子宫内膜增生

子宫内膜上皮内肿瘤（EIN）
• 是子宫内膜癌前病变的组织学表现，由 分子遗传学、组织形态学及临床预后资 料综合诊断
• 因为诊断标准不同，仅79%的非典型子宫 内膜增生症转变为EIN。所有诊断为EIN的 病变中近1/3源于无非典型增生的病例
子宫内膜上皮内肿瘤（EIN）的 基本诊断标准
• 鉴别高度增生和高分化腺癌可能非常困难, 主要是因为子宫内膜增生和癌在形态学、 超微结构、免疫细胞化学和分子遗传学水 平上是一个疾病连续性的不同阶段
非典型增生
• 被覆的腺上皮细胞失去极性出现非典型：
– 细胞核变圆 – 核膜不规则 – 核仁明显 – 染色质增粗
• 非典型表现几乎总是灶状
灶状非典型增生。左边非典型增生，右边 周期变化的增生期样子宫内膜
• 单纯性增生伴非典型增生
– 腺上皮细胞非典型增生 – 腺体结构单纯性增生 – 十分少见
单纯性增生伴非典型增生
腺体密集，细胞浆嗜酸， 核增大，极向消失，核 仁明显。在右侧可见残 存的无非典型性的囊性 扩张腺体。
• 评估细胞的非典型性是将每一个病例明确归类 于WHO四种类型的关键所在
• 由于细胞核的变化常见于激素失平衡、良性退 行性变及化生，因此定义子宫内膜上皮细胞的 非典型性是困难的
• 相矛盾的是，非典型增生可以显示比腺癌更明 显的细胞异型，一些I级浸润性子宫内膜样癌的 细胞形态很好
• 晚期（11-14天):
– 表面上皮波浪状;腺体扭曲、生长活跃,呈假复层 – 间质中等致密
增生期
镜下显示正常增生期子 宫内膜。在正常月经周 期中的增生期，随着上 次月经周期内膜的脱落， 子宫内膜腺体柱状上皮 和间质细胞呈增生状态。
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• 分泌中期（19-23天）:腺上皮细胞变为立方形, 胞核呈圆形.腺上皮出现顶浆分泌，使腔缘模糊 而不规则。
– 腺体呈管状 – 经常可见囊状扩张或成角 – 可以见到小的上皮出芽 – 被覆上皮细胞假复层,细胞形态规则，核长形没有非
典型性
子宫内膜腺体由不同 程度的扩张到密集， 并可见大的鳞状上皮 桑葚化生
注意假复层柱状上 皮伴核的变长但无 非典型性
单纯性增生 （simple hyperplasia）
单纯性增生无非典型性
了恶性的高危险性，而无需根据非典程度来决定 • 密切结合临床，加强与临床的沟通 • 子宫内膜活检标本区别非典与高分化内膜癌很困难 • 可作描述性报告
组织学标准 核
外形 大小 核仁 核分裂像 胞浆
腺体 内衬上皮 外形
大小 间质
增生
非典型性增生
腺癌
光滑,卵圆形 一致
小,圆形 间质和腺体均多见
丰富,双染性
• 在诊断非典型病变时，观察整个腺体结构 的情况下考虑细胞学变化才是更恰当的
• 观察非典型病变最好是与附近的正常腺体 进行比较
对子宫内膜增生症的探讨
• 由于1994年WHO提出的子宫内膜增生症的 诊断重复性差,因此提出减少对增生症诊断的 分级
• 根据新的发病机制概念，对癌前病变的诊断 是遗传学、组织形态学和临床预后的综合判 断，所以临床相应的方法已经建立
不规则 较大,有差异
较大,有差异 多见
有时稀少;可以非 常丰富,强嗜酸性
不规则 较大,有差异 较大,不规则，针状
数量不同 稀少,浅染, 双染性
高柱状,单层
扩张,不规则，伴 有外突和内折
不同
通常丰富,富于细胞
复层,极向消失
极向消失
不规则,腺体内成簇, 不规则，伴有筛状
但没有搭桥
结构和腺腔内搭桥
不同
不同
• 支持癌的镜下特征包括
– 明显的多形性伴有细胞的极性消失 – 排列紊乱的腺体有复杂的分支 – 广泛的乳头状结构 – 腺体融合形成实性或筛状结构 – 间质纤维组织增生 – 没有间质支持的真正的腺体内细胞桥以及腺
腔内出现中性粒细胞和核碎片
• 鉴别子宫内膜增生有无非典型性有重要临床意义 • 有研究认为，增生一旦出现了非典型性，就已决定
如花瓣状,腺上皮呈立方形,核已浓缩 • 间质变得紧密，染色深浅不一，间质细胞边界不清,核亦浓染
• 增殖期(卵泡期4-14天)：厚度2-4mm • 早期（4-7天）:
– 表面为再生的上皮，薄;腺体直而短,腺腔狭窄 – 间质致密，可见一些核分裂像和大的细胞核
• 中期（8-10天）:
– 表面上皮呈柱状；腺体长而弯曲 – 间质有不同程度的水肿；间质裸核细胞可见大量核分裂像
• 复杂性增生伴非典型增生(腺瘤性增生伴非典型增生)
– 伴有不规则分支的复杂性腺体增生 – 细胞非典型性 – 可以伴有灶状非子宫内膜样分化，如桑葚状化生 – 由于腺体扩大和腺体集群,腺体之间的间质变少但仍然存在 – 没有腺癌的特征 – 常见
腺体扭曲伴上皮成簇 （导致异常极向）突入 腺腔并出现细胞非典型 性。
正常周期子宫内膜形态
• 月经期（1-3天）：
– 第1天:
• 内膜广泛充血、灶性出血，腺体破碎、衰竭 • 间质分离.前蜕膜细胞也不成片；亦显离散 • 间质中可见广泛的中性粒细胞浸润 • 小血管内有时可见纤维素性血栓形成
– 第2-3天:
• 内膜变性坏死明显 • 腺体多已破碎、裂解,有的即使未破碎，但已显著塌陷皱缩,腺腔
• 复杂性(腺瘤性)增生
– 上皮不规则的向腺腔内及间质出芽而表现出 广泛的复杂性结构变化
– 细胞形态规则呈假复层,细胞核一致变长并且 有极向
– 可见鳞状上皮桑葚状化生
– 最常见的是腺体和间质比例的变化，表现为 以腺体占优势
子宫内膜腺体 分支和出芽
腺体密集集群，但 没有细胞非典型
复杂性增生 复杂性(腺瘤性)增生
稀少，密集
稀少
• 绝经后数年内，卵巢分泌激素并不完全停止， 内膜经过一段较长时间的积累刺激后，可出现 增生反应，偶尔可排卵，使内膜呈分泌反应
子宫内膜薄,有散在的，囊性扩 张的腺体。
子宫内膜增生症 (Endometrial hyperplasia)
• 定义
– 由异常激素条件诱导的良性到恶性前增生性 病变的一系列形态学改变。
– 镜下:
• 腺体少而小呈裂隙状 • 腺上皮扁平或立方，个别上皮细胞可核大而浓染 • 出现大量蜕膜细胞
– 是前蜕膜细胞进一步变大而来，多边形，境界清楚，胞浆丰 富，染色淡红；核卵圆,蓝染，位于中央，可见核仁
• 蜕膜细胞聚集成片，紧密排列呈镶嵌状，称为蜕膜组织 • 在孕卵着床处,蜕膜反应更明显，可出现多核蜕膜巨细胞
子宫内膜增生
北京仁和医院病理科 张建海 2008-9
子宫内膜 结构 上皮 单层柱状 分泌细胞
纤毛细胞
固有层 厚 子宫腺
基质细胞：合成分泌胶原蛋白
丰富血管：螺旋动脉
按功能分层
功能层:浅部，周期性剥
脱 ， 胚泡植入部位
基底层: 深部，薄，无
周期性剥脱，增生修复内 膜
子宫内膜的周期性变化
• 自青春期起，子宫底部和体部内膜的功能层在卵巢 产生的雌、孕激素的作用下出现周期性变化，表现 为每28天左右发生一次内膜功能层剥脱、出血及修 复和增生，称为月经周期(menstrual cycle)。 – 月经期 1-3 天 – 增生期 4-14 天 – 分泌期 15-28 天
现多形核白细胞浸润 – 第27天，多形核白细胞浸润明显，开始出现
灶状坏死和出血区域 – 第28天，坏死和出血显著
早期分泌期子宫内膜。腺 上皮细胞出现明显的核下 空泡，图像符合排卵后第 二天子宫内膜表现。
晚期分泌期,腺 体长而屈曲。
分泌期
腺体核分裂 核假复层 核下空泡 分泌 水肿 间质核分裂像
间质蜕膜反应 白细胞浸润
组织学分型标准
• 根据腺体结构的复杂程度分为：
– 单纯性增生 – 复杂性(腺瘤性)增生
• 根据细胞学特征(核)分为：
– 增生 – 非典型增生
• 即使在同一个标本中，子宫内膜增生在形态学 上可有明显的不同，这就导致了在诊断的一致 性上及诊断标准的临床意义上出现困难
不伴非典型增生的增生症
• 是对无抵抗的雌激素刺激的一个过度增生反应 • 子宫内膜腺体和间质均衡的弥漫性增生 • 单纯性增生
• 海绵层:功能层的深层
– 肉眼观:
• 疏松如海绵
– 镜下:
• 腺体甚多 • 比分泌晚期的内膜腺体更大、更弯曲，分泌更加旺盛 • 与致密层相比，此层间质显然较少，蜕膜细胞亦少 • 随着妊娠的发展，其腺体亦相继变少，变小，上皮变扁.但
腺体可大小不等，形状不一，腺管的扩张与缩窄并存
Βιβλιοθήκη Baidu 基底层:
– 对激素不敏感，与功能层分界明显 – 腺体轮廓可以不规则 – 可有一些轻微分泌，但间质致密
– 第19天腺腔内开始出现分泌物质，腺腔增大
– 第20天腺腔内分泌物达高峰
– 第21天间质水肿
– 第22天水肿达高峰
– 第23天螺旋动脉明显弯曲，管壁变厚,静脉也逐渐 增加，腺体弯曲及腺腔扩张更为明显
• 分泌晚期（24-28天）:
– 第24天，前蜕膜细胞集聚在螺旋小动脉周围 – 第25天，表面上皮下出现前蜕膜细胞 – 第26天，发育良好的前蜕膜呈实性片状，出
• A-S现象:分泌型和非分泌型
– 分泌型：最常见,常出现于正常妊娠、流产和异位妊娠
• 腺腔扩大弯曲分泌旺盛，胞质丰富，腔缘模糊有胞质溢出现象， 腔内有分泌物
• 有时腺体拥挤，间质相对少，腺上皮胞浆透亮呈簇状突起，细 胞间断或跳跃性向腔内突出，核大可有异形，处于细胞顶部
– 非分泌型:较少见,更多见于葡萄胎、恶性葡萄胎、绒毛 膜癌
妊娠子宫内膜
• 晚期分泌期内膜的进一步发展分层现象 • 妊娠期内膜较分泌期更厚,不仅功能层和
基底层分界明显，而且功能层中致密层 和海绵层分界亦甚明显 • 特征:明显之蜕膜组织形成；腺体变扁呈 裂隙状，并可出现A-S现象
• 致密层:功能层的浅层
– 肉眼:
• 淡红色，质软，呈天鹅绒样,切面比较致密。
• 腺体上皮细胞分泌反应微弱，但增生、异型则明显
子宫内膜的Arias-Stella反应, 不要与恶性病变混淆
绝经期子宫内膜
• 子宫失去了卵巢激素的作用，逐渐萎缩 • 上皮细胞变矮，腺体变少变小，腺腔内分泌物
逐渐减少或缺如 • 间质细胞呈梭形，排列紧密，纤维增生 • 形态：
– 单纯萎缩:末次月经为排卵性月经 – 囊性萎缩:末次月经为无排卵性月经