监测血脂水平。
(未分级)第二章:适用于成人CKD患者的降胆固醇药物治疗方案2.1.1 对于年龄≥50 岁，eGFR<60mL/min/1.73m2 且未开始长期透析或接受肾移植的CKD 患者(GFR 分期G3a-G5),推荐他汀类或他汀类/依择麦布联合制剂。
(1A)2.1.2 对于年龄≥50 岁，eGFR ≥60mL/min/1.73m2 的CKD患者(GFR 分期G1-G2),推荐使用他汀类药物。
(1B)2.2 对于年龄在18-49岁且未开始长期透析或接受肾移植的CKD患者,建议在出现以下一种或多种情况时使用他汀类药物(2A):l●既有的冠脉疾病(心肌梗死或冠脉再血管化)l●糖尿病l●既往缺血性脑卒中史l●预计10年内因冠脉病变致死或发生非致死性心肌梗死的风险超过10%。
2.3.1 在透析依赖的成人CKD患者中,不建议他汀类或他汀类/依择麦布联合制剂的治疗。
(2A)2.3.2 如果开始透析时患者已经在服用他汀类或他汀类/依择麦布联合制剂,则建议继续使用。
(2C)2.4 对于成人肾移植受者,建议使用他汀类药物。
(2B)第三章:儿童CKD患者的血脂评价3.1 对于新确诊的儿童CKD患者(包括长期透析治疗和肾移植的患者),推荐评价血脂谱(总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和甘油三酯)。
(1C)3.2 对于儿童CKD患者(包括长期透析治疗和肾移植的患者),建议每年随诊空腹血脂水平。
KDIGO临床实践指南 慢性肾脏病患者的血压管理》解读
指南概述
KDIGO临床实践指南慢性肾脏病患者的血压管理》主要包括以下内容：
1、定义和分类：根据指南，慢性肾脏病被定义为肾小球滤过率（GFR）低于 60 mL/（min·1.73 m²）或存在肾脏损害超过3个月。根据GFR水平，慢性肾脏病 被分为5个阶段。
2、高血压的诊断标准：指南规定，慢性肾脏病患者的血压目标值应低于 140/90 mmHg。对于尿毒症患者，血压目标值应低于130/85 mmHg。
KDIGO指南
KDIGO指南是由国际肾脏病组织（KDIGO）发布的全球性慢性肾脏病评估和管 理指南。该指南结合了最新的科学证据和临床实践经验，旨在为慢性肾脏病的评 估和管理提供全面的指导。KDIGO指南适用于所有慢性肾脏病患者，评估内容包 括GFR、蛋白尿、血尿以及慢性肾脏病相关的并发症。管理方面，KDIGO指南强调 了慢性肾脏病综合管理的重要性，包括优化生活方式、控制危险因素、药物治疗 等。
除了药物治疗外，生活方式干预也是慢性肾脏疾病血压管理的重要组成部分。 KDIGO指南指出，饮食调整、控制体重、增加运动和减少精神压力等非药物治疗 措施有助于降低血压和保护肾脏。这些措施的实施需要医生与患者密切合作，制 定个体化的管理计划。
在解读KDIGO指南时，我们需要注意到其作为临床实践指导的价值，同时也 应认识到其局限性。指南中的建议是基于现有的最佳证据，但医学研究是不断发 展的，新的研究成果可能对指南产生影响。因此，医生在应用指南时，应根据患 者的具体情况和最新的研究进展进行个体化决策。
指南比较
KDOQI和KDIGO指南在评估和管理慢性肾脏病方面具有异同点。共同点在于两 者均了GFR、蛋白尿和血尿等指标的评估，但在具体内容上有所差异。KDOQI指南 强调了一体化治疗策略，而KDIGO指南则更加慢性肾脏病的综合管理。在管理方 面，两个指南均强调了优化生活方式和控制危险因素的重要性，但KDIGO指南还 强调了针对不同病因和并发症的个体化治疗。
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KDIGO指南：改善全球肾脏病预后组织
KDIGO指南：改善全球肾脏病预后组织
CKD-CVD
心血管疾病（CVD）:
冠心病、脑血管疾病、肾动脉狭窄、周围血管 疾病、充血性心衰或左心室肥厚
CKD-CVD
主要内容
•1、CKD的定义与分级 •2、CVD的临床表现 •3、CKD与CVD的相互影响 •4、CKD-CVD的发病机制 •5、CKD-CVD的管理与干预
5. CKD-CVD的管理与干预
5. CKD-CVD的管理与干预
CKD对心血管的影响---可控的进展因素
高血压 蛋白尿
低蛋白血症 高凝血症 糖尿病 血脂异常 肥胖 妊娠
高蛋白饮食 吸烟
食盐摄入不当
尿毒症毒素 细胞增殖 炎细胞浸润 其他因素
Hsu SI, et al. Kidney Int .2000;57:1818–35. Donadio JV, et al. Nephrol Dial Transplant .2002;17:1197 –203. Rauta V, et al. Clin Nephrol .2002; 58: 85–94. Bonnet F,et al.Am J Kidney Dis 2001;37:720–27. 33
肾小球间质 损害
CKD 3-4期
硬化-纤维化
CKD 5期-透析
慢性炎症
骨骼重塑
↑肌肉 代谢
↓食欲
急性时相 反应物质
Ronco，J Am Coll Cardiol 2008，52：1527
4. CKD-CVD的发病机制
5. CKD-CVD的管理与干预
• 1. 可逆危险因素的控制 • 2. RASS抑制剂 • 3. 他汀类 • 4. 促红素
从“KDIGO2012慢性肾脏病的评估与管 理”指南谈CKD-CVD
广州中医药大学 第一附属医院 王超
背景介绍
• KDIGO：Kidney Disease: Improving
Global Outcomes(改善全球肾脏病预后组织)
• CKD-CVD:Chronic Kidney DiseaseCardiovascular Disease
广州(n=2213, ≥20y)
郑州(n=1752, ≥20y) 浙江农村(n=770, ≥18y)
3.2 CKD-CVD的发病率
20%的冠心病患者合并有CKD， 约50%的CKD患者会发生心血管疾病
Peter A. Mccullough, Circulation. 2006,114:6~7
中国CKD患者合并CVD的比例高
12
10 10.9 4
45.7
10.3 1
年龄校正患者比率
（每100病人年）
患者%
8
30 20 10 1.1 0 19.5
24.3 19.9
6
4 2 1.22
5.25 4.08
1.3
2
3
K/DOQI CKD 分期
4
0
0.67
ESRD
白种人
任何CV事件
西班牙裔
全因死亡
Peralta CA, et al. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 2892-2899 Keith DS et al. Arch Intern Med 2004; 164: 659-663
Peter A. Mccullough, Circulation. 2006,114:6~7
GFR的降低与CV风险密切相关
筛选 1,120,295 例受试者，在1996－2000年间持续监测肌酐的变化情况 心血管事件和GFR CV事件的校正危险度
心血管事件的标准化年龄发生率/100人年
40 35 30 25 20 15 10 5 0 2.11 3.65 11.29 21.80
1.2 CKD分级
2. CVD的临床表现
CKD伴CVD的临床表现：
3. CKD与CVD的相互影响
• 3.1 CKD的流行病学特点 • 3.2 CKD-CVD的发病率 • 3.3 CKD对CVD的相互影响
3.1 CKD流行病学特点
5%
10%
15%
地区
北京(n=2310, ≥40y) 上海
9.4% 11.8% 10.1% 11.51% 13.5%
5. CKD-CVD的管理与干预
5. CKD-CVD的管理与干预
5. CKD-CVD的管理与干预
5. CKD-CVD的管理与干预
5. CKD-CVD的管理与干预
指南 关于 血压 /尿 蛋白 干预 的建 议
小结
1、KDIGO指南CKD分期在GFR分期基础上 增加白蛋白尿分期，在全因死亡基础上增加心 血管死亡终点； 2、CKD是CVD的独立危险因素，CKD患者 CVD发病风险和死亡风险高，CVD是CKD患 者的最常见死因； 3、CKD-CVD的发病机制复杂； 4、积极干预CKD-CVD患者。
中国多中心队列试验：5省市7中心1239例慢性肾脏病患者调查结果
70 60
50.7 68.0
50
41.2
40 30 20
11.6 17.8 13.8 29.1
33.3 33.3 31.3
25.6
2-3期 4期 5期
10.5
5.6 1.0
10 0
左室肥厚
5.9
冠心病 心衰 卒中
大血管病变
左室肥厚、冠心病及心衰的发病率随GFR的下降而明显增加
eGFR <60 eGFR 60-89 eGFR ≥90
Ninomiya T, et al. JASN 2009;20: 1813
CKD增加心血管死亡危险
ACCOMPLISH: 11506例心血管高危患者,平均随访2.9年
CKD患者 n=1093 心血管死亡 46(4.2 %) 91(8.3 %) 非CKD患者 n=10398 194(1.9%) HR(95%CI) 1.64 (1.15-2.34) 1.70 (1.33-2.18) P值 P<0.0001
Sorensen CR, et al. Eur Heart J. 2002;23:948-952.
CVD是CKD患者的首要致死原因
对27,998例CKD患者进行为期最长 66个月的随访
50 40
终末期肾病 死亡
对39,550例CKD 3-4期的患者(Scr 1.32±0.35) 平均随访3.83年(最长达7年)
1.1 CKD定义
1.2 CKD分级
1.2 CKD分级
1.2 CKD分级
1.2 CKD分级
KDIGO指南关于CKD定义分级系统达成的 专家共识中：对于判断CKD预后的终点指标 ，在全因死亡的基础上增CV死亡。该变化 的目的在于提高临床医生对CKD患者CV预 后的关注度，以采取有效措施进行干预，最 终改善CKD患者预后。
36.60
GFR >60 45-59 30-44 15-29
危险度 1.00 1.4 2.0 2.8 3.4
(+40%) (+100%) (+180%) (+240%)
>60
45-59
30-44 15.29 <15
GFR估计值 (ml/min/1.73m2)
<15
Go AS et al. New Engl J Med 2004; 351: 1296-1305
全因死亡
406(3.9%)
P<0.0001
The Lancet, Published Online February 18, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09)62100-0
GFR与急性心肌梗死患者死亡率相关
1.0 0.9
0.8
0.7
<40 mL/min 40–55 56–70 71–85 >85
4.CKD-CVD的发病机制
心脏疾病和肾脏疾病的联系
• • • •
心肾共存病反映共同的病理基础及共同的致病途径 心肾功能均易受血流动力学影响，血管内皮损害是心肾共存病的 病理基础 蛋白尿及慢性肾病时特殊的病理生理状态加速了心血管的损害 心肾共存病可进一步恶化疾病的病理生理过程，导致更加凶险的 预后
UACR, eGFR与心血管风险的密切相关
ADVANCE: 10640 2型糖尿病患者,平均随访4.3年
心血管事件
4 相对风险(HR) 6 相对风险(HR) 5
心血管死亡
3
2 1 0
大量 蛋白尿 微量 蛋白尿 正常 蛋白尿
4
3 2 1 0
大量 蛋白尿 微量 蛋白尿 正常 蛋白尿
eGFR <60 eGFR 60-89 eGFR ≥90
林善锬 诊断学理论与实践 2006 ,5(3):201-203
CKD对心血管的影响
CKD 1-2期 吸烟 肥胖 高血压 血脂异常 同型半胱氨酸血症 慢性炎症 遗传性危险因素 获得性危险因素 原发性肾病 糖尿病 贫血、尿毒症毒素 钙、磷异常 营养状态、BMI Na+H2O过度负荷 慢性炎症 贫血和营养不良 钙、磷异常 软组织钙化 Na+H2O过度负荷 EPO抵抗 尿毒症毒素 非生理 表面 污染液体 ↑胰岛素抵 抗 内皮细胞功能障碍 平滑肌细胞增殖 LDL氧化 血管钙化 氧化应激 加速型动脉粥样硬化 ↑生成脂肪细 胞因子 心脏重塑 神经体液异常 缺血性危险增加 左心室肥厚 左室舒张障碍 冠状动脉灌注降低 炎症 冠状动脉和组织钙化 生物标志物 心脏肌钙蛋白 利钠肽 非对称性二甲基精氨酸 缺血修饰白蛋白 急性时相蛋白 血清淀粉样蛋白A C-反应蛋白
侯凡凡等. 中华医学杂志 2005; 85(7): 458-463．
3.3 CKD与CVD的相互影响