脑卒中睡眠障碍

睡眠呼吸暂停综合征与脑卒中
美国耶鲁大学医学院睡眠医学中心Yaggi H等研究 在1022例患者中， 697例(68％)存在OSAS,校正年龄、性别、种族、吸烟、饮酒、体重 指数及是否患有糖尿病、血脂异常、心房颤动及高血压等基础疾病因 素的影响后，OSAS仍然与脑卒中显著相关，且OSAS越重，发生脑 卒中的危险度也越高。
睡眠改善 即能有效提高卒中患者的生活质量
p<0.05
一项纳入70名卒中失眠患者的随机双盲对照试验。两组均给予康复训练及安眠药物。教育组增加卒中及 睡眠健康教育，包括安眠药的正确使用方法，睡眠卫生及睡眠行为干预等。使用匹兹堡睡眠质量指数 (PSQI)衡量睡眠改善程度，生存治疗评定表(QOL)评价生存质量，巴瑟尔指数(BI)评价日常生活能力。 教育组睡眠质量显著改善，同时伴随生活质量和日常生活能力的提高，并显著减少住院天数和住院费 用。积极改善睡眠状态能有效提高卒中患者的生活质量。
丘脑
组成觉醒系 统； 丘脑中线 核、髓板内 核（旁正中 核）：维持 觉醒促进 NREM睡 眠； 丘脑-皮层激 活系统：维 持觉醒 背外侧核： 上行网状激 活系统 的中 继站
大脑皮质
眶额皮层能 诱导皮层同 步化活动和 睡眠行为， 在慢波活动 和睡眠的产 生中起着非 常重要的作 用； 丘脑-皮层激 活系统：与 觉醒、REM 发生有关
一项纳入21,438名失眠患者和64,314名非失眠者的长达四年的回顾性队列研究。人群数据来源于台湾 健康保险数据库。使用国际医学操作分类(第九次修订) ICD-9-CM定义失眠及卒中，并排除睡眠呼吸 暂停患者。所有试验者试验开始前均未被诊断为卒中、睡眠呼吸暂停和失眠。主要结局指标为第一次 卒中急性发作入院治疗。 结果显示：失眠患者的卒中患病风险比非失眠者高54%(IRR=1.85；矫正风险比HR=1.54；95% CI 1.38-1.72)。其中18到34岁组的卒中患病相对风险最高(IRR=8.06)。
杨亚娟等. 解放军护理杂志. 2008;25(1A):16-8.
前
言
失眠与OSA是最常见的睡眠障碍，与脑卒中急性期病情严重程度、中 远期预后和生活质量有关。
一项针对219名慢性失眠症患者和 96 名正常者的研究结果表明，失 眠并且 MSLT （多次睡眠潜伏期试验，判断白天嗜睡程度的方法）大 于14 分钟高血压的几率增加 300%（而失眠并且MSLT 大于17 分钟进 一步增加 400%的高血压几率）。
2014年美国卒中及短暂性脑缺血发作 二级预防指南
睡眠的神经生物学基础
参与睡眠的脑部结构
与睡眠有关的解剖部位相当广泛，如额叶底部、眶部皮质、脑干
网状结构抑制区及上行网状系统、基底节 区、丘脑和下丘脑等。当 脑卒中损害上述部位时，即可引起睡眠结构紊乱。
睡眠与觉醒的神经调节
发现许多神经递质、神经调节因子与睡眠-觉醒循环有关。任何 神经化学因子的过度产生或不足或受体改变均能在一定程度上对觉醒 状态的发生产生影响。
——费英俊, 赵忠新. 脑卒中后睡眠障碍的临床特点、发病 机制和治疗[N]. 中国现代神经疾病杂志, 2008, 8:200-202 ——Sleep disturbance, psychosocial correlates, and cardiovascular disease in 5201 older adults: the Cardiovascular Health Study. ——邓丽影.脑卒中后觉醒障碍.中国现代神经疾病杂志.2013,6(13):478-480.
脑卒中睡眠障碍的发病机制
脑卒中睡眠障碍的发病机制
脑卒中睡眠障碍的临床特点
脑卒中后睡眠障碍的表现形式：
失眠：轻至中度失眠是急性卒中并发症，反复觉醒、睡眠不
连续及睡眠剥夺所致。认为脑干背侧或顶盖部、旁正 中或者侧 丘脑以及皮层下的病灶是导致卒中后失眠 的主要原因。
多眠、觉醒障碍：双侧丘脑、丘脑下、下丘脑区域和脑桥
1. Yaggi HK et al. N Engl J Med. 2005 Nov 10;353(19):2034-41.
2. Kernan WN et al. Stroke. 2014 May 1. [Epub ahead of print]
2014年美国卒中一级预防指南
简明的、应用范围广的、易获取、且能够将多重危 险因素考虑在内的理想的卒中风险评估工具是不存 在的，每一种可靠有效的评估工具都存在局限性， 阻塞性睡眠缺氧等之前未被研究的新的卒中危险因 素应予以考虑。
失眠患者卒中患病风险比非失眠者高54%
失 眠 组 患 卒 中 入 院 风 险 IRR 95% CI
4
p<0.00001 3.5 3 p<0.00001 p=0.0268 p=0.0002 p<0.00001
2.5
2 1.5
1
0.5 0
卒中
缺血性卒中
出血性卒中
其他卒中
TIA
IRR：发生率比（失眠患者较非失眠者患有卒中的相对风险）
睡眠的神经生物学基础
脑干
脑干细胞群 主要包括去 甲肾上腺素 细胞群和背 侧中间背核 的5-羟色胺 能神经元， 促进觉醒的 发生；脑桥 网状核、 LDT-PPT对 REM的发生 十分必要
下丘脑
视上核：与 睡眠有关的 生物钟机 制； 外侧下丘 脑：产生 orexin神经 肽，促进睡 眠-觉醒的转 换； 视前腹外侧 核：促进睡 眠发生，与 NREM期相 关
脑卒中睡眠障碍与OSAHS的识别干预
前
言
卒中后睡眠障碍越来越受到人们的重视
• 睡眠是维持机体健康极其重要的生理过程，其生理重要性仅次于心跳 和呼吸 • 睡眠障碍是指睡眠的数量、质量和时间发生紊乱
• 约20~40%脑卒中患者易发生睡眠障碍，表现为夜间清醒、白天嗜睡、 或伴精神症状的觉醒一睡眠节律异常
1. Leppävuori A et al. Cerebrovasc Dis. 2002;14(2):90-7. 2. Pasic Z et al. Med Arh. 2011;65(4):225-7. 3. 孙晓玲等.中华神经科杂志. 2005;38(5):324-5. 4. 孙阳等. 中国医学会国际行 为医学大会论文. 192-5. 5. Ohayon MM et al. Sleep Med. 2012 Jan;13(1):52-7.
• 约10%~50%的脑卒中患者可发生睡眠-觉醒障碍，包括失眠、觉醒障 碍、睡眠运动障碍（如不宁腿综合征、周期性肢体运动障碍、）异态 睡眠（RBD）等，其中觉醒障碍发生率高达49%以上。觉醒障碍不 仅是脑卒中后的常见并发症，而且可延长患者住院时间，与脑卒中急 性期病情严重程度、中远期预后和生活质量有关。
睡眠呼吸暂停综合征与脑卒中
TurkingtonPM等研究发现脑卒中患者上呼吸道梗阻的程度愈严重， 则其预后的功能恢复愈差，并可能会增加脑卒中患者的病死率，认 为对上呼吸道梗阻的治疗可能会改善脑卒中患者的预后.
——Turkington PM,Allgar V,Bamford J,et a1.Effect of upper airway obstruction in acute stroke on functional outcome at 6 months[J].Horax,2004,59(5):367-371.
死亡率更高： 睡眠障碍导致卒中预后不良
一项纳入1022名卒中后并发睡眠障碍(阻塞性睡眠呼吸暂停综合症OSA)的长达六年的研究。AHI>5作 为判断OSA的依据，共计697名患者判定同时患有OSA。试验终点为死亡状况。 对比OSA组及对照组，对照组的无病存活率及总存活率均显著好于OSA组(p=0.003及p=0.02)1。 在最新的2014 AHA/ASA卒中二级预防指南中，睡眠障碍(主要为睡眠呼吸暂停SA)已列入卒中及TIA 二级预防必须考虑的并发症范围中2。
——Li Yun, Vgontzas Alexandros N, Fernandez-Mendoza Julio, et al. Insomnia with physiological hyperarousal is associated with hypertension.. Hypertension. 2015;65(3):64450.
上部，纹状体、 脑桥被盖、延髓内侧 区和单侧半球卒中为卒中导致多眠的 损害部位
脑卒中睡眠障碍的临床特点
昼夜颠倒：夜间失眠并且兴奋，白天多眠，皮层下、丘脑
、中脑以及脑桥被盖部大面积卒中的患者尤 为多见。
睡眠呼吸障碍：脑卒中后约20~40%患者发生，呼吸暂停低
通气指数>5次/h
异态睡眠：快速眼动睡眠行为障碍是由于生理性REM迟
50%以上的卒中患者存在睡眠障碍
卒 中 患 者 睡 眠 障 碍 发 生 率 (%)
Leppävuori et al1 n=277 Pasic et al2 n=200 孙晓玲等3 n=522 孙阳等4 n=526 已有大量小样本试验表明卒中患者睡眠障碍高发，远高于一般人群的睡眠不适率(26.2%)5。Pasic及 孙阳的研究综合讨论卒中患者多种睡眠障碍的发生情况，包括失眠、睡眠呼吸暂停、打鼾等； Leppävuori及孙晓玲的研究则针对卒中患者的失眠状况。 当前缺乏大样本的流行病学数据，卒中患者的睡眠问题还未得到足够的重视1。
——Yaggi H，Mohsen．Obmuctive sleep apnea and suoke．Neurol， 2004,3:333-342．
2005年Arzt M等进行的长期、前瞻性系列研究，证实OSAS是脑卒中的 独立危险因素.
——Arzt M，Young T，Finn L，et aL Association of sleep-disordered breathing and the OCCUlTenCe of stroke．Am J Respir Crit Care Med.2005.172：1447--1451．
缓的丧失，脑桥被盖部卒中可能是其产生的 原因；单侧卒中后睡眠中周期性腿动可增加 或减少
脑卒中睡眠障碍的临床特点
入睡困难：上床后不能很快入睡，睡眠时间>30min
疲劳感：身体的疲劳、虚脱感和缺乏活力同时伴有强烈的
睡眠欲望而自然睡眠倾向正常或者减低（可以使 用Epworth嗜睡量表或多次睡眠潜伏测定），疲劳 多见于脑干卒中
Wu MP et al. Stroke. 2014 May;45(5):1349-54.
前
言
脑卒中慢性期患者的睡眠状况研究 对508名首次缺血性卒中的患者3个月后的情况进行综 合评估发现高达36.6%的患者有失眠症状
Chen YK, et al. Int J Geriat Psychaitry,2011
睡眠的神经生物学基础
调节觉醒-睡眠周期的关键通路
——上行激活系统的背侧及腹侧通路
——Ritchie E. Brown, Radhika பைடு நூலகம்asheer, James T. McKenna. Conctrol of sleep and wakefulness. Physiol Rev.2012(92): 1087 –1187.
Martinez—Garcia MA等对166例缺血性脑卒中合并睡眠呼吸暂停 的患者进行了5年的追踪调查，结果显示：缺血性脑卒中合并OSAS 的患者的死亡率明显增加，并且使用CPAP治疗后，能够降低这些 患者的死亡风险。
——Martinez-Garcia M A，Soler-Cataluna J,Ejarque MartinezL,et al.Continuous positive airway pressure treatment reduces mortality in patientswith ischemic stroke and obstructive sleep apnea:a 5 year follow-up study[J].Am J Respir Crit Care Med,2009,180(1):36-41.
脑卒中后睡眠障碍的临床特点
研究发现，大脑皮质下 卒中患者睡眠障碍的发 生率高于皮质卒中、小 脑卒中者；左侧大脑半 球卒中睡眠障碍的发生 率较右侧高；脑出血患 者睡眠障碍的发生率高 于脑梗死患者，这可能 是由于脑出血后继发脑 水肿阻断了特异性上行 投射系统的传导所致 。 脑卒中时由于损害了下 丘脑或第三脑室侧壁的 “觉醒中枢”，故可导 致持续性昏睡甚至发生 意识 障碍。