左半肝切除3

解剖性肝切除的顺序
1.从肝下缘的膈面和胆囊床开始 2.切开肝中静脉的腹侧肝组织
3.于肝门部结扎、切断左肝管，解剖出肝中静脉左侧壁并继续向头侧方向离
断。 4.向着下腔静脉切开肝中静脉背侧的肝实质。 5.解剖到达头侧的肝中、肝左静脉的汇合部。 6.最后结扎、切断肝左静脉。（图6）
肝切除
解剖第一肝门
2、良性病变的分型、恶性病变的分期（分型分期）
3、病灶与重要脉管结构的毗邻关系（脉管关系）
4、肝脏代偿功能评估（功能代偿）
术前评估的方法 肝 储 备 功 能 评 估 影 像 学 评 估
Child-pugh肝功分级 慢性肝功能不全评分 引哚青绿滞留率(ICGR15)测定 肝病晚期Meld分级 肝脏体积计算
肝动脉走行的变异
• 在离断肝左动脉的过程中 应警惕肝动脉走行方式的 变异。主要有： • 一、走行于门静脉左支矢 状部右上方的肝左动脉。 • 二、走行于门静脉右支头 侧的右后支。在决定左半 肝切除手术方式时，这些 变异是十分重要的。图2
肝脏的游离
1.在肝后下腔静脉的上缘充分分离三支肝静脉的汇入部
。向足侧牵引左外叶，充分显露右冠状韧带和三角韧 带后切断。 2.在肝左静脉的前面和肝中静脉之间进一步向肝实质内 进行分离，然后在肝静脉的附着部切断Arantius管， 这样就能最大限度地显露出肝左静脉的根部。
Takasaki Glissonian鞘入路
A为环绕肝右 静脉的吊带 B为环绕肝左 静脉的吊带 C为环绕右后 叶肝蒂（6、 7段）的吊带 D为环绕左外 区肝蒂（2、 3段）的吊带
肝门阻断时间
Pringle手法
15-20分钟，间隙3-5分钟
术中防止挤压减少转移扩散机会
肝切除范围
左半肝切除术的范围包括左内叶 及左外叶，一般多将尾状叶左侧 保留，若左内叶的恶性肿瘤侵犯 肝门横沟处，则应将尾状叶左侧 切除
之间
门静脉系统(Glisson系统)由血管周围纤维囊(Glisson囊)包绕门静脉、肝
动脉和肝管形成，三者在肝内分支与分布基本一致。
在门静脉系统中，肝 门静脉的分支较粗大且恒 定，故以肝门静脉的分支 为依据将肝分段：
Couinaud(1954年)
尾状叶
左、右半肝
五叶
右后叶 右前叶
左外叶 左段间裂 左内叶
肝离断及肝左静脉的处理
• 在肝左静脉的 根部上血管钳 ，留有缝合的 余地后将其切 断（此时肝左 外叶的离断完 成）。肝左静 脉的断端使用 连续缝合进行 处理。
图为左外叶被切除后
肝左静脉走行的变异
• 在结扎、离断肝左静 脉过程中，应注意肝 左静脉走行的变异。 • 特别要注意肝左静脉 主干可能位于镰状韧 带的左缘偏右。（图 5）
手术操作—三个肝门的的解剖
1、解剖和显露第一、二、三肝门 2、解剖和显露第一肝门的第一、二、三级肝门
3、解剖与显露肝上下腔静脉、肝后下腔静脉和肝下 下腔静脉
提高肝脏外科手术的精确性和安全性
肝血流阻断方法
1、肝门阻断（ Pringle法） 2、全肝血流阻断 3、选择性入肝血流阻断技术（指仅阻断那些供应 计划切除部分的肝脏血供） 4、选择性肝门阻断(保留肝动脉的入肝血流阻断)
预测术后肝 功能恢复可 能性
B超 CT MRI DSA SPET/CT 三维重建
明确病灶部位、范围及其与重要 血管、胆管的关系 确定手术切除可行性及手术方案
肝切除术的术前准备 1、系统全身情况检查及评估 2、处理合并症，纠正全身代谢及功能紊乱 3、使肝功能达到最佳状态
4、医生、患者及家属的思想准备
谢
谢
肝切除
解剖第二及第三肝门
肝切除
精确定位肝中静脉
肝切除
精确定位肝切缘
肝切除
切缘
左半肝切除后肝断面中肝静脉清晰可见
小结
左半肝切除是肝脏外科手术“试金石” 。脉管处理、肝脏的游离是基本的手技 ，肝离段平面是简单的平面。若手术很 熟练，则能在离段面能显露出肝中静脉 全长。如果通过这种最普通的手术掌握 肝脏外科的基本手技，就能很有效率地 进行下一个阶段的术式。
肝脏的游离
• 3.切开小网膜后，显露尾
状叶的Spiegel部 • 4.切开Spiegel部下腔静 脉之间的韧带，并将 Spiegel部从下腔静脉上
分离下来。切断左侧的下
腔静脉韧带后，从下向上 顺次结扎、切断肝短静脉
肝脏的离断
离断面是由肝表面在阻断血 流后形成的分界线、肝中静 脉的左缘和下腔静脉的中央 线构成的平面。在肝离断之 前，要完全切断门静脉左支 末梢侧端左后方的结缔组织 ，进一步显露出Spiegel部的 前面。沿尾状叶上出现的分 界线离断左、右尾状叶。（ 图5）
左半肝切除
肝门处理
1.首先胆囊动脉、胆囊管，将 胆囊从Rex-Cantlie线右侧 的胆囊床开始游离。
2.在胆囊管的高度将肝总管游
离牵起。将肝总管向右侧 牵引，在肝十二指肠韧带 左缘剥离出肝左动脉。沿 肝左动脉向上、向下剥离 ，在确定肝右、肝中动脉 后切断肝左动脉。（图1）
肝门处理
3.分离出门静脉左、右分叉部。在门 静脉左支和周围结缔组织之间朝 向深部分离，注意保护尾状叶支 。 4.将左支完全分离出来后，切断门 静脉左支，左右半肝的分界线很
• Takasaki将肝脏分为三个部分： • 右段（相当于Couinaud 6、7段 ） • • 中段（相当于Couinaud 5、8段 ） • 左段（相当于Couinaud4、3、2 段）（图11-13）
Takasaki Glissonian鞘入路
• 进入肝脏Glissonian蒂的三个 Takasaki肝段可以通过分离肝 门部的肝实质进行显露。进一 步解剖这些肝蒂至供应单个 Couinaud肝段的肝蒂。因此， 结扎离段相应肝段的肝蒂，我 们可以进行任一Couinaud肝段 切除或联合肝段切除。随后可 以沿缺血肝段的分界线进行肝 切除，到离断出肝血流时手术 即结束
左半肝切除(S2-S4切除术）
适应证
肝肿瘤 .肝外伤 肝脓肿 左半肝切除术
.肝内胆管结石 .胆道出血 肝包囊虫病。
适应证
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禁忌症
• (1)已有肺、骨、脑或腹腔淋巴结等处的转移者 (2)病变为弥漫型或多发的癌源已累及肝的两叶以上或浸及第一、二、三肝门 者。 (3)病人有明显黄疸、腹水或恶变质者 (4)合并明显肝硬化者 (5)合并有明显门脉高压症伴食道、胃低静脉曲张或腹壁静脉明显扩张，或门 静脉主干有癌栓形成者 (6)病人有严重出血倾向，凝血酶原时间低于５０％，用维生素Ｋ不能纠正者
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肝切除入路方式
1.经前入路肝切除
2.经Glissonian鞘入路肝切除
前入路
• 此入路一开始就进行离段肝实质，此步骤通常采用Pringle 法临时阻断门管三联以及与降低中心静脉压技术相结合。 在断肝后可以在肝内尽快分离阻断Glissonian鞘内的肝蒂 结构，控制血液的流入。边断肝，边结扎离段肝内血管， 直至肝脏完全切除，然后再结扎离段肝静脉的分支。接着 再游离镰状韧带、冠状韧带和三角韧带，完成肝切除并去 除标本。
经Glissonian鞘入路
• 此路一开始切开少量肝实质，暴露肝内 Glissonian鞘，然后再鞘内控制门管三联， 再进一步断肝至肝脏分离，接着控制出肝 的血流。肝脏游离可以在手术开始或者手 术即将结束时进行。主要经典的比如 Takasaki Glissonian鞘入路。
Takasaki Glissonian鞘入路
快就清楚地显现出来了。（图2
） 5.在门静脉左支的上缘分离出左肝 管，在距分叉部1cm左右的左侧 结扎、切断，进一步分离左半肝 的Glisson鞘和肝实质的连接。
胆管的变异
• 在离断左肝管的过程中应 警惕肝内胆管汇合方式走 行方式的变异。主要变异 有： • 1、走行于门静脉右支下方 的右后支（南回转） • 2、走行于门静脉左支矢状 部下方的S3支 • 3、走行于门静脉左支横部 前下方的S1支(图1）
图解（用紫色显示有关 区段）
右后区
6，7段
左内区
4段
左外区 右半肝加 左内区
2，3段 4至8段 （+/-1段）
左半肝加 右前区
2至5加8段（ +/-1 段）
左三区 肝切除术
三级划分： 段界面 • 肝左静脉在2，3段界面中
Couinaud肝段(1954年)
尾状叶 (段Ⅰ) 左外上段(段Ⅱ) 左外下段(段Ⅲ) 左内叶（段Ⅳ）
解剖名称
Couinaud段
手术名称
图解（用紫色显示 有关区段）
右半肝 或 右肝
5至8段 （+/-1段）
右半肝切除术 或 右肝切除术 （表明+/-1段切除）
左半肝
或 左肝
2至4段 （+/-1段）
左半肝切除术 或 左肝切除术
（表明+/-1段切除）
解剖名称 右前区
Couinaud段 5，8段
手术名称 右前区 肝切除术 右后区 肝切除术 左内区 肝切除术 左外区切除 右三区 肝切除术
肝实质离断技术
经典肝实质的离断技术
刀柄钝性分离 指压法 钳夹离断法 Kelly 氏钳
肝实质离断技术
现代肝实质离断设备
高频电刀 CUSA Tissuelink 水刀 激光刀
其他肝切除技术
切割闭合器的应用
简化了离断肝实质、肝脏管 道系统的程序 提高了腹腔镜肝切除的安全 性和可靠性
Hironori Kaneko, American Journal of Surgery ,2004
门静脉矢状部的处理
• 有桥状肝实质时，用电刀 在中间切断。沿矢状部的 左侧切开浆膜，剥离肝实 质和脐部之间的疏松组织 ，露出走向左外叶的门静 脉分支P2、P3（图3）， 结扎后切断。然后显露出 深部的Glisson鞘内的各动 脉、胆管分支，分别结扎 和切断 • 注意保留向S4及S1走行的 血管。以上操作结束后左 外叶的颜色会变暗。
肝离断及肝左静脉的处理
• 肝离断时采用Pringle法或 半肝阻断法，阻断开始前 静注100mg氢化可的松， 另外需减小潮气量以降低 静脉压。 • 肝离断使用钳夹压榨法， 对剩余的脉管进行结扎、 切断。首先将左手食指沿 着Arantius管插入，左手 握住肝左外叶并向前上抬 起能够较好的减少出血。 （如图）
肝脏左半肝解剖与临床手术应用
暨南大学附属第一医院肝胆外科
wenku.baidu.com董高宏
肝脏解剖学的进展
Couinaud 分段
Glisson 系统
肝叶、肝段划分法 肝裂
膈 面 脏 面
大体标本解剖
解剖性肝切除术中定位技术
肝脏表面的解剖标志
三级结构：半肝、区、段
一级划分： 肝中界面 • 由胆囊窝到下腔静脉 • 分开右、左半肝 • 肝中静脉
右段间裂
八段
右叶间裂 正中裂
左叶间裂
肝脏解剖
在门静脉系统中，肝门静脉的分支较粗大且 恒定，故以肝门静脉的分支为依据将肝分段 ：
影像学下肝脏解剖的表现
肝脏的解剖
肝脏的解剖
肝脏的解剖
肝脏的解剖
肝脏的解剖
肝脏的解剖
肝脏的解剖
肝脏的解剖
术前评估和术前准备
1、肝脏病灶范围及性质（定位定性）
其他肝切除技术
左外叶切除术（S +S 切除术）
2 3
适应证
肝肿瘤 .肝外伤 肝脓肿 肝左外叶切除术
.肝内胆管结石 .胆道出血 肝包囊虫病。
适应证
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左外叶的游离
• 1.沿着肝表面切断镰状 韧带至肝静脉根部附 近。 • 2.在接近肝实质处用电 刀切断冠状韧带。 • 3.结扎切断左三角韧带 • 4.将左外叶抬起，对小 网膜进行剥离。（图2 ）
左半肝
左外叶
肝
右前叶
右前下段(段Ⅴ)
右前上段(段Ⅷ)
右后下段(段Ⅵ)
右半肝
右后叶
右后上段(段Ⅶ)
（三）肝叶、肝段划分法 肝裂
在肝的管道腐蚀标本上，可见叶与叶、段与段之间有 明显的裂隙存在，这些裂隙称肝裂，是肝叶、肝段间 的分界线。
膈 面
脏 面
六、肝的分段
肝内存在四套管道， 形成两个系统。
肝静脉系统走行于肝段