医疗保险培训课件

参保人在定点医院住
院未持基本医疗保险IC 卡、身份证住院，发生 的医疗费或在非基本医 疗保险定点医院一般情 况下住院发生的医疗费 用，医疗保险基金不予 报销。
基本医疗保险就医程序
急诊住院
⑴参保人因急诊未持卡 住院的，可在2日内向所住 医院申请办理住院补录手续 ，所发生的费用按规定报销 ；
⑵在非定点医院急诊住 院发生的住院医疗费用，按 基本医疗保险有关规定办理 申报手续后,其住院费用按 唐山市有关规定报销。
基本医疗保险待遇
唐山市基本医疗保险待遇明细表
门诊费用
住院费用
序 号
项目
个人 账户内
特殊 疾病
1— 45000 元
45000 元以上
1 在职职工 100%
2 退休职工 100% 统筹基
金支付
80%
3
有偿解除劳 动合同人员
100%
85% 88%
85%
先由个人 现金支付, 治疗终结 后由参保 人或其亲 属到太平 洋保险办 理大额补 充医疗保 险理赔.
门诊特殊疾病
• 患者就医时先累积自付年度起付标准额(每年度960元)，超出
起付标准额以上部分,个人自付20％，医疗保险统筹金支付80%。 自付部分个人与定点医院结清，统筹金支付部分由医保中心与医 院结算。
• 住院医疗费用中，由统筹金支付部分，由医院与市医保中心
结算，参保人只支付应由个人自负部分的医疗费用。
（3）参保人患急、危、 重病或慢性病急性发作在市 内非定点医院急诊住院的， 应在3日内通知公司社会保 险中心，公司社会保险中心 到唐山市医保中心为其办理 急诊住院登记手续。未在规 定时间内通知公司社会保险 中心并办理急诊住院登记手 续的，唐山市基本医疗保险 不予报销其费用。
基本医疗保险就医程序
基本医疗保险急诊范围：
4
基本医疗就医程序
基本医疗保险ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ医程序
1、参保人凭本人基 本医疗保险IC卡、身份 证办理住院手续。
2、办理住院手续后 ，预交的押金包括起付 标准额和根据病情预计 需支付的医保范围内的 自付部分的费用。
3、出院结算时，参 保人与医院结清应由本 人自付的费用，统筹金 支付部分费用由医保中 心与定点医院结算。
• 转院医疗费用报销
参保人转院、异地急诊住院或唐山地区非定点医院急诊住院发 生的住院医疗费用，先由个人垫付，每月8日前由二级单位将参 保人符合唐山市基本医疗保险规定的报销资料报公司社会保险中 心，公司社会保险中心到唐山市医保中心为其办理审核、报销手 续。
有偿解除劳动合同 职工、子女工、退休职工
2
基本医疗保险缴费情况
基本医疗保险缴费情况
个人缴费：上年工资总 额的2%
在职职工
单位缴费：上年工资总额 的6.5%
单位缴费：上年河 北省拨付退休金工 资总额的6.5%； 个人不缴费
退休人员
DDiiaaggrraamm 22
有偿解除 劳动合同人员
单位不缴费； 个人缴费：唐山市 上年度职工平均工 资的8.5%。
2.在唐山市定点医院住院发生的医疗费用，医保范围内超出 起付标准额以上部分，职工、解除劳动合同人员自付15%，退 休人员自付12%。
3.在异地居住或外地转院发生的住院医疗费用先由个人垫付 ，报销时：医保范围内的医疗费用参保人先自付20％，再自付 起付标准额(1000元) ,余下部分职工、解除劳动合同人员自付 15%，退休人员自付12%。
统筹基金支付范围
统筹基金最高支付限额为统筹地区上年度职工平均工资的四 倍。最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予 支付，由太平洋保险公司赔付。
起付标准和最高支付限额由唐山市医保中心公布。
住院待遇
基本医疗保险待遇
1.参保人员每次住院医疗费自费的起付标准按不同级别医疗 机构分别确定。参保人员在三级、二级、一级和未定级医疗机 构住院医疗费自费的起付标准分别为600元、500元、400元 。参保人员一年内多次住院的，在上述规定的基础上依次降低 100元。转往外地住院的每次起付标准为1000元。
医疗保险培训课件
目
录
1 医疗保险险种和人员范围 2 基本医疗保险缴费情况 3 基本医疗保险待遇 4 基本医疗保险就医程序 5 医疗保险报销规定
1
医疗保险险种和人员范围
医疗保险险种和人员范围
商业保险（平安保险）
职工、子女合同工 有偿解除劳动合同
补充医疗保险
家属、子女 职工、子女工、退休职工
基本医疗保险
1、突发高热，体温在39℃以上者； 2、严重喘息，呼吸困难；
3、各种急性出血或有内出血征象者； 4、各种急性炎症；
5、高血压脑病，脑血管意外；
6、急性心力衰竭、心肌梗塞、心律失常
7、急性泌尿道疾患、尿闭、血尿、急性肾功能衰竭；8、急腹症；
9、昏迷；
10、休克；
11、癫痫发作；
12、各种急性外伤、烧伤
统筹基金支付范围
主要用来支付统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的住院 费用和唐山市特殊疾病门诊费用。参保人在统筹地区定点医疗机 构发生的住院医疗费用,起付标准以下的费用由个人支付；起付标 准以上最高支付限额以下的费用，由统筹基金和参保人个人按比 例支付。
基本医疗保险待遇
门诊待遇
参保人经唐山市鉴定为门诊特殊疾病的，个人自付 960元后，在此 基础上发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，统筹基金支付 80% ，参保人自付20%。在一个参保年度内，特殊疾病门诊费用和住院医疗 费用合并计算后基本医疗保险统筹基金支付的最高限额为45000元
基本医疗保险缴费使用情况
≤45周岁：划入比 例3%
基本医疗个人帐户，主要用于 支付门诊医疗费用和住院费用 中个人自负部分
基本医疗保险个 人账户划入比例
>45周岁：划入比 例3.5%
退休人员：划入比例 4%
3
基本医疗保险待遇
基本医疗保险待遇
个人账户支付范围
1.定点医聊机构发生的符合规定的门诊医疗费。 2.持定点医疗机构专用处方到定点零售药店购买符合规定的药品 费用； 3.符合规定的住院医疗费用中个人自付部分。
13、各种急性中毒、各种意外
14、各种危象
15、急产、难产、流产、产前及产后出血、子痫
16、急性呕吐、腹泻、严重脱水
17、各种急性皮炎
参保职工急诊住院发生的医疗费用报销办法、报销时间与异地居住人
员相同。
5
医疗保险报销规定
医疗保险报销规定
•
在唐山市定点医院发生的门诊医疗费用， 基本医疗保险IC
卡内资金不予(或不足)支付部分，参保人需用现金支付。