医疗保险培训课件

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医疗保险政策培训课件

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医疗保险政策培训课件医疗保险政策培训课件一、医疗保险概述1.1 医疗保险的定义和目的1.2 医疗保险的重要性和现状1.3 医疗保险的分类和种类二、医疗保险政策解读2.1 医疗保险政策背景和发展2.2 医疗保险政策的主要内容和目标2.3 医疗保险政策的执行和管理机构2.4 医疗保险政策的相关法律法规三、医疗保险的缴费方式和标准3.1 医疗保险的个人缴费和单位缴费3.2 医疗保险缴费的计算方法和标准3.3 医疗保险的缴费周期和日期3.4 医疗保险的缴费相关事项和注意事项四、医疗保险的参保和投保要求4.1 医疗保险的参保对象和范围4.2 医疗保险的参保条件和要求4.3 医疗保险的退保和转移手续4.4 医疗保险的投保流程和注意事项五、医疗保险的报销和结算规定5.1 医疗保险的医疗费用报销范围5.2 医疗保险的报销比例和限额规定5.3 医疗保险的报销材料和程序5.4 医疗保险的现金结算和电子结算六、医疗保险的特殊政策和附加险种6.1 医疗保险的特殊保障政策6.2 医疗保险的附加险种和扩展保障6.3 医疗保险的特殊人群保障政策6.4 医疗保险的特殊病种报销规定七、医疗保险的社会保障体系7.1 医疗保险与其他社会保险的关系7.2 医疗保险与医疗服务体系的关系7.3 医疗保险的社会责任和义务7.4 医疗保险的发展趋势和展望附件:1、医疗保险政策全文2、医疗保险参保申请表格3、医疗保险报销材料清单4、医疗保险退保申请表格法律名词及注释:1:《医疗保险法》:是我国医疗保险制度的基本法律,规定了医疗保险的基本原则、参保范围、保险费缴纳等内容。

2:《社会保险法》:是我国社会保险制度的基本法律,包括了医疗保险在内的社会保险各项制度的内容和管理规定。

3:《基本医疗保险条例》:是我国基本医疗保险制度的实施细则,详细规定了医疗保险的报销范围和比例、参保条件等。

4:《医保药品目录》:是医疗保险基金支付范围的医保药品清单,规定了哪些药物可以纳入医疗保险的支付范围。

医疗保险定岗医师培训课件

医疗保险定岗医师培训课件

一级医院300元;第二次住院,起付标准减半
;第三次住院,取消起付标准。

在一个医疗保险年度内,统筹基金最高支
付限额为:成年居民3万元,未成年居民5万 元。
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第11页
城镇居民医疗保险
• 一个医疗保险年度内,未发生医疗费用参保人 员,下一年度基本医疗保险统筹基金最高支付 限额提升1000元。
建立在劳动关系上,只要劳动者 推行了为社会贡献劳动义务, 并缴纳了一定费用,就能享受 保险待遇。
待遇水平 管理体制 立法范围
着眼于长久基本生活保障 以各级政府主管社保职能部门 及所属社保事业机构为主体。 发生亏损时,财政负担填补责任

劳动立法
商业保险
是人民保险企业利用经济赔偿伎俩经 营一个保险,是国家经济活动一 个方面,以自愿参保为标准,含有盈 利性质。
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第38页
• 1.定点医疗结算:参保人员在定点医院、小
区门诊就医,只需支付应由本人负担医疗费用, 应由统筹基金支付医疗费用由定点医疗机构垫付 ,医疗保险管理机构与之定时结算。
2.非定点医疗结算。参保人员因急症、转院、 异地居住等原因经同意在非定点医院住院发生医 疗费用,由本人全额垫付,出院后经过参保登记 单位填写《医疗费用结算申报表》,并附《转院 审批表》或《住院记录表》及医疗费用发票、费 用清单、病例复印件、出院诊疗证实等有效资料 ,持社会保障卡向参保地经办机构申请结算。完 成结算手续后,将报销医疗费用经过社会保障卡 直接支付给参保人员本人。
• (二)未成年居民(指中小学阶段学生、少年 儿童)按每人每年90元标准筹集。其中政府补助 40元,个人缴纳50元;低保对象和重度残疾人员 政府补助70元,个人缴纳20元。

《医疗保险培训》PPT课件

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参保人在定点医院住 院未持基本医疗保险IC 卡、身份证住院,发生 的医疗费或在非基本医 疗保险定点医院一般情 况下住院发生的医疗费 用,医疗保险基金不予 报销。
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基本医疗保险就医程序
急诊住院
⑴参保人因急诊未持 卡住院的,可在2日内向所 住医院申请办理住院补录 手续,所发生的费用按规 定报销; ⑵在非定点医院急诊 住院发生的住院医疗费用 ,按基本医疗保险有关规 定办理申报手续后,其住院 费用按唐山市有关规定报 销。
100% 统筹基 金支付 80%
85%
88%
3
100%
85%
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4
基本医疗就医程序
基本医疗保险就医程序
1、参保人凭本人基 本医疗保险IC卡、身份 证办理住院手续。 2、办理住院手续后 ,预交的押金包括起付 标准额和根据病情预计 需支付的医保范围内的 自付部分的费用。 3、出院结算时,参 保人与医院结清应由本 人自付的费用,统筹金 支付部分费用由医保中 心与定点医院结算。
基本医疗保险待遇
个人账户支付范围
1.定点医聊机构发生的符合规定的门诊医疗费。 2.持定点医疗机构专用处方到定点零售药店购买符合规定的药 品费用; 3.符合规定的住院医疗费用中个人自付部分。
统筹基金支付范围
主要用来支付统筹基金起付标准以上,最高支付限额以下的住院 费用和唐山市特殊疾病门诊费用。参保人在统筹地区定点医疗机 构发生的住院医疗费用,起付标准以下的费用由个人支付;起付 标准以上最高支付限额以下的费用,由统筹基金和参保人个人按 比例支付。
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医 疗 保 险 培 训


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医疗保险险种和人员范围 基本医疗保险缴费情况 基本医疗保险待遇 基本医疗保险就医程序

医疗保险政策培训课件

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汇报人:日期:CATALOGUE目录•医疗保险基础知识•医疗保险政策解读•医疗保险申请与报销流程•医疗保险案例分析•医疗保险政策培训总结与展望•医疗保险相关法律法规与文件汇编(附录)01医疗保险基础知识医疗保险的定义医疗保险是指通过保险形式对医疗费用进行补偿的一种制度。

它通过合同形式,向医疗机构或个人提供经济补偿,以保障其基本医疗需求得到满足。

医疗保险的主要类型医疗保险主要分为社会医疗保险和商业医疗保险。

社会医疗保险是由政府主办,通过税收筹集资金,为全体公民提供基本医疗保障的一种制度。

商业医疗保险则是由商业保险公司主办,根据合同约定提供医疗费用补偿服务的一种保险。

医疗保险起源于19世纪中叶的欧洲,最初是为了解决老年人医疗费用问题而设立的。

随着时间的推移,医疗保险制度逐渐扩展到全体公民,并成为现代社会保障体系的重要组成部分。

医疗保险的起源在全球范围内,医疗保险制度的发展趋势是多样化、复杂化和专业化。

随着医疗技术的不断进步和人口老龄化的加剧,医疗保险在保障公民健康权益方面发挥着越来越重要的作用。

医疗保险的发展政策制定医疗保险政策的制定需要充分考虑社会经济状况、医疗资源分配、人口结构变化等因素。

政策制定过程中需要政府、专家学者、医疗机构、保险公司等多方参与,以确保政策的科学性和可行性。

政策实施政策实施包括政策的宣传、推广、执行和监督等环节。

在实施过程中,需要建立健全的政策宣传机制,提高公众对政策的认知度和参与度;同时,也需要对政策的执行情况进行监督和评估,及时发现问题并加以解决。

政策评估与调整政策评估是对政策实施效果进行评估和反馈的过程,它是政策调整的重要依据。

通过对政策的评估,可以了解政策的优点和不足之处,从而为政策的进一步优化和完善提供参考。

医疗保险政策的基本框架02医疗保险政策解读解释何种情况下可以享受医疗保险的保障,包括疾病、意外事故等。

医疗保险覆盖范围详细说明医疗保险的报销金额、报销范围、起付线、封顶线等。

医疗保险政策培训培训课件

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加强对医疗保险公司的监管,确保其合规 经营,防止市场乱象和不公平竞争。
医疗保险政策的未来发展趋势和展望
01
数字化和智能化
随着科技的发展,医疗保险政策将更加注 重数字化和智能化。例如,通过大数据和 人工智能技术,对参保人员的健康状况进 行精准评估和预测,以实现更精准的保险 产品设计和服务。
03
02
全球化和跨境合作 04
医疗保险政策的优化建议和展 望
医疗保险政策的改进方向和建议
扩大覆盖范围
提高保障水平
应逐步扩大医疗保险的覆盖范围,确保更 多的人能够获得保障,特别是一些弱势群 体,如老年人、残疾人等。
促进市场竞争
通过提高医疗保险的报销比例和增加保障 项目,使参保人员能够获得更好的医疗保 障。
加强监管
鼓励更多的保险公司进入医疗保险市场, 通过市场竞争来提高保险产品的质量和价 格。
医疗保险政策的报销标准
不同的医疗保险政策会有不同的报销标准,包括报销比例、报销限 额等。
医疗保险政策的理赔流程
理赔流程包括提交理赔申请、审核理赔申请、支付理赔款项等环节 。
医疗保险政策的适用范围和对象
医疗保险政策的适用范围
不同的医疗保险政策适用于不同的群体,如职工医疗保险、居民医疗保险等。
医疗保险政策的适用对象
针对医疗保险政策中存在的问题和不足,应该积极探索和尝试新的政策 和措施,不断完善和优化医疗保险政策体系,为人民群众提供更好的医 疗保障和服务。
THANKS。
03
医疗保险政策在实际工作中的 应用
医疗保险政策的参保流程及注意事项
总结词
了解和掌握医疗保险政策的参保流程是实际工作中的重要环节,需要充分了解和熟悉参保流程及注意 事项,以确保参保的顺利进行。

《医疗保险政策培训》PPT课件

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医疗保险基本知识培训
可整理ppt
1
一、医疗保险
• 医疗保险作用:给百姓因疾病带来的医疗 费用给予补偿。
• 医疗保险可以分为社会医疗保险和商业医 疗保险。
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2
社会医疗保险的概念
• 社会医疗保险是为补偿因疾病风险造成的 经济损失而建立的一种社会保险制度。
• 由参保单位和参保人员缴纳建立医疗保险 基金,当参保人员患病就诊发生医疗费用 时,由医疗保险机构给予一定经济补偿。
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12
• 2、刷卡就医过程中信息系统提示“2011年 X月未缴费,请用现金结算”的情况。
• 此类原因多数为参保人员所在单位或者个 人当月未缴费,所以不能使用社会保障卡 进行有效联网结算。
• 如遇此类提示请参保人员立刻联系所在单 位查询缴费情况。
• 3、刷卡就医过程中信息系统提示“存在未 完成的对账信息,提示xx医院 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx(数据串)”的 情况。
• 按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为 “三目、两定、一结算”。“三目”是指基 本医疗保险药品目录、诊疗设施目录和服务 项目目录;“两定”是指定点医疗机构和定 点零售药店;“一结算”是指医疗保险基金 的支付方式。
• 此外,我市基本医疗保险还有较为完善的信 息化体系,并逐步加可整强理pp了t 就医诊疗监督管理5
可整理ppt
13
• 此类原因多数为参保人员在定点联网医院 挂号或者交费时,定点联网医院网络产生 故障,等待网络通畅后再次挂号或交费过 程中会提示本条信息。
• 如遇此类提示请参保人员要求所提示的所 在医院立刻进行对账处理后即可恢复联网 结算。
• 4、刷卡就医过程中信息系统提示“住院期 间不能门诊挂号” 的情况。

2024版年基本医保险政策培训pptx

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预警系统构建
建立医疗保险基金风险预 警系统,实时监测基金运 行状况,对可能出现的风 险进行预警和提示。
应对突发事件和异常情况处置预案制定
突发事件应对
针对可能发生的自然灾害、重大 疫情等突发事件,制定应急预案, 确保医疗保险基金在突发事件中
能够正常运转。
异常情况处置
对医疗保险基金运行过程中出现 的异常情况,如基金收支严重失 衡、重大违规事件等,制定处置 预案,及时采取措施进行处置,
违规行为公示 医保部门将对定点医疗机构的违规行为进行公示,接受社 会监督,促进定点医疗机构规范自身行为。
05 医保险基金监管 与风险防范机制 建设
基金收支平衡原则及实施路径
基金收支平衡原则:确保医疗保险基金收 入与支出保持平衡,防范基金风险,保障 医疗保险制度可持续运行。
建立医疗保险基金预算制度,实现收支预 算平衡。
政策背景
随着医疗费用的不断上涨,基本医 保险政策成为保障居民医疗权益的 重要手段。
政策目标
通过基本医保险政策的实施,确保 居民能够享受到基本医疗保障,减 轻医疗费用负担。
医保险种类及覆盖范围
医保险种类
包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等。
覆盖范围
基本医保险覆盖全体居民,包括城镇职工、城乡居民等。
参与培训与交流
积极参加各类培训活动, 与同行交流经验,共同提 高服务水平。
THANKS
感谢观看
参保对象与权益保障
参保对象
所有具有中华人民共和国国籍的居民均可参加基本医保险。
权益保障
参保居民在缴纳保险费后,可享受基本医疗保障,包括门诊、住院等医疗费用 的报销。同时,政策还鼓励居民积极参加商业医疗保险,以进一步提高医疗保 障水平。

医院医保培训ppt课件

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提升医疗服务质量
通过培训,提高医务人员的医疗水平和专业素养,为患者提供更优质 的医疗服务。
降低医保拒付风险
通过培训,加强医务人员对医保拒付原因的认识,减少因操作不当导 致的拒付事件。
促进医院可持续发展
通过培训,提高医院整体服务水平和竞争力,为医院的可持续发展奠 定基础。
意义
有利于保障患者权益
医务人员对医保政策有深入了解,能 够更好地维护患者的权益,确保患者 享受到应有的医疗保障。
医保报销流程概述
患者在医院就医后,按照 医保政策规定,可以获得 一定比例的医疗费用报销 。
报销所需材料
患者需要提供医保卡、医 疗费用发票、病历等相关 证明材料。
报销比例和限额
根据医保政策规定,不同 级别的医院和不同的治疗 项目,报销比例和限额也 有所不同。
医保支付方式改革
医保支付方式改革背景
传统的医保支付方式存在一些问题, 如过度医疗、资源浪费等。
费用审核:核对患者的医 疗费用明细,确保符合医 保报销范围和标准。
注意事项:保持客观、公 正,遵循医保政策,确保 费用审核的准确性。
审核结果处理:根据审核 结果,向患者提供费用结 算清单,说明报销比例和 自付金额。
医保数据管理与分析
医保数据管理
数据收集:全面、准确地收集患者的 医保数据,包括就诊记录、费用明细
信息录入:准确、完整地录入患者医保 信息,确保信息无误。
接待准备:确保接待区域整洁、有序, 准备好接待所需的资料和工具。
患者接待:主动询问患者需求,了解其 医保类型和参保情况,提供必要的帮助 和指导。
医保费用审核与结算
医保费用审核
审核准备:熟悉医保政策 、规定及结算标准,确保 审核工作的准确性和高效 性。

2024年医保培训课件

2024年医保培训课件

人员控制
加强医保基金管理人员和业务 人员的培训和教育,提高风险 意识和风险管理能力。
监督控制
加强对医保基金的监督和审计 ,确保医保基金按照规定用途
使用,防止挪用和滥用。
22
CHAPTER 06
医保信息化建设与展望
2024/2/29
23
医保信息化建设的现状与成果
01
医保信息化建设的背景
随着医疗技术的不断发展和医疗需求的日益增长,医保信息化建设成为
报销比例
医保政策规定的医疗费用 报销比例,不同地区和不 同人群的比例也有所差异 。
封顶线
医保政策规定的医疗费用 报销上限,超出部分需个 人自付。
9
医保政策的特殊规定
特殊病种报销
针对一些特殊病种,医保政策有 特殊的报销规定,如门诊特殊病
种、重大疾病等。
异地就医报销
对于异地就医的患者,医保政策 也有相应的报销规定和流程。
医保信息化建设的经验分享
各地在医保信息化建设过程中积累了一些宝贵的经验,如强化顶层设计、注重数据治理、 加强人才队伍建设等。
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医保信息化建设的未来展望
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未来发展趋势
随着人工智能、大数据等技术的不断发展,未来医保信息化建设将更加注重智能化、个性化服务,实现更加精准的医 疗保障。
创新发展路径
3
风险监测
建立风险监测机制,对医保基金运行过程中的风 险进行实时监测和预警。
2024/2/29
21
医保基金的风险控制措施
制度控制
建立健全医保基金管理制度和 内部控制机制,规范业务流程 和操作规范,确保医保基金安
全有效运行。
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技术控制

2024年医疗保险政策培训课件

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医疗费用直接结算
患者持社保卡在就医地定点医 疗机构直接结算医疗费用,无 需垫付。
报销材料准备
患者需妥善保管发票、费用清 单、出院小结等相关报销材料 。
报销申请与审核
患者将相关材料提交至参保地 医保经办机构进行审核,审核 通过后将报销款项拨付至患者
个人账户。
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CHAPTER 04
医疗保险监管与服务提升
CHAPTER 03
医疗保险待遇与权益保障
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基本医疗保障待遇
门诊医疗待遇
包括普通门诊、急诊、专科门诊等医疗费用报销 。
住院医疗待遇
涵盖床位费、护理费、检查费、手术费、药品费 等各项费用。
特殊病种医疗待遇
针对重大疾病、罕见病等特殊病种,提供更高的 报销比例和限额。
2024/2/29
随着医疗技术的不断发展和人口老龄 化趋势的加剧,医疗保险政策将面临 更多的挑战和机遇。
未来医疗保险政策还将更加注重与其 他社会保障制度的衔接和协调,形成 更加完善的社会保障体系。
26
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
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在学习中,我深刻体会到医疗保险政 策的复杂性和专业性,需要不断学习 和掌握相关知识,才能更好地为人民 群众服务。
2024/2/29
25
未来医疗保险政策展望
未来医疗保险政策将更加注重公平性 和可持续性,推动实现全民医保。
未来医疗保险政策将更加注重预防和 治疗结合,推动医疗卫生事业全面发 展。
2024/2/29
12
大病保险及补充医疗保险待遇
大病保险待遇
对高额医疗费用进行二次报销,减轻 患者经济负担。

2024版医院医保培训ppt课件

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强化数据分析,运用大数据技术对医 保数据进行挖掘和分析,发现异常数 据和可疑行为。
加强部门协作,与公安、检察、法院 等部门建立协作机制,共同打击欺诈 骗保行为。
防范策略制定和实施效果评估
制定完善的医保政策和制度,明 确医保基金的使用范围和管理要 求,从源头上防范欺诈骗保行为
的发生。
加强医保宣传和教育,提高公众 对医保政策和制度的认知度和理
适应医保支付方式改革
积极适应医保支付方式改革,探 索新的支付模式和管理方式,降 低医院运营成本。
提高医疗服务质量
不断提升医疗服务质量和技术水 平,为患者提供更加优质、高效 的医疗服务。
03
医保费用结算与审核流 程解读
费用结算方式及流程介绍
费用结算方式
主要包括按项目付费、按病种付费、按人头付费等多元化支付 方式。
提高结算效率方法探讨
优化结算流程
通过简化流程、减少环节、提高 信息化水平等方式,提高结算效
率。
加强内部管理
医院应建立健全内部管理制度,规 范诊疗行为,降低不合理收费和过 度医疗等问题,从源头上提高结算 效率。
强化沟通协调
医保经办机构与医院之间应加强沟 通协调,及时解决结算过程中出现 的问题,确保结算工作顺利进行。
常见问题解答及注意事项
注意事项
在跨省异地就医过程中,如遇问题可及时与参保地医保 经办机构联系。
参保人员需妥善保管社会保障卡,确保卡片安全。
参保人员应了解并遵守当地医保政策规定,确保合规就 医。
06
欺诈骗保行为识别与防 范策略
欺诈骗保行为类型及特点
虚构医药服务,伪造医疗文 书和票据,骗取医保基金。
参保人员持社会保障卡在跨省 异地就医定点医疗机构就医,

基本医疗保险培训课件

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缴费标准
城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳,用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6% 左右,职工缴费率一般为本人工资收入的2%。城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结 合,具体标准由各地政府根据当地经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等因素确定。
补贴政策
政府对符合条件的城乡居民参加基本医疗保险给予补助,补助资金由中央财政和地方财政共同承担。 同时,各地还建立了大病保险制度,对参保人员因患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障。
加强沟通协作
定点医疗机构应与医疗保险经办机 构加强沟通协作,共同做好医疗保 险服务工作。
监督检查与违规处理
01
建立健全监督检查机制
医疗保险经办机构应建立健全对定点医疗机构的监督检查机制,加强对
其服务行为的监管。
02
违规处理措施
对于定点医疗机构存在的违规行为,医疗保险经办机构应按照相关规定
进行处理,包括警告、罚款、暂停或取消定点资格等措施。
权利义务概述
参保人员的权利
享受基本医疗保险待遇,包括医疗费用报销、生育保险待遇 等;对医疗保险服务进行监督,提出改进意见和建议。
参保人员的义务
遵守医疗保险政策规定,按时足额缴纳医疗保险费;妥善保 管本人医疗保险凭证,防止他人冒用;配合定点医疗机构和 经办机构的管理,自觉维护医疗保险秩序。
缴费标准与补贴政策
参保对象与权利义
02

参保对象范围及条件
城镇职工
包括各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的职工和退休人员 。
城乡居民
不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中 、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民,以及未参加城镇职工基 本医疗保险的灵活就业人员、农民工等流动就业人员。

2024版医保基本培训PPT课件

2024版医保基本培训PPT课件

医保政策体系框架
政策体系框架
包括基本医疗保险、补充医疗保险、 医疗救助等多层次的医疗保障体系, 以及与之相配套的医疗服务、药品供 应、卫生监管等政策措施。
基本医疗保险
补充医疗保险
包括大病保险、商业健康保险等,是 对基本医疗保险的补充和完善。
包括城镇职工基本医疗保险、城乡居 民基本医疗保险等,是医保制度的核 心部分。
常见问题解答
列举在使用医保信息系统过程中可能遇到的 问题,并提供相应的解答和解决方案。
帮助文档获取
提供医保信息系统的帮助文档获取方式,如 在线帮助、用户手册等,以便用户在使用过 程中随时查阅。
06 医保改革趋势与展望
国家层面医保改革方向预测
1 2 3
医保基金管理与使用效率提升
通过完善医保基金监管机制,提高基金使用效率, 确保医保资金安全可持续。
医保基本培训PPT课件
目录
• 医保概述与基本原则 • 医保参保与缴费规定 • 医保待遇支付与报销政策 • 定点医疗机构管理与监督 • 医保信息系统操作指南 • 医保改革趋势与展望
01 医保概述与基本原则
医保定义及发展历程
医保定义
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生 育时,由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。
医保支付方式改革
推广按病种付费、按人头付费等多元化支付方式, 降低医疗费用支出,提升医保支付的科学性和合 理性。
医保目录调整与优化 建立完善医保目录动态调整机制,将更多创新药 品、医疗器械纳入医保支付范围,提高保障水平。
地方层面创新实践案例分析
跨省异地就医直接结算
通过建设全国统一的医保信息平台,实现跨省异地就医医疗费用 直接结算,方便参保人员就医报销。

医疗保险知识培训PPT

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20XX
占比四
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医疗保险报销政策
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医疗保险报销政策
医疗保险概述
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医疗保险
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目录
01 医疗保险报销条件
02 医疗保险报销比例
03 医疗保险报销政策
04 医疗保险报销办理
医疗保险报销条件
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医疗保险报销条件
01
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02
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条件四
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6
医疗保险报销比例
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医疗保险报销比例
主要报销比例
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45%
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32%
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Thank you for watching
Step4
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17
医疗保险报销办理
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
办理注意事项

医疗保险政策培训课件

医疗保险政策培训课件

医疗保险政策培训课件医疗保险政策培训课件第一章:导言本章将介绍医疗保险政策培训的背景和目的,以及本课件的组织结构和学习方法。

第二章:医疗保险的概述本章将介绍医疗保险的定义、发展历程和基本原则,帮助学员对医疗保险有一个整体性的了解。

2.1 定义2.2 发展历程2.3 基本原则第三章:医疗保险的分类和覆盖范围本章将介绍医疗保险的分类和不同类型医疗保险的覆盖范围,帮助学员理解不同类型医疗保险的特点和作用。

3.1 社会医疗保险3.1.1 城镇职工医疗保险3.1.2 居民基本医疗保险3.1.3 新型农村合作医疗3.2 商业医疗保险3.3 大病保险3.4 补充医疗保险第四章:医疗保险的参保与缴费本章将介绍医疗保险的参保对象、参保流程和缴费方式,帮助学员了解医疗保险的参保和缴费操作。

4.1 参保对象4.2 参保流程4.3 缴费方式第五章:医疗保险的报销流程本章将介绍医疗保险的报销流程、凭证要求和报销限制,帮助学员掌握医疗保险的报销操作和注意事项。

5.1 报销流程5.2 凭证要求5.3 报销限制第六章:医疗保险政策的更新与调整本章将介绍医疗保险政策的更新修改程序和调整机制,帮助学员了解医疗保险政策的变动和应对策略。

6.1 更新修改程序6.2 调整机制第七章:医疗保险的例外情况和特殊规定本章将介绍医疗保险的例外情况和特殊规定,包括重大疾病报销、特殊人群报销等,帮助学员了解医疗保险在特殊情况下的政策规定。

7.1 重大疾病报销7.2 特殊人群报销第八章:保险理赔案例分析本章将通过案例分析的方式,让学员了解医疗保险理赔中常见问题的解决方法和注意事项。

第九章:医疗保险的附加服务本章将介绍医疗保险的附加服务,如健康管理、就医指导等,帮助学员了解医疗保险的综合服务功能。

第十章:本课程的总结与展望本章将对本课程进行总结,并对未来医疗保险政策的发展进行展望。

附件:附件1:医疗保险参保申请表附件2:医疗费用报销凭证样本附件3:医疗保险政策法规摘要法律名词及注释:1.社会医疗保险:指由出资或举办、全社会参与的一种社会保险制度,主要解决因病、丧失劳动能力等原因导致的医疗费用负担问题。

(2024年)《医保知识培训》PPT课件

(2024年)《医保知识培训》PPT课件
前景
随着信息技术的不断发展和应用,医保信息化将在提高管理效 率、优化服务流程、加强基金监管等方面发挥更大作用。
2024/3/26
挑战
医保信息化建设面临着数据安全、技术更新、人才短缺等方面 的挑战,需要不断加强技术研发和人才培养,确保医保信息化 的可持续发展。
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医保知识培训总结与 展望
2024/3/26
多层次保障
基本医疗保险、大病保险、医 疗救助等
支付方式多样
门诊、住院、购药等均可报销
报销比例合理
根据不同医疗费用和地区差异 设定报销比例
2024/3/26
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医保政策的实施效果及评价
医疗费用负担减轻
参保人员医疗费用自付比例降低
医疗服务质量提升
医保定点医疗机构服务水平提高 2024/3/26
医保基金运行平稳
定义
医保制度是指国家通过立法形式, 为保障公民基本医疗需求而建立的 一种社会保险制度。
作用
减轻患者经济负担,提高医疗服务 可及性,促进医疗卫生事业健康发 展。
4
医保制度的发展历程
01
02
03
初始阶段
以劳保医疗和公费医疗为 主的医疗保障制度。
2024/3/26
改革探索阶段
城镇职工基本医疗保险制 度建立,新型农村合作医 疗制度试点。
02
医保政策解读
2024/3/26
7
医保政策的制定背景与目的
深化医药卫生体制改 革,提高医保基金使 用效率
促进医疗卫生事业健 康发展,维护社会和 谐稳定
2024/3/26
保障参保人员基本医 疗需求,减轻医疗费 用负担
8
医保政策的主要内容及特点

医疗保险培训讲义课件

医疗保险培训讲义课件

医疗保险培训讲义
7
名词解释
大额补充医疗保险
是指参加唐山市城镇职工基本医疗保险的参保 人做为保险人,唐山市医疗保险基金管理中心作 为投保人,统一向中国太平洋保险公司唐山分公 司投保,对被保险人基本医疗保险统筹基金最高 支付限额以上的医疗费用,由太平洋保险唐山公 司负责赔付的商业医疗保险。
医疗保险培训讲义
2
医疗保险基本知识
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医疗保险培训讲义
3
医疗保险的概念
医疗保险是指社会劳动者因疾病、非因公受
伤或生育需要治疗时,由社会提供必需的医疗
服务和物质保障的制度。
目前,公司实行的是以基本医疗保险为主,
建立企业补充医疗保险和投保商业保险为辅助
的医疗保险制度。
医疗保险培训讲义
4
补充医疗保险概念
补充医疗保险是相对于基本医疗保险而 言的一个概念。由于国家的基本医疗保险只能 满足参保人的基本医疗需求,超过基本医疗保 险范围的医疗需求可以其他形式的医疗保险予 以补充。显然,补充医疗保险是基本医疗保险 的一种补充形式,也是我国建立多层次医疗保 障的重要组成部分之一。
主要用来支付统筹基金起付标准以上,最 高支付限额以下的住院费用和唐山市特殊疾病 门诊费用。参保人在统筹地区定点医疗机构发 生的住院医疗费用,起付标准以下的费用由个人 支付;起付标准以上最高支付限额以下的费用, 由统筹基金和参保人个人按比例支付。
医疗保险培训讲义
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基本医疗保险--门诊待遇
参保人经唐山市鉴定为门诊特殊疾病的,个 人自付 960元后,在此基础上发生的符合基本医 疗保险规定的医疗费用,统筹基金支付 80%, 参保人自付20%。在一个参保年度内,特殊疾病 门诊费用和住院医疗费用合并计算后基本医疗保 险统筹基金支付的最高限额为45000元。

医疗保险政策培训课件

医疗保险政策培训课件

医疗保险政策培训课件医疗保险政策培训课件⒈介绍医疗保险政策背景⑴医疗保险的定义和作用⑵国家医疗保险政策的发展历程⑶目前医疗保险政策的概况⒉医疗保险参保对象和资格⑴参保对象的范围和条件⑵不同参保对象的医疗保险政策待遇⒊医疗保险政策覆盖范围⑴门诊医疗保险政策覆盖范围⑵住院医疗保险政策覆盖范围⑶特殊医疗保险政策覆盖范围⒋医疗保险政策报销比例和限额⑴医疗费用的报销比例⑵医疗费用的报销限额⑶特殊情况下的医疗费用报销⒌医疗保险政策的个人和单位缴费⑴个人医疗保险缴费规定⑵单位医疗保险缴费规定⑶医疗保险缴费的计算方法和时间⒍医疗保险政策的申报和审核⑴医疗保险申报的流程和材料⑵医疗保险费用的审核和报销程序⑶医疗保险审核的注意事项和常见问题⒎医疗保险政策的终止和变更⑴医疗保险终止的情况和程序⑵医疗保险政策变更的情况和程序⑶医疗保险政策终止和变更的影响和处理⒏医疗保险政策的相关政策和法规⑴医疗保险相关政策文件和解读⑵医疗保险相关法规和规定解释⑶医疗保险政策执行的注意事项附件:附件1:国家医疗保险政策相关文件法律名词及注释:⒈医疗保险:指国家为防止、减轻或消除参保人因患病等原因而遭受的医疗费用的负担,通过社会协作和集体共济的方式,建立的一种社会保障制度。

⒉参保对象:指符合国家规定的参加医疗保险的主体,包括职工、居民、学生等。

⒊报销比例:指医疗保险政策规定的医疗费用报销的比例,一般以百分数表示。

⒋报销限额:指医疗保险政策规定的医疗费用报销的上限,超过该限额的费用无法报销。

⒌缴费规定:指根据国家医疗保险政策规定,个人和单位需要按照一定的比例缴纳医疗保险费用。

⒍申报流程:指参保人按照医疗保险规定,将医疗费用的相关材料提交给医疗保险管理部门进行审核和报销的过程。

⒎终止程序:指参保人不再符合医疗保险政策规定的条件,需要终止参保关系的程序和手续。

⒏相关政策文件:指国家发出的与医疗保险政策相关的文件,包括各种通知、通告、解读等。

⒐相关法规:指与医疗保险政策相关的法律法规,包括社会保险法、医疗保险法等。

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参保人在定点医院住
院未持基本医疗保险IC 卡、身份证住院,发生 的医疗费或在非基本医 疗保险定点医院一般情 况下住院发生的医疗费 用,医疗保险基金不予 报销。
基本医疗保险就医程序
急诊住院
⑴参保人因急诊未持卡 住院的,可在2日内向所住 医院申请办理住院补录手续 ,所发生的费用按规定报销 ;
⑵在非定点医院急诊住 院发生的住院医疗费用,按 基本医疗保险有关规定办理 申报手续后,其住院费用按 唐山市有关规定报销。
基本医疗保险待遇
唐山市基本医疗保险待遇明细表
门诊费用
住院费用
序 号
项目
个人 账户内
特殊 疾病
1— 45000 元
45000 元以上
1 在职职工 100%
2 退休职工 100% 统筹基
金支付
80%
3
有偿解除劳 动合同人员
100%
85% 88%
85%
先由个人 现金支付, 治疗终结 后由参保 人或其亲 属到太平 洋保险办 理大额补 充医疗保 险理赔.
门诊特殊疾病
• 患者就医时先累积自付年度起付标准额(每年度960元),超出
起付标准额以上部分,个人自付20%,医疗保险统筹金支付80%。 自付部分个人与定点医院结清,统筹金支付部分由医保中心与医 院结算。
• 住院医疗费用中,由统筹金支付部分,由医院与市医保中心
结算,参保人只支付应由个人自负部分的医疗费用。
(3)参保人患急、危、 重病或慢性病急性发作在市 内非定点医院急诊住院的, 应在3日内通知公司社会保 险中心,公司社会保险中心 到唐山市医保中心为其办理 急诊住院登记手续。未在规 定时间内通知公司社会保险 中心并办理急诊住院登记手 续的,唐山市基本医疗保险 不予报销其费用。
基本医疗保险就医程序
基本医疗保险急诊范围:
4
基本医疗就医程序
基本医疗保险ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ医程序
1、参保人凭本人基 本医疗保险IC卡、身份 证办理住院手续。
2、办理住院手续后 ,预交的押金包括起付 标准额和根据病情预计 需支付的医保范围内的 自付部分的费用。
3、出院结算时,参 保人与医院结清应由本 人自付的费用,统筹金 支付部分费用由医保中 心与定点医院结算。
• 转院医疗费用报销
参保人转院、异地急诊住院或唐山地区非定点医院急诊住院发 生的住院医疗费用,先由个人垫付,每月8日前由二级单位将参 保人符合唐山市基本医疗保险规定的报销资料报公司社会保险中 心,公司社会保险中心到唐山市医保中心为其办理审核、报销手 续。
有偿解除劳动合同 职工、子女工、退休职工
2
基本医疗保险缴费情况
基本医疗保险缴费情况
个人缴费:上年工资总 额的2%
在职职工
单位缴费:上年工资总额 的6.5%
单位缴费:上年河 北省拨付退休金工 资总额的6.5%; 个人不缴费
退休人员
DDiiaaggrraamm 22
有偿解除 劳动合同人员
单位不缴费; 个人缴费:唐山市 上年度职工平均工 资的8.5%。
2.在唐山市定点医院住院发生的医疗费用,医保范围内超出 起付标准额以上部分,职工、解除劳动合同人员自付15%,退 休人员自付12%。
3.在异地居住或外地转院发生的住院医疗费用先由个人垫付 ,报销时:医保范围内的医疗费用参保人先自付20%,再自付 起付标准额(1000元) ,余下部分职工、解除劳动合同人员自付 15%,退休人员自付12%。
统筹基金支付范围
统筹基金最高支付限额为统筹地区上年度职工平均工资的四 倍。最高支付限额以上的医疗费用,基本医疗保险统筹基金不予 支付,由太平洋保险公司赔付。
起付标准和最高支付限额由唐山市医保中心公布。
住院待遇
基本医疗保险待遇
1.参保人员每次住院医疗费自费的起付标准按不同级别医疗 机构分别确定。参保人员在三级、二级、一级和未定级医疗机 构住院医疗费自费的起付标准分别为600元、500元、400元 。参保人员一年内多次住院的,在上述规定的基础上依次降低 100元。转往外地住院的每次起付标准为1000元。
医疗保险培训课件


1 医疗保险险种和人员范围 2 基本医疗保险缴费情况 3 基本医疗保险待遇 4 基本医疗保险就医程序 5 医疗保险报销规定
1
医疗保险险种和人员范围
医疗保险险种和人员范围
商业保险(平安保险)
职工、子女合同工 有偿解除劳动合同
补充医疗保险
家属、子女 职工、子女工、退休职工
基本医疗保险
1、突发高热,体温在39℃以上者; 2、严重喘息,呼吸困难;
3、各种急性出血或有内出血征象者; 4、各种急性炎症;
5、高血压脑病,脑血管意外;
6、急性心力衰竭、心肌梗塞、心律失常
7、急性泌尿道疾患、尿闭、血尿、急性肾功能衰竭;8、急腹症;
9、昏迷;
10、休克;
11、癫痫发作;
12、各种急性外伤、烧伤
统筹基金支付范围
主要用来支付统筹基金起付标准以上,最高支付限额以下的住院 费用和唐山市特殊疾病门诊费用。参保人在统筹地区定点医疗机 构发生的住院医疗费用,起付标准以下的费用由个人支付;起付标 准以上最高支付限额以下的费用,由统筹基金和参保人个人按比 例支付。
基本医疗保险待遇
门诊待遇
参保人经唐山市鉴定为门诊特殊疾病的,个人自付 960元后,在此 基础上发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用,统筹基金支付 80% ,参保人自付20%。在一个参保年度内,特殊疾病门诊费用和住院医疗 费用合并计算后基本医疗保险统筹基金支付的最高限额为45000元
基本医疗保险缴费使用情况
≤45周岁:划入比 例3%
基本医疗个人帐户,主要用于 支付门诊医疗费用和住院费用 中个人自负部分
基本医疗保险个 人账户划入比例
>45周岁:划入比 例3.5%
退休人员:划入比例 4%
3
基本医疗保险待遇
基本医疗保险待遇
个人账户支付范围
1.定点医聊机构发生的符合规定的门诊医疗费。 2.持定点医疗机构专用处方到定点零售药店购买符合规定的药品 费用; 3.符合规定的住院医疗费用中个人自付部分。
13、各种急性中毒、各种意外
14、各种危象
15、急产、难产、流产、产前及产后出血、子痫
16、急性呕吐、腹泻、严重脱水
17、各种急性皮炎
参保职工急诊住院发生的医疗费用报销办法、报销时间与异地居住人
员相同。
5
医疗保险报销规定
医疗保险报销规定

在唐山市定点医院发生的门诊医疗费用, 基本医疗保险IC
卡内资金不予(或不足)支付部分,参保人需用现金支付。
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