护理记录单、口服用药单
住院病案首次护理记录单
住院病案首次护理记录单病案号：XXXXXX 患者姓名：XXX 性别：X 年龄：XX 入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主诉XX，XX，XX。
体格检查：1. 一般情况：患者意识清楚，表情痛苦，面色苍白，呼吸急促，步态不稳。
2. 皮肤：皮肤湿冷，有出汗，无皮疹、瘀斑及瘢痕。
3. 呼吸系统：呼吸音粗糙，双肺可闻及罗音，无明显杂音。
4. 心血管系统：心率快速，心律不齐，血压偏低。
5. 消化系统：腹部无压痛，腹软，未见明显肿块。
6. 泌尿系统：排尿困难，尿量减少。
7. 神经系统：瞳孔等大等圆，对光反射正常，肌力正常。
护理措施：1. 定期观察患者生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温等，记录并及时报告异常情况。
2. 监测患者各项实验室检查结果，如血常规、尿常规、电解质等，进行必要的调整和干预。
3. 给予患者合理的饮食，根据患者的口服能力和病情给予适当的营养支持。
4. 维持患者的水电解质平衡，定时监测尿量，避免脱水。
5. 给予患者口服和静脉药物治疗，如止痛药、抗生素等，注意药物剂量和时间。
6. 协助患者进行康复训练，如肌肉按摩、被动运动等，帮助患者恢复功能。
7. 给予患者心理支持，关心患者的情绪变化，积极与患者沟通交流，减轻其内心的焦虑和恐惧。
8. 保持患者的环境整洁和安静，避免交叉感染的发生。
9. 定期更换患者的体位，预防压疮的发生。
10. 管理患者的疼痛，及时给予镇痛药物，采用物理疗法缓解疼痛。
护理效果：经过护理措施的实施，患者的体温、血压、心率等生命体征逐渐恢复正常。
患者的疼痛得到缓解，呼吸困难减轻，排尿困难改善。
患者情绪稳定，与护理人员建立了良好的沟通关系。
总结：通过对患者的综合护理，患者的病情得到有效控制和改善。
护理人员将继续密切观察患者的病情变化，及时调整护理措施，以确保患者的康复进程顺利进行。
护理查对制度
护理查对制度查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。
因此，护士在工作中必须本着严肃认真的态度，严格执行三查七对，才能保证病人的安全和护理工作的正常进行。
一、医嘱查对制度1．各班医嘱必须两人核对，每日小查一次，每周由护士长参与大查一次，并有登记有签名。
2．处理医嘱后，应做到班班查对，当日白班医嘱由主班护士与治疗室护士核对，小夜班护士核对白班未核对的医嘱，大夜班护士核对小夜班医嘱，大夜班医嘱由次日主班核对，并在医嘱单和微机上签名。
3．口头医嘱按常规不执行，在抢救病人或特殊紧急情况下，必须由执行护士大声复述一遍，医师确认无误后方可弃去。
抢救病人结束，督促按执行时间及时补上医嘱。
4．临时医嘱执行后应在临时医嘱单和输液卡上签执行时间和全名。
对有疑问的医嘱必须问清后方可执行，口头医嘱、医嘱不规范、医师未签名、治疗医嘱不注明时间、剂量、用法者不执行。
二．服药、注射、输液查对制度1．服药、注射、输液必须严守三查七对制度：三查：操作前、操作中、操作后查：七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法，摆药后必须经二人查对后方可执行。
2．口服药、注射剂、毒麻药品、外用药品，应分别分类放置避免发生意外。
3．各类药品瓶签与药名相符，内服药用蓝色标签，外用药用红色标签，内外有别，帐物相符。
4．各种静脉注射液体，收发药液时，必需做到先检查药液的生产日期、批号、有没有过时、瓶体有没有裂纹，液体内有没有絮状物，软包装液体要检查有没有漏液、漏气，外包装有没有破坏等方可利用。
5．口服药物：严格遵守口服药给药操作规程，病人不在，不能发放口服药，要做到送药到口，发药时必须携带服药单，如有疑问及时核对，发药时向病人说明服药方法、注意事项。
同时观察用药后的反应，发药者在服药单上签字、签执行时间。
6．液体管理：使用大液体时，要严格把好“四关”，做到“五查”。
四关：摆液体进治疗室的检查关摆药前的检查关配液体前的检查关上挂输液架前的检查关XXX：查瓶口有无松动液体输注完后按规定粘贴8.输液卡并保存入档。
护理记录单模板
常用护理【2 】记载模板一、脑梗塞1、入院护理记载：患者,女,70岁.因（主诉）突谈话语不清,左侧肢体无力3天,于14时30分抬送入院,入院时（不雅察到的情形）嗜睡状,两侧瞳孔对称,光反射敏锐,左上肢肌力0级.病人大便秘结,无褥疮.测体温37℃.脉搏87次／分.呼吸21次／分.血压160／100mmHg,入院后赐与Ⅰ级护理,低流量中断吸氧,指点低盐低脂流质饮食,嘱其保持大便通行,防止坠床.跌伤,介绍床位大夫.护士等入院宣教和健康指点;遵医嘱用药,留置尿管通行.2、日常护理记载：患者入院第三天,神志清,精力一般,左上侧肢体活动较入院时自如,肌力1级,病人卧床歇息,无褥疮,2小时给病人翻身.拍背一次,保持皮肤干净,并轻轻按摩被压过的部位,尤其是骨骼较凸起的部位.关心并指点病人活动瘫痪肢体.勉励病人建立克服疾病的信念,促进康复！附.肌力分级标准0级：肌肉完整瘫痪,毫无压缩.1级：可看到或者触及肌肉稍微压缩,但不能产活泼作.2级：肌肉在不受重力影响下,可进交活动,即肢体能在床面上移动,但不能举高.3级：在和地心引力相反的倾向中尚能完成其动作,但不能反抗外加的阻力.4级：能反抗必定的阻力,但较正常工资低.5级：正常肌力.二、冠芥蒂1、入院护理记载单：患者入院时6小时前无显著诱因消失心前区激烈苦楚悲伤,成绞窄性,向肩背部放射,伴大汗.气短,伴恶心.吐逆,2小时胸痛不缓解,来我院就诊,门诊查心电图.心肌酶谱,并以“冠芥蒂”收住.医嘱赐与阿司匹林“0.3g.波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解.患者自觉病以来,食纳.夜休.精力稍差,大便湿润,小便正常,体重无显著转变.入院测测体温36.9℃.脉搏76次／分.呼吸22次／分.血压120／70mmHg,;患者神志清,精力状况差,皮肤巩膜无黄染,听诊肺部呼吸音清,双下肺有湿啰音,心律齐,心音低,心尖部可闻及2/6SM杂音,双下肢无浮肿,双足背动脉搏动存.今朝患者情感不安稳,表情苦楚;已给对疾病健康的指点表示对治疗很有信念,并能积极合营治疗.给一级护理,低盐低脂饮食,吸氧.心电监护;按医嘱药物治疗：赐与支撑对症和抗凝.调脂.扩大血管.养分心肌.护胃治疗等.2、日常护理记载单：患者入院第三天,神志清,精力一般,情感安稳,卧床歇息,未诉不适.每15-30分钟巡查病房,性命体征正常, 嘱患者卧床歇息.赐与吸氧2L/分,赐与饮食指点,避免进食过饱.遵医嘱赐与扩冠.抗凝.等药物治疗,并监测其后果及副感化.嘱期适量活动并说明合理活动的主要性.告诉病人避免情感冲动.饱餐.用力排便等可加重心脏累赘以及引起的伤害等.三、慢性支气管炎：患者女,74岁,因“重复咳嗽.咳痰10年,加重半月”,于今日来我院就诊,门诊以“慢性喘息性支气管炎急性发生发火”收入院.患者时精力差,口唇稍微发绀,阵发性咳嗽,咳少量痰为白色泡沫痰,且不易咳出,无咯血及痰中带血,伴活动事后胸闷.气短,咽痛,全身粘膜无出血点及黄染,颈静脉无怒张,桶胸.测测体温37℃.脉搏72次／分.呼吸22次／分.血压130／90mmHg,遵医嘱给止咳.祛痰.抗炎等药物运用.中断1-2L/分低流量吸氧.雾化吸入异丙托溴铵气雾剂等对症支撑治疗等.赐与清谈易消化饮食.用氧安全指点;介绍管床大夫.义务护士.病院情形等.2、日常护理记载：患者入院第三天,偶有咳嗽,憋喘较入院时减轻,口唇.指甲光彩红润,精力一般,遵医嘱用药,指点患戒烟.介绍疾病相干常识.四、阑尾炎：1、入院护理记患者男,23岁,主因“转移性右下腹痛3小时”,来我院就诊,门诊检讨后以“急性阑尾炎”收入院,并定于今日16时30分在腰麻下行“阑尾切除术”.入院时不雅患者中断下腹苦楚悲伤,为钝痛,无畏寒.发烧,无腹胀.吐逆,肛门,停滞排气.排便,无排尿艰苦,测T:38.8℃.P:101次/分.R:22 次/分.BP110/75mmHg.入院后遵医嘱给术前预备,同时给管床大夫.床位护士的介绍及入院宣教,于16时30分送入手术室,手术于17时30分返回病房,神志清,瘦语敷料湿润无渗血渗液,测T:37.5℃.P86次/分.R20次/分.BP100/60mmHg给去枕平卧位.腰麻后护理,嘱其暂禁食禁饮,遵医嘱给止血.抗炎药物运用,输液顺滴无反响.（导尿管.引流管情形）2、日常护理记载患者手术第二天,神志清,精力一般,诉瘦语苦楚悲伤能忍,肛门已排便排气,勉励并关心其下床活动,告诉术后早期下床活动的主要性,宣教饮食从流汁到软食到普食.五、疝气1.入院护理记载：患者男25岁,因”右侧腹股沟可还纳性包块10年余”来院就诊,门诊以“右腹股沟斜疝”收入院,并定于今日10：30在腰麻下行“右腹股沟斜疝高位结扎加修补术”.患者入院时神志清,精力一般,右侧腹股沟区内有一约鸡蛋大小的包块,表面滑腻,边界清楚,质地软,挤压时无苦楚悲伤,用手向上挤压包块可还纳入腹,咳嗽时肿块增大,平卧位肿块可自行消退,测T:36.8℃.P:80次/分.R:20次/分.BP110/60mmHg.入院后遵医嘱给术前预备：禁食.备皮.签署手术赞成书,送手术室.患者手术于11：30返回病房,不雅患者神志清,精力一般,腹部刀口敷料湿润无渗出,测T:37.5℃.P86次/分.R20次/分.BP100/60mmHg给去枕平卧位.腰麻后护理,嘱其暂禁食禁饮,遵医嘱给止血.抗炎药物运用,输液顺滴无反响.（导尿管.引流管情形）3、日常护理：患者术后第一天,神志清,精力好,主诉刀口处苦楚悲伤,未予以特别处理,腹部刀口敷料湿润无渗出,无污染,予以流质饮食,嘱其卧床歇息,治疗遵医嘱履行.六、胆囊结石患者女,52岁,“右上腹苦楚悲伤不适2月余”步行来检讨,门诊以“胆囊结石”收入住院,并定于今日14：30在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术”.患者入院时右上腹苦楚悲伤,伴有恶心.吐逆,吐逆物为胃内容物,无呕血,测T36.7℃. P76次/分,R19次/分,BP140/90mmHg,右上腹压痛阳性,无反跳痛及肌主要,皮肤巩膜无黄染,二便正常.入院后即给心理劝导.介绍住院情形.手术大夫.麻醉大夫.床位护士并给有关疾病常识宣教,术后早期活动.饮食指点等,协助完美术前检讨,遵医嘱给术前预备,14：20送入手术室.患者手术后于17：50返回病房,嗜睡状况,呼之能应,立刻给去枕平卧头倾向一侧,3-4L/分流量吸氧,床边心电监护,按全麻后护理,测T36.3℃,P75次/分,R19次/分,BP110/60mmHg,腹部手术瘦语为四孔式,瘦语敷料包扎好,无渗出,嘱禁食水,医嘱予抗炎.补液支撑治疗.2.日常护理记载：患者术后第二天肛门排气,医嘱停禁食水改为流质饮食,告诉术后相干护理及其留意事项,勉励下床活动,平卧改为半卧位,以减轻腹部瘦语张力,用药遵医嘱.七、安产：1、入院护理记载单：患者女,27岁,因“停经39周,下腹胀痛伴阴道流血40分钟”于今日14时30分,步行入院.入院时测 T36.7℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,胎动6次/分,宫缩不规矩.B超提醒：胎位LOA,胎心音150次/分,双顶经92cm,羊水5.5cm,胎盘前壁,2-3级成熟.入院后给产妇临蓐心理劝导,母乳豢养指点.产后新生儿护理指点.预防产后沾染等常识宣教.2、分勉后护理记载：产妇于2：20在会阴侧切下临蓐一女婴,2：50分抱入病房,哭声洪亮,皮肤光彩红润,外不雅无缺点,肢体活动自如,测T36.2℃,P：126次/分,R：28次/分.3：05产妇由产房转入病房,不雅产妇神志清,精力一般,按压腹部,阴道约有50ml血液流出,子宫压缩好,测T36.7℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,给产后饮食指点,母婴接触.指点产后乳房护理.早吸吮.母乳豢养.24小时母婴同室等.3、分勉后护理记载：凸起专科护理（不雅察产妇子宫压缩.恶露情形.指点母乳豢养.新生儿护理.筹划生育指点等）八、剖宫产：1、入院护理记载单：患者女,27岁,因“停经39周,下腹胀痛伴阴道流血40分钟”于今日14时30分,步行入院.入院时测 T36.7℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,胎动8次/分,宫缩不规矩.B超提醒：胎位LOA,胎心音146次/分,双顶经92cm,羊水5.5cm,胎盘前壁,2-3级成熟.患者疤痕子宫,定于16时30分在“腰麻下行子宫下段剖宫产术”,立刻给产妇临蓐心理劝导,母乳豢养指点.产后新生儿护理指点.预防产后沾染等常识宣教并遵医嘱给术前预备,于16：20送入手术室,产妇于16：45在手术室产一女婴,17：00抱入病房,哭声洪亮,皮肤光彩红润,外不雅无缺点,肢体活动自如,测T36.2℃,P：126次/分,R：28次/分.17：30产妇由手术转入病房,立刻给去枕平卧位,不雅产妇神志清,精力一般,腹部瘦语敷料湿润无渗血渗液,按压腹部,阴道约有30ml血液流出,子宫压缩好,导尿管在位通行,尿袋约100ml淡黄色尿液,测T36.7℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,关心母婴接触.指点早吸吮.嘱其暂禁饮禁食.24小时母婴同室.母乳豢养等,治疗遵医嘱用药.剖宫产护理记载（安产后改剖宫产）：产妇于2：20消失胎儿宫内拮据,医嘱于2：50分在“腰麻下行子宫下段剖宫产术”,立刻遵医嘱给术前预备,于2：40分送入手术室,产妇于3：15在手术室产一女婴,3：30分抱入病房,哭声洪亮,皮肤光彩红润,外不雅无缺点,肢体活动自如,测T36.2℃,P：126次/分,R：28次/分.3：50产妇由手术转入病房,立刻给去枕平卧位,不雅产妇神志清,精力一般,腹部瘦语敷料湿润无渗血渗液,按压腹部,阴道约有30ml血液流出,子宫压缩好,导尿管在位通行,尿袋约100ml淡黄色尿液,测T36.7℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,关心母婴接触.指点早吸吮.嘱其暂禁饮禁食.24小时母婴同室.母乳豢养等,治疗遵医嘱用药.2、剖宫产术后日常护理记载：产妇术后第一天,神志清楚,性命体征安稳,双侧乳房稍胀,乳头无凹陷,有少量黄色乳汁排泄,协助婴儿吮吸,腋窝无淋巴结肿大,腹部敷料干净湿润,瘦语无红肿,无渗出,子宫复旧好,宫底脐下2指,恶露为血性.量少,无异味,尿管已拔除.婴儿头发湿润无异味,面色正常,口唇红润,哭声响,皮肤干净,双下肢活动自如,脐部湿润无渗出无红臀及尿布疹.指点母乳豢养,24小时母婴同室.新生儿护理.小我卫生,饮食给流汁,协助勉励产妇早期下床活动.3、凸起专科护理（不雅察产妇子宫压缩.恶露情形.指点母乳豢养.新生儿护理.筹划生育指点等.九、子宫肌瘤：1、入院手术护理记载：患者女,36岁,因“患者于入院前3年外院体检讨B超发明子宫本质性占位”来我院请求入院手术治疗,门诊检讨后收入住院.患者入院时食欲正常.睡眠好,精力好,大小便正常,体重无显著增减,月经无显著转变,无尿频.肛门坠胀感,无腹痛,白带正常,无异味,测T36.6℃.P80次/分.R20次/分.BP110/70mmhg.入院后给患者术前心理劝导.进行住院情形.床位大夫.护士介绍,讲授有关疾病常识等.医嘱定于今日14：30在腰麻下行“剖宫探查术（子宫肌瘤剔除术）”,立刻遵医嘱给术前预备,14：20送入手术室,手术于16：20分返回病房,立刻给去枕平卧位,腰麻后护理,患者神志清.精力差,面色黄,腹部瘦语敷料湿润无渗血渗液,阴道少量血性排泄物,导尿管在位通行,尿袋约100ml淡黄色尿液,测T36.7℃,P：84次/分,R：20次/分,BP100/60mmhg,给心电监护,遵医嘱给止血.抗炎等药物,输液顺滴无反响.2、日常护理记载：患者术后第一天,瘦语苦楚悲伤,能忍,未做处理.腹部刀口敷料湿润无渗出,无污染,予以流质饮食,协助并嘱其早期下床活动,治疗遵医嘱履行.十、卵巢囊肿1.入院护理记载患者女,43岁,因“查体发明卵巢囊肿5天”来院请求入院手术治疗,门诊收入住院并定于今日14：30在全麻下行“腹腔镜下卵巢肿瘤剥除术”.患者入院时食欲正常.睡眠好,精力好,大小便正常,体重无显著增减,月经无显著转变,轻度腹痛,偶有下腹部沉坠感和牵扯性酸痛.测T36.6℃.P80次/分.R20次/分.BP110/70mmhg.入院后给患者术前心理劝导.进行住院情形.床位大夫.护士介绍,讲授有关疾病常识及术后留意事项等.协助完美术前相干检讨,遵医嘱给术前预备,14：20送入手术室,患者手术后于17：50返回病房,嗜睡状况,呼之能应,立刻给去枕平卧头倾向一侧,3-4L/分流量吸氧,床边心电监护,按全麻后护理,测T36.3℃,P75次/分,R19次/分,BP110/60mmHg,腹部手术瘦语为四孔式,瘦语敷料包扎好,无渗出,嘱禁食水,医嘱予抗炎.补液支撑治疗.2.日常护理记载：患者术后第二天肛门排气,医嘱停禁食水改为流质饮食,告诉术后相干护理及其留意事项,勉励下床活动,平卧改为半卧位,以减轻腹部瘦语张力,用药遵医嘱.。
医院护理操作规范——口服给药(2019年版)
医院护理操作规范——口服给药
【目的】按照医嘱安全、正确地为患者服下药物，以达到减轻症状、治疗疾病、维持正常生理功能、协助诊断和预防疾病的目的。
【用物准备】服药车或服药盘、医嘱单、服药卡、药杯、药匙、量杯、饮水管、治疗巾、水壶内盛温开水、备齐所需药品。
【操作流程及评分标准】
【指导患者】
1.告知患者药物的名称、服用方法、作用及服药注意事项。
2.对慢性病患者和出院后需继续服药的患者，应特别强调遵医嘱按时、安全、
正确服药的重要性。
【注意事项】
1.需吞服的药物通常用40～60°C温开水送下，不要用茶水服药。
2.对牙齿存腐蚀作用或使牙齿染色的药物，如酸类和铁剂，应用吸管吸人，服
药后应漱口。
3.缓释片、肠溶片、胶囊吞服时不可嚼碎。
4.舌下含片应放于舌下或两颊粘膜与牙齿之间待其溶化。
5.健胃药直在饭前服，助消化药及对胃粘膜有刺激性的药物宜在饭后服:催眠药
睡前服，驱虫药宣在空腹或半空腹时服用。
6.抗生素及磺胺类药物应准时服药，以保证有效的血药浓度，服用磺胺类药物
后宜多饮水，以免因尿量不足而致磺胺结晶堵塞肾小管。
7.服用对呼吸道粘膜起安抚作用的药物后（如止咳糖浆）不宜立即饮水。
若同
时服用多种药物，应最后服用止咳糖浆。
8.对服用强心戒类药物的患者，服药前应先测心率、脉搏，注意其节律变化，
如脉率低于60次/分钟或节律不齐时，不可以服用，并报告医生。
9.有特殊检查或手术需禁食者，暂时不发药，并做好交班。
10.严格执行三查七对制度，三查即给药前、给药中、给药后:七对即对姓名、
床号、药名、剂量、浓度、时间、用法。
手术患者护理交接记录单1-1-5
导管：□无 □有
气管插管□气管切开套管□静脉置管
（□PICC□CVC—根）□胃管□鼻肠管□尿
管 □引流管____根 □造瘘管□其他导管
____根
管路标识：□无 □有 □管路通畅
皮肤：□完好□异常：部位__________
输血的观察及护理：□无 □有
义齿：□已摘 □固定 □无
□备注：__________
意识：□清醒 □嗜睡 □模糊 □昏睡 □昏迷
体温：
℃
血压：
mmHg 体温：
℃
血压：
mmHg
呼吸：
次/分
SPO2：
%
呼吸：
次/分 SPO2：
%
Situation （现况）
心率：
次/分
脉率：
次/分
留置针：□无 □有：____ 路 位置：_______
导管：□无 □有
气管插管□气管切开套管□静脉置管（□PICC
Background （背景）
既往史：□无 □不详 □有
手术名称：________________
过敏史：□无 □不详 □有
麻醉方式：□全麻 □椎管内麻醉 □神经阻滞
术前用药：□有 □无
□局麻
术前禁饮食：□已禁饮食 □无需禁饮食
镇痛泵：□有 □无
备皮：□已备 □无
携带物品：□病历 □影像学资料— 张
科室： 项目
手术患者护理交接记录单
床号：
姓名： 性别： 年龄： 术前（以下由病房护士填写）
时间： ＿ 年＿ 月 ＿ 日＿ 时＿分
住院号： 术前诊断：
术后（以下由手术室护士填写） 转 ICU
回病房
时间： ＿ 年＿ 月 ＿ 日＿ 时＿分
护理文书书写规范
护理文书书写规范主要内容近年来，医患双方的矛盾日益突出。
统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。
护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。
是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。
《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。
在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。
规范护理文书书写的重要性完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。
规范的护理记录是维护护患双方合法权益。
规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。
规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。
规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。
规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。
要求归入病历的护理文书体温单医嘱单(长期医嘱、临时医嘱)入院护理评估单健康教育实施、评价记录单护理记录单手术护理记录单（包括手术物品清点记录单）风险评估单（包括压疮、跌倒/坠床、手术安全核查单和手术风险评估单）待产记录单、分娩记录单、新生儿记录护理文书书写原则客观就是将病人所患疾病实实在在的反映出来真实是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述，真实记录，杜绝伪造记录！！准确指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其是病人主诉及时护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，需保证记录的实效性完整楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名护理文书书写的基本要求正确使用中文医学术语，通用外文缩写；无正式中文译名的症状、体征、病情名称等可以使用外文。
护理文书书写要求文字简练，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确书写过程中如出现错字时，应当用原色笔双横线划在错字上，并在其右上方写上修改内容及签名，正确书写，每页修改不得超过三处，每处不超过5个字。
护理记录模版
护理记录新鲜骨折：患者以摔伤左踝部肿痛、活动受限2小时为主诉入院，现伤肢肿痛、活动受限，足趾血循及感觉活动好。
证属：骨断筋伤、气滞血瘀。
给予抬高患肢、冷疗、伤肢支具固定良好。
遵医嘱行活血化瘀，消肿止痛类药物应用。
做好饮食调护，宜食行气活血类食物，如：菠菜、白萝卜、韭菜、山楂等时令性食物，给予骨科二级护理、普食、做好入院宣教及情志护理，协助病人完善各项检查。
取内固定：患者前因左跟骨骨折在我院行手术治疗。
现伤肢情况良好，拟取出内固定来诊。
证属：骨断筋伤气滞血瘀。
做好入院宣教，给予饮食指导，协助病人做好术前准备。
急诊手术：患者X小时前不慎被撞伤XXX，皮破血出、肿痛、活动受限即来诊。
证属：骨断筋伤、气滞血瘀。
拟行急诊手术，给予情志护理，嘱其暂禁食水，协助病人做好术前准备。
预术记录：患者拟定于明日手术，嘱其保持情绪稳定，慎起居、防风寒、防六淫外邪入侵，做好各项术前准备。
手术记录：患者于今日在腰硬联合麻醉下行XXX骨折切开复位内固定术，于术毕回房。
测生命体征平稳，患者神志清，精神倦怠，舌质红，苔白，脉弦，嘱其暂禁食水6小时后先饮温开水，再进食稀米粥、面汤、青菜等，禁食牛奶、豆浆，以免引起腹胀。
术后抬高患肢，刀口处无渗血，足趾血循好，暂无感觉运动。
支具固定良好，松紧适宜，切口负压引流管通畅，引出血性液约X ml，PCA泵状态良好，尿管通畅。
嘱其多饮温开水，定时皮肤护理，防压疮，给予冷疗、中药涂擦、射频电疗、穴位贴敷，以达到活血化瘀，消肿止痛，预防便秘的目的，使用镇痛泵跌倒风险大于25分，做好防坠床措施。
术后一天：患者精神倦怠，纳少，舌质红、苔白、脉弦；PCA使用良好，刀口处无渗血，足趾情况良好。
嘱其保持患肢抬高，给予饮食指导，饮食宜清淡通便、健脾和胃为宜，如：素包子、蔬菜、粥、香蕉等。
日常记录：伤肢情况良好，肿痛较前减轻，支具固定良好。
持续抬高患肢，给予饮食指导，嘱其进食高蛋白、高维生素食物，以和胃营血，接骨续筋。
一般护理记录单范文
一般护理记录单范文护理记录单。
姓名，XXX 性别，男年龄，60岁床号，XXX 科室，XXX 住院号，XXX。
主诉，患者因心绞痛入院治疗。
入院日期，XXXX年XX月XX日日期，XXXX年XX月XX日时间，XX:XX。
一、生命体征：1. 血压，上午XX:XX 患者平躺，右臂测量，收缩压XXXmmHg，舒张压XXXmmHg。
2. 脉搏，上午XX:XX 脉率XX次/分，节律整齐，强弱适中。
3. 呼吸，上午XX:XX 呼吸平稳，无明显异常。
二、精神状态及疼痛评估：患者精神状态良好，与护士交流合作，表情自如，无明显烦躁不安。
患者自述心绞痛疼痛感减轻，VAS评分XX分。
三、饮食及排泄情况：1. 饮食，患者饮食进食情况良好，饮食量适中，饮食口味清淡，无不适感。
2. 排泄，大便通畅，大便性状正常，无腹痛腹胀。
四、体温及皮肤情况：患者体温正常，无发热。
皮肤无异常，无红肿热痛，皮肤干燥。
五、心电图及血常规检查：1. 心电图，患者于上午XX:XX进行心电图检查，显示心电图正常。
2. 血常规，患者于上午XX:XX进行血常规检查，白细胞计数XXX，中性粒细胞XXX，血红蛋白XXX。
六、给药情况：1. 抗心绞痛治疗，患者于上午XX:XX给予硝酸甘油0.5mg口服，每6小时1次。
2. 抗血小板治疗，患者于上午XX:XX给予阿司匹林100mg口服，每天1次。
七、护理措施及宣教：1. 心绞痛护理，患者入院后，进行心绞痛护理宣教，告知患者心绞痛的病因、症状及护理注意事项。
2. 用药宣教，对患者进行硝酸甘油和阿司匹林的用药宣教，告知患者用药时间、剂量及不良反应。
八、其他情况：患者情绪稳定，与家属交流融洽，家属配合护理工作，对患者病情及护理要点有一定了解。
责任护士，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
值班护士，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
医师，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上为患者当日护理记录，如有不适或异常情况，请及时报告医护人员。
护理查对制度
护理查对制度一、医嘱查对制度1、各班医嘱必须2人核对，每日小查对一次，每周由护士长参与大查对『2 次，并有登记、签名。
2、处理医嘱后，应做到班班查对，当日白班医嘱由主班护士与治疗班护士核对，晚班护士核对白班未核对的医嘱，夜班护士核对晚班医嘱，夜班医嘱由次日主班核对，并在医嘱查对登记本上签名。
二、服药、注射、输液查对：1、服药、注射、输液必须严格遵守“三查”“八对”：三查：操作前、操作中、操作后查；八对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、效期。
2、摆药后必须经2人查对无误后方可执行。
3、对易过敏药物，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝，同时使用多种药物时，注意配伍禁忌。
三、输血查对制度1、输血前准备：为患者抽血前必须经2人核对输血化验单，有2人以上抽血时，一次只能拿一个患者的试管和输血化验单，并严格查对床号、姓名、输血化验单与试管标签号是否相符，要做到准确无误。
2、输血前必须经2人严格执行“三查”、“八对”制度：三查：查血液的有效期，血液的质量，输血装置是否完好。
八对：查对患者床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液的种类和剂量。
查对过程中如有疑问，应及时与血库联系，自己不得擅自涂改，必要时必须由血库更正后方可再用。
3、输血时必须悬挂与患者血型相符的标志牌。
4、输血后，护士必须在输血医嘱单上双签名，并写好执行日期，贴好输血申请单。
5、输血过程中，速度先慢滴，严密观察输血反应及尿量，15分钟再调整滴速。
如患者出现反应，应立即停止输血，接上液体观察，并再次核对血型，遵照医嘱用药。
如果要继续输血需经医师同意后方可输入。
6、输血完毕后，应保留血袋24小时，以备必要时检查。
四、婴儿查对制度1、新生儿入室时，必须认真查对性别、母亲姓名、床号及各种标记和新生儿体检表是不相符，如有误差应立即改正。
2、淋浴时应检查手腕带和包被牌的姓名是否相符，如有脱落者应立即补上。
护理记录单书写内容及要求【范本模板】
护理记录单书写内容及要求护理记录单（一般）一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。
1、书写内容:眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等)。
2、书写要求：（1）每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。
(2）用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示,格式按新护理四版常规。
（3）准确记录日期和时间,具体到分钟，一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写，签全名。
（4）按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。
(5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。
每个时间段首行记录均空两挌。
(6）新入、手术、分娩、转科等,应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。
(7）患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的内容记录.（8) 一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需小结记录，其他时间段无需病情小结.(9）医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单"；同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单的原因，并在最后一行上写“以下空白”四字签全名。
页码不延续。
（10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。
格式：张某某/ⅹⅹⅹ(手工签名）。
危重症患者护理记录危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录.1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目(日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。
2、书写要求：（1) 眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。
如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。
(2) 护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整.使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。
一般护理记录单书写模板
病人用药后病症稍微缓解，无用药不良反响，告知
病人应保持情绪稳定，饮食中多食用含纤维食品，多饮
水，保持大便通畅。
张某
5-20
15:00
病人病情稳定，病症缓解，明日出院。嘱病人：
1按时服用口服药物，自行观察用药后的反响。
2注意休息，劳逸结合，保持情绪稳定。
3改变不良饮食习惯，按要求用餐。
4多饮水。
5根据气温增减衣物，预防感冒。
6定期复查。
魏某
科别：内科姓名xxx床号3-2诊断脑供血不全病案号0154283
一般患者护理记录单
日期
时间
记录内容
护士
签名
5-13
10：00
该患于10：00扶入病房，一般状态欠佳，主诉：
头晕，心悸一周，门诊以脑供血不全收入院，遵医嘱
二级护理，低值饮食，静点5%葡萄糖溶液250ml,血栓
通300mg，日一静点。嘱病人床是，注意挽扶，以防跌倒，教会病人
观察药物反响的方法。
李某
5-17
护理记录单书写要求与内容
护理记录单书写要求与内容护理记录单书写要求与内容⼀、要求1、新⼊、各种穿刺术、发热、输⾎、压疮、介⼊术前和术后、化学治疗均要书写电⼦护理记录2、电解质紊乱的患者，⼝服补钾、补钙时需要写电⼦护理记录，按照PIO格式书写；3、因科室肿瘤晚期患者较多，5天未解⼤便者通知医⽣给于灌肠；灌肠和导尿在体温单记录，不需要写电⼦护理记录；4、疼痛患者需要建⽴疼痛评估单，不需要写电⼦护理记录；5、肿瘤晚期患者进⾏中成药补液的不需要写电⼦护理记录；6、突发事件的发⽣及处理经过如患者的失踪、坠床、⾃杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应书写电⼦护理记录，必要时患者或家属签字。
7、药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并书写电⼦护理记录。
⼆、住院过程记录中特殊情况的书写说明1、每⽇均要进⾏的护理观察项⽬⾸次护理记录正常，以后⽆变化则不需描述；⾸次记录有异常情况，则需记录，直⾄正常或稳定，随时变化随时记录。
如：对静脉留置针穿刺部位的观察，正常，则不需记录，异常，如：⽪肤红肿、静脉炎、敷料有渗出，则必须记录。
2、时间性的护理操作如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。
如：需2⼩时翻⾝，不必每2⼩时记⼀次，交班前记录⽇间协助患者每2⼩时更换体位，按摩受压部位，观察患者⽪肤完整，⽆红肿。
引流管：⽇间每2⼩时挤压引流管⼀次，⽇间共引出⾎性液体100ml。
3、⼿术前记录应重点记录患者拟⾏⼿术的名称、病情和⼼理状态，术前护理准备，病⼈的准备，主要健康教育内容。
术前如有特殊准备、特殊⽤药和特殊病情变化（如发热、⽉经来潮）等，应予以记录。
术前健康教育包括：训练病⼈床上排尿、深呼吸、有效排痰。
患者新出现的情况：新出现的症状、⼼理感受：尽量⽤原话。
如病⼈担⼼明天的⼿术，病⼈诉切⼝疼痛。
⼿术前记录样例患者经应⽤抗⽣素药物后，下腹坠胀疼痛症状消失，各项检查已完善，医嘱定于明⽇上午8时在硬腰联合⿇醉下⾏阑尾切除术，向患者及家属进⾏术前健康教育，交代术前、术后注意事项，并给予术前各项准备，效果好。
一级护理记录单范文
一级护理记录单范文护理记录单。
姓名，XXX 性别，女年龄，65岁床号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日。
主诉，患者因腹痛、恶心、呕吐、腹泻X天入院。
入院情况，患者入院时神志清楚，面色苍白，精神状态欠佳，自述腹痛不适，伴有恶心、呕吐、腹泻X天，食欲减退。
查体，T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，心肺听诊无异常，腹部轻度压痛，肠鸣音亢进，未见明显腹胀。
诊断，1.急性胃肠炎；2.高血压病。
治疗措施，1.卧床休息，禁食，静脉输液；2.抗感染治疗；3.调整饮食，避免生冷刺激食物；4.监测血压，适当控制。
护理观察及护理措施：1.一般情况，每班测体温、脉搏、呼吸、血压，观察患者的精神状态、饮食、排尿、排便情况，及时记录并上报医生。
2.饮食护理，根据医嘱，禁食，静脉输液，观察患者的口渴情况，及时给予口腔护理，保持口腔清洁，帮助患者漱口。
3.卫生护理，每日晨起、睡前及大便后给患者清洗面部，保持皮肤清洁、干燥，防止皮肤感染，定时翻身，预防压疮的发生。
4.心理护理，与患者进行沟通，了解患者的情绪变化，帮助患者调整情绪，增强治疗信心，鼓励患者配合治疗。
5.安全护理，保持病房环境整洁、安静，防止患者摔倒，定时检查病房内用品，避免患者受到意外伤害。
6.观察护理，观察患者的精神状态、饮食、排尿、排便情况，及时发现并记录异常情况，并及时上报医生。
7.其他，根据医嘱，定时给予患者口服药物，监测血压、心率、血糖等指标，及时记录并上报医生。
出院指导，1.遵医嘱继续用药，定期复查；2.注意休息，避免劳累；3.饮食宜清淡，避免食用生冷刺激食物；4.保持心情舒畅，避免情绪波动；5.避免受凉，注意保暖。
护士签名，日期，XXXX年XX月XX日。
以上是对患者的一次护理记录，护理人员要严格按照医嘱和护理计划进行护理，及时观察患者的病情变化，及时上报医生，确保患者能够得到及时、有效的护理和治疗。
同时，对患者进行出院指导，帮助患者做好出院后的康复工作，预防疾病的复发和并发症的发生。
护理记录单的书写
• （10）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况 选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 • （11）静脉置管。根据患者置管情况填写，如静 脉置管、留置针、CVC等，并注明静脉置管的部 位。如静脉置管通畅、无脱管、穿刺处敷料干燥、 局部无红肿或其他异常的情况时，用“N”表示； 如有特殊变化或发生异常情况时应在相应的栏内 简明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外渗”、 “堵塞”、“红肿”等，并在其他栏内如实描述 其异常表现、外渗的面积及护理措施。
• 5，基本情况评估: • （1）意识状态：嗜睡，模糊，昏睡，昏迷等。 • （2）体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体 的被迫体位。 • （3）皮肤黏膜：“其他”栏目可填写手术切口， 疤痕等。 • （4）饮食：凡选择治疗饮食的，需具体描述。 • （5）过敏史：“其他”栏目可写花粉，油漆过敏 等。
（12）导管及引流管： • 项目栏内应注明导管及引流管的名称，如腹腔、 胸腔、腋下、胸壁、胃管、尿管等，观察的内容 应包括固定、通畅、颜色、性质、量等，所有项 目均无异常情况或变化时，用“N”表示，其中 任何一项异常均不能用“N”表示。如发生异常 情况或有变化时，应在相应栏内简明描述，如 “置管”、“拔管”、“带入”，“堵塞”或 “出血”等，在其他栏内简要描述程度或异常表 现，并记录处理措施。如“腹腔”或“胸腔”引 流管有多根时应注明编号，并分别记录引流液的 量、颜色和形状。
• 6，跌倒风险评估: • （1）慢性病：“其他”栏应描写具体疾病名称。 • （2）其他:对以上未涉及内容的补充，如：眩晕， 下肢无力，中风病史等。
• 7，疼痛评估: • （1）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛评分。 • （2）疼痛程度：0分：无痛；1∽3分：轻微痛， 可忍受，能正常生活，睡眠；4∽6分：比较痛， 轻度影响睡眠，需要止痛药；7∽9分：非常痛， 影响睡眠，需要用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影 响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。
疼痛护理书写
疼痛护理书写
（一）护理记录单
1.对所有住院患者进行疼痛筛查，患者入院后2小时内完成全面评估和记录；
2.首次主诉爆发痛或疼痛评分≥4分时立即汇报医生静脉、皮下注射或肌内注射止痛药后30分钟评估；口服用药后60分钟评估。
3.改变镇痛方案或镇痛药物剂量改变需再次评估记录。
（二）疼痛护理记录单
1.对所有住院患者进行疼痛筛查，患者入院后2小时内完成全面评估和记录；
2.爆发痛或疼痛评分≥4分时立即汇报医生静脉、皮下注射或肌内注射止痛药后30分钟评估；口服用药后60分钟评估。
3.改变镇痛方案或镇痛药物剂量改变需再次评估记录。
4.疼痛评分无改变，每周记录。
（三）体温单
1.对所有住院患者进行疼痛筛查，患者入院后2小时内完成全面评估和记录；
2.爆发痛或疼痛评分≥4分时立即汇报医生静脉、皮下注射或肌内注射止痛药后30分钟评估；口服用药后60分钟评估。
3.所有在院患者每日14:00评估。
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求护理记录单的书写是非常重要的，以下是书写方法及具体要求：1.所有住院病人都需要建立护理记录单，根据病情不同，分为危重和一般两种记录单。
危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单，二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。
若病情变化或手术需要改变护理级别，应在记录单上注明并改用相应的记录单。
2.护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。
3.时间的书写应当准确无误，不能提前或拖后，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
4.格式的书写应当按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。
5.统一使用黑色签字笔，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面。
一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6.护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。
7.记录频次原则上随病情变化及时记录。
所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。
一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。
遇特殊情况（临时降压、止痛、急诊检查等）随时记录。
2.所有接受外科手术的患者在手术结束后、回到病房后的30分钟、1小时、2小时以及术后24小时内，每隔一定时间（例如，手术结束时间为15:00，则需要在15:00、15:30、16:00和17:00测量患者的脉搏、呼吸和血压，并记录下来。
二级护理人员需要在患者的生命体征稳定后，改为每4小时测量一次，并记录至术后24小时后转为一般患者护理记录单。
口服药护理记录范文
口服药护理记录范文英文回答：Oral Medication Administration Record.Date: [Insert Date]Patient Name: [Insert Patient Name]Medication: [Insert Medication Name]Dosage: [Insert Dosage]Route: Oral.Time: [Insert Time]Nurse's Initials: [Insert Nurse's Initials]Remarks/Notes: [Insert any relevant remarks or notes]Example:Date: January 1, 2022。
Patient Name: John Smith.Medication: Tylenol.Dosage: 500mg.Route: Oral.Time: 8:00 AM.Nurse's Initials: AB.Remarks/Notes: Patient reported mild headache. Administered Tylenol as prescribed. Patient's headache relieved after 30 minutes.中文回答：口服药物护理记录。
日期，[填写日期]患者姓名，[填写患者姓名]药物，[填写药物名称]剂量，[填写剂量]途径，口服。
时间，[填写时间]护士姓名首字母，[填写护士姓名首字母] 备注/注释，[填写相关备注或注释]示例：日期，2022年1月1日。
患者姓名，约翰·史密斯。
药物，泰诺。
剂量，500毫克。
途径，口服。
时间，上午8:00。
护士姓名首字母，AB.备注/注释，患者报告轻微头痛。
按照医嘱给予泰诺。
患者头痛在30分钟后缓解。
胸痛护理记录怎么写
胸痛护理记录怎么写
（一护理记录单1.对所有住院患者进行疼痛筛查，患者入院后2小时内完成全面评估和记录；
2.首次主诉爆发痛或疼痛评分≥4分时立即汇报医生静脉、皮下注射或肌内注射止痛药后30分钟评估；口服用药后60分钟评估。
3.改变镇痛方案或镇痛药物剂量改变需再次评估记录。
（二）疼痛护理记录单1.对所有住院患者进行疼痛筛查，患者入院后2小时内完成全面评估和记录；
2.爆发痛或疼痛评分≥4分时立即汇报医生静脉、皮下注射或肌内注射止痛药后30分钟评估；口服用药后60分钟评估。
3.改变镇痛方案或镇痛药物剂量改变需再次评估记录。
4.疼痛评分无改变，每周记录。
（三）体温单1.对所有住院患者进行疼痛筛查，患者入院后2小时内完成全面评估和记录；
2.爆发痛或疼痛评分≥4分时立即汇报医生静脉、皮下注射或肌内注射止痛药后30分钟评估：
口服用药后60分钟评估。
3.所有在院患者每日14:00评估。