滤泡性淋巴瘤的诊断和治疗指南

滤泡性淋巴瘤的诊断和治疗指南

一、诊断要点

（一）病理分级诊断

滤泡性淋巴右(FL)的治疗与其病理分级密切相关，因此，在病理检查时应该仔细观察所有的切片，其中至少包括一张代表肿瘤组织的石蜡包埋切片，如果这些材料不能确诊，则必须重新活检。滤泡性淋巴瘤的WHO分级诊断标准如表所示。

1 级：O-5中心母细胞/hpf

2级：6-15中心母细胞/hpf

3级：大于15中心母细胞/hpf

3a：大于15中心母细胞/hpf,但仍存在中心细胞

3b：中心母细胞成片浸润，无中心细胞

（二）免疫表型检查

免疫表型检查是目前淋巴瘤分型诊断的必备项目，Fl的典型免疫表型为：CD20（＋）、CD10（＋/—）CD23（＋/—）, CD43（—）, CD5（—）, cydinD（—）, bcl-2（＋）(～90％)。当怀疑FL 时，需检查下列项目以确诊。

1．石蜡包埋切片：检查CD20 (L26/Pan B )、CD3, CD5, cyclin Dl, CD10和bcl-2等表型即可确立诊断CD43-和k／入为备选项目．

2流式细胞仪细胞表面标志分析：检查k/入、CD19, CD20, CD5, CD23, CD43和CD10等标志即可确立诊断。

3冰冻切片免疫组化检查：在某些情况下，在冰冻切片上检查K/入,CD5, CD23, CD10,

CD43和bd-2等表型有助诊断。

（三）细胞和分子遗传学检查

t(14; 18) (q32; q21）和BCL-2重排均见于80%FL病人，在某些情况下有助FL诊断。

（四）临床分期检查

同其他惰性淋巴瘤的常规检查。由于治疗方法在不同病期FL病人之间显著不同，因此要特别重视骨髓活检、骨髓涂片和腹部、盆腔CT等检查。

二、治疗

FL (3级）的治疗同弥漫大B细胞淋巴瘤。FL（1、2级）的治疗方法决定于就诊时疾病累及的范围．

（一）无腹部巨大肿块的I/II期（Ann Arbor) FL的治疗

以病灶局部放射治疗（RT,30-40Gy)为主。扩大部位RT或R丁加化疗是二种备选方法，它们可以改善无失败生存期（FFS)，但并不能改善总的生存期(OS)。如果考虑到病灶部位RT的副作用大于临床益处，可不治疗而观察。持续完全缓解(CR）或部分缓解(PR）的病人可继续观察直至复发，也可鼓励病人加入临床试验。

（二）I/II期FL复发后、伴腹部巨大肿块的II期FL及Ⅲ、Ⅳ期FL病人的治疗

这些病人的治疗指征如下：①有症状；②危及脏器功能；③继发于淋巴瘤的血细胞减少；④有巨大肿块；⑤在6个月期间病情稳定进展；⑥病人偏爱。

无治疗指征者，每3个月体检1次，直至1年，以后每3－6个月体检1次。

有治疗指征者的初始治疗可选用如下方法：①临床试验：由于常规治疗不能治愈FL，应考虑研究性治疗为一线治疗；②局部RT:为减轻局部症状的姑息性治疗方法；③单药或联合化疗加或不加干扰素；④抗体治疗；⑤抗体联合化疗。

初始治疗后达CR或PR后可进行随访，直至疾病进展．初始治疗无效(NR）者，如果有治疗指

征（同前），可给予进一步治疗，方法如下：①临床试验；②单药或联合化疗；③单抗为基础的治疗：单用、与化疗联合、或放射免疫治疗（RIT）；④局部RT,

进一步治疗达CR或PR者可考虑①自身造血干细胞移植(SCT)；②异基因SCT;①非清髓性SCT;

④临床试验；⑤观察

对于进一步治疗NR者可考虑大剂量化疗或临床试验。

三、FL向弥漫大B细胞淋巴瘤转化后的治疗

（一〕在组织学上广泛转化的病人

这些病人往往已经过多种治疗，可选用临床试验、RIT或姑息及支持治疗。

（二）在组织学上局部转化的病人

这些病人既往未治或很少治疗，可选用以葱环类药物为基础的化疗加或不加RT, CR者可选用大剂量化疗＋SCT,临床试验或观察；PR者可选用大剂量化疗＋SCT、临床试验；NR者可选用临床试验、RIT或姑息及支持治疗。

知识更新:

1. FL是惰性淋巴瘤，曾认为是不能治愈的，治疗是姑息性的。现在认为FL是潜在治愈性的，治疗相当积极。虽然一些病例会复发，但是二线治疗仍然有效。

2. 美罗华对FL分子学转阴效果的研究：

2001年美罗华单药（IDCE试验），全部病例55人，分子学CR37人（55%）

1999年R+CHOP（Roswell Park），7例患者有6人分子学CR（86%）

2004年FM与CHOP联合Rituximab治疗初治FL的随机对照研究，159病例入组，

入组标准：CD20+，滤泡型(I-II级)，Ann Arbor II-IV期，ECOG 0-2。一组接受FM 28天重复，6疗程，另外一组CHOP 28天重复，6疗程，两组患者中CR或PR的患者随机分组接受美罗华或者观察，结果美罗华之前FM的分子学CR率为39%，CHOP组为19%（p=0.001），加入美罗华之后，R-FM的分子学CR率为71%，R-CHOP分子学CR率为51%（p=0.01），可以看出FM作为一线治疗滤泡性淋巴瘤，完全缓解率和分子学阴转率均优于CHOP方案。但是这项试验中两组的总生存没有显著差异。

3.FMD方案对FL的分子学CR也在50%以上，这方面数据不是很多，1998年MD anderson报道一次。

Follicular lymphoma

滤泡性淋巴瘤（follicular lymphoma,FL）是非霍奇金淋巴瘤（non hodgkin s lymphoma,NHL）的常见类型，在我国约占NHL的10%，欧美占NHL的25%～45%。FL是来源于滤泡生发中心的恶性度较低的B细胞肿瘤，患者5年生存率超过70%，但是30%～50%的患者可转化为侵袭性的弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma,DLBCL），从而影响预后。现将FL的组织形态学、免疫学及分子遗传学改变对FL 诊断、治疗和预后的影响作一综述。

1 FL的组织形态学特征

淋巴结发生的FL，诊断主要依靠其特征性的组织形态。FL来源于成熟B细胞滤泡生发中心细胞，瘤细胞呈结节状或滤泡状分布，部分可以弥漫，肿瘤性滤泡比正常滤泡稍大，缺乏外套层。瘤细胞由中心细胞和中心母细胞混合组成，小和中等大小细胞核不规则，有裂沟，胞质少而淡染，大细胞核可呈泡状。根