亚低温治疗的常见并发症及其护理_王晓燕

亚低温治疗的常见并发症及其护理

王晓燕

解放军第153医院神经外科

【关键词】亚低温;并发症;护理

亚低温治疗指用冬眠药物及物理的方法使机体处于亚低温状态的一种治疗措施,临床上又称人工冬眠或冬眠疗法。目前国际上将体温维持在28-35℃即亚低温时可显著降低颅脑损伤所致的中枢性高热,改善颅脑损伤病人的神经功能〔1〕。亚低温治疗已广泛应用于临床,但亚低温治疗对免疫有抑制作用,使全身的基础代谢处于低温状态,易引发全身各系统的并发症,如何减少与预防亚低温治疗并发症的发生,是护理中重要的环节。本文就亚低温治疗并发症的原因分析及预防性护理措施报告如下:

1. 亚低温治疗的方法

目前亚低温技术按其原理分为药物降温和物理降温,按部位分为局部和全身降温。物理降温根据其途径不同可分为:体表降温,体腔降温和血液降温三类。而在临床上通常分为物理降温(体表降温及药物降温;前者包括冰袋、冰帽及降温冰毯;后者则包括了中枢镇静药、镇痛药、肌松剂等﹝2﹞。

2.亚低温治疗常见并发症及其原因

2.1 呼吸系统并发症:主要是肺部感染。亚低温治疗降低了机体的体温,使全身

的基础代谢处于低温状态,影响了体内各系统功能的正常发挥,易引起肺部感染的发生。冬眠合剂中异丙嗪能竞争性阻断组胺H2 受体而产生抗组胺作用,可使呼吸道分泌物变黏稠﹝3﹞。肌松药物完全抑制了患者的咳嗽和吞咽反射,患者无排痰能力,

使呼吸道分泌物积聚在细支气管内无法吸引,增加了肺部感染的机会。亚低温治疗

期间患者躺在降温毯上,,经常翻身会影响低温的效果,而长时间的平卧也是导致肺部感染的原因之一﹝4﹞。

2.2 循环系统并发症:主要是低血压及心律失常。镇静药氯丙嗪具有扩张血管及降血压的作用,易引起循环不稳及体位性低血压。低温可使病人的心率减慢、血压降低、心电图改变,严重时可出现心律失常,房颤、室颤﹝5﹞。

2.3 电解质紊乱:低温治疗时钾离子向细胞内转移,易引起低血钾。Polderman 等研究发现,亚低温治疗过程中患者尿量增加的同时,血清K+、Mg2+、磷酸盐

呈下降趋势,而尿液中这三种电解质呈上升趋势[6]。谭桂琼通过临床对照研究表明:亚低温和常规治疗组在降温前及复温后血K+、Na2+、Mg2+无明显差异,

而降温期间亚低温组血K+、Mg2+水平逐渐降低,差异有显著性[7]。

2.4 冻疮及压疮:在亚低温治疗时由于皮肤和肌肉血管呈收缩状态,外周循环较差;患者机体免疫力低下;且患者多不能自行翻身和活动四肢,故冻疮、压疮发生成为较常见的并发症[8]。

2.5 复温性并发症:主要表现为高血钾、复温休克及颅内压反跳。复温时钾向

细胞外转移,若不及时调整补钾剂量,易发生高钾血症。升温过快,短时间内周围血管扩张,回心血量减少,致有效循环血量减少,血压下降而发生低血容量性休克[9]。并且引起组织缺氧、水肿,易导致颅内压反跳性增高。

3.预防性护理的现状

3.1 预防肺部感染的护理措施

3.1.1 保持气道内外环境良好:保持室内空气和环境洁净,加强翻身和叩背,一般每30分钟一次,加强呼吸道的湿化,经研究证明应用0.45%氯化钠溶液持续气道湿化可取得良好的湿化效果,减少肺部感染的机会﹝10﹞。

3.1.2 掌握吸痰的时机:研究证明,过去常规每隔1~ 2 h 吸痰1 次,易损伤气管。只有当患者有吸痰需要时再进行操作,如患者呼吸道出现痰鸣音、呼吸困难、发

绀、呼吸机出现高压报警、听诊有啰音、血氧饱和度下降等情况时,应立即予以吸痰[11]。

3.1.3 选择合适的吸痰方式:张小冯.何莺研究密闭式吸痰( closed endotracheal suctioning, CS 比开放式吸痰( openendo tracheal suctioning, OS更能保证通气的连续性,防止交叉感染。实验显示密闭式吸痰比开放式吸痰肺感染机率下降40%[12]。所以,选择合适的吸痰时机和吸痰方式对预防肺部感染起到重要的作用。

3.2 加强循环系统的监测

床旁心电监护仪持续监测HR、R、BP 、SaO2的变化,每30分钟测量血压1次,并做好记录〔13〕。为了保证重要生命器官的血供,低温病人的心率维持在60次/分,舒张压6.65-7.98 kpa(50-69mmHg。平均动脉压在10.6KP(80 mmHg比较安全,低温治疗期间给予持续24小时动态心电图监测〔14〕。严密观察患者末梢循

环情况,保证患者肢端温暖,面色红润,如果患者血压偏低、循环障碍应立即停用冬眠药物,并给予保暖。

3.3 加强电解质的监测及掌握补充原则

3.3.1 观察电解质变化,亚低温治疗过程中如果患者出现烦躁不安、四肢麻木、无力、嗜睡、肠麻痹,等低钾症状,及患者出现焦躁易激惹、肌肉软弱无力、痉挛、抽搦、浅反射亢进或减弱等低镁临床表现时,及时报告医生做相应的处理,遵医嘱准确、及时留取标本,保证测量值准确。观察尿液,记录24h或每小时尿量,有助于判断失K+量和指导补K+〔15〕。

3.3.2 补钾原则:口服补K+,将10%氯化钾稀释于果汁或牛奶中餐后服用,减轻对胃肠道的刺激。静脉补K+及高浓度钾液的应用:尿量>30 ml/h方可采用静脉补K+,严格控制好输液速度,不能过快,浓度不宜过高,严禁直接静注。严密观察血钾的动态变化,每4h测电解质一次,并保证标本的采集及化验结果的准确性〔15〕。

3.3.3 低钾血症常伴低镁血症,镁是细胞膜钠-钾-三磷酸腺苷酶的重要辅酶,镁可保持细胞内钾的完整性,实验和临床皆发现低镁使低钾难以纠正。同时,硫酸镁还可以缓解高浓度滴注氯化钾时引起的静脉疼痛,但在静脉补镁时要防止过快过量引起的血压下降和镁中毒〔15〕。

3.4 预防冻疮和压疮的发生:降温毯应平铺于床面上,勿皱折,其上面平铺一层中单,即可有效防止冻疮,也不影响其降温效果,降温毯雾水渗湿时给予及时更换。注意观察接触降温毯的皮肤温度、颜色, 肢体末梢循环情况,及时调整控温毯水温, 避免局部温度过低导致冻疮。加强翻身、按摩受压部位皮肤,以改善受压部位的血液循环,并保持皮肤清洁干燥,床单位平整、舒适。

3.5 预防复温并发症: 在亚低温治疗后的病人,目前临床趋向于自然复温法,避免复温过程中再损伤及其他并发症〔5〕。在复温时考虑到钾离子的反向转移,及时减少或暂停补钾。在预防复温性休克及复温性脑水肿更应严格控制降温的速度,不可操之过急,降温维持时间为4-5天为宜[16]。复温速度要慢,控制在4-6h 升高体温1℃,并且适当应用肌松药和镇静剂,以防肌颤,必要时可予脱水,防止颅内压反跳。一旦发生复温休克,可给予儿茶酚胺类药物,增加外周血管的阻力〔5〕。

4.亚低温并发症护理的进展

有文献报道, 亚低温治疗中肺部感染的发生率位于其他并发症的首位[1 7],患者机体免疫力低下;且患者多不能自行翻身和活动四肢,故压疮发生成为较常见的并发症[8],如何更好的预防肺部感染及压疮的发生,成为了护理工作的重中之重。郭发良等研究证明:持续气囊上引流可以减少亚低温治疗患者呼吸机相关性肺炎( ventilator aspneumo nia, VAP 的发生, 并且延迟VAP 的发生时间[ 18]。王宫丽研究采用中药汤剂,补气活血,散寒除湿,加速血循环,促进新陈代谢,使皮肤充血,毛孔扩张,药物通过扩张的毛孔渗透肌肤,药物直接作用于皮肤来预防亚低温治疗时患者的压疮。方法:自患者体温降至目标温度后每隔8h 用中药汤剂(中药温度与体温相同擦洗全身。在擦洗全身皮肤后要用干燥毛巾擦拭干净,以保持皮肤的干燥清洁[19]。