精神分裂症的诊断与治疗

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从精神分裂症治疗指南看急性期药物选择
中国精神障碍防治指南， 年及2006年修订版 中国 中国精神障碍防治指南，2003年及 年及 年修订版 国际精神药物治疗规程2004年 美国 IPAP国际精神药物治疗规程 国际精神药物治疗规程 年 美国精神病学协会出版的指南手册（ 美国精神病学协会出版的指南手册（1997年，2002年） 年 年 德克萨斯州医疗辅助计划 马萨诸塞州医疗辅助计划 退伍兵事务所指南（ 退伍兵事务所指南（2002年4月） 年 月 英国 NICE （英国优化临床研究所指南 英国优化临床研究所指南,2002年12月） 年 月 NHS(曼彻斯特精神卫生社会照料托管会指南 曼彻斯特精神卫生社会照料托管会指南,2002年8月） 年 月 曼彻斯特精神卫生社会照料托管会指南 英国皇家精神病院指南（ 英国皇家精神病院指南（2002年7月） 年 月 牛津郡心理卫生照顾协会（ 牛津郡心理卫生照顾协会（2002年7月） 年 月 其他 氯氮平治疗难治性精神分裂症： 加拿大 氯氮平治疗难治性精神分裂症 ： 加拿大政策与临床指南 （1992） ） 韩国 健康保险考查机构指南 以色列MOH国家赔偿机构 以色列 以色列 国家赔偿机构
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早期识别与早期评估（ 早期识别与早期评估（6）
5. 评定社会处境 存在的问题 家庭 朋友和其他亲属 家庭生活支持 6. 评定病史 精神疾病史或躯体疾病史 家族史 躯体检查
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早期识别与早期评估（ 早期识别与早期评估（7）
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DTI支持白质改变的证据 支持白质改变的证据
- 病人前额叶、颞-顶区、颞-枕区脑胼胝体、扣带回 降 病人前额叶、 顶区 顶区、 枕区脑胼胝体 扣带回FA降 枕区脑胼胝体、 低 - 发现的脑区研究还发现有全脑的各向异性减低 - 提示髓鞘完整性破坏，髓鞘和少突胶质细胞异常，引起 提示髓鞘完整性破坏，髓鞘和少突胶质细胞异常， 皮层之间功能连接障碍
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治疗要求
尽量减少疾病的损伤 尽量缩短治疗的延误时间 尽量有效的低剂量药物治疗 提供一个可以接受的疾病解释性模式 发展治疗关系 提供家庭干预措施 促进功能恢复
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药物治疗的十大原则(1) 药物治疗的十大原则(1)
周 奥氮平 (n) 氟哌啶醇(n) 氟哌啶醇
0 122 126
12 78 72
24 68 50
52 45 35
104 27 13
OC=observational case analysis. Lieberman JA, et al. Archives of General Psychiatry, 2005
年龄： 年龄：青少年和成年早期 特征性危险因素：精神病阳性家族史、易患人格、 特征性危险因素：精神病阳性家族史、易患人格、病前适 应能力较差、头部外伤史、产科并发症、 应能力较差、头部外伤史、产科并发症、出生季节等 状态危险因素：生活事件、心理应激、 状态危险因素：生活事件、心理应激、药物依赖等
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早期识别与早期评估（ 早期识别与早期评估（2）
上述症状并不一定就是精神病的前驱症状， 上述症状并不一定就是精神病的前驱症状，可能 是产生于其他疾病或是对于应激事件的反应 在高发人群年轻人出现了无法解释的适应功能下 降或者丧失了同伴关系时，特别需要注意， 降或者丧失了同伴关系时，特别需要注意，需进 一步检查有无阳性症状： 一步检查有无阳性症状：如
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精神分裂症的临床特征
阳性症状： 阳性症状： 妄想 幻觉 言语紊乱 紧张症 敌对、攻击 敌对、 阴性症状： 阴性症状： 情感平淡 少语 意志缺乏 兴趣缺乏 社交退缩
慢性化和社会／职业功能受损： 慢性化和社会／职业功能受损： 工作 人际关系 自我料理 认知缺损： 认知缺损： 注意 记忆 执行功能 (如抽象 如抽象) 如抽象
中国医师协会培训项目
精神分裂症的诊断与治疗
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内容提要
什么是精神分裂症 精神分裂症的早期识别 精神分裂症的治疗
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什么是精神分裂症
精神分裂症是最常见的一种精神病。 精神分裂症是最常见的一种精神病。 病因不明。 病因不明。 多起病于青壮年。 多起病于青壮年。 主要表现为感知、思维、情感、 主要表现为感知、思维、情感、行为等多方面的 障碍和精神活动与环境的不协调。 障碍和精神活动与环境的不协调。 通常意识清晰、智能完好。 通常意识清晰、智能完好。 病程多迁延，缓慢发展， 病程多迁延，缓慢发展，部分患者有发展为衰退 的可能。 的可能。
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Staal et al., Am J Psychiatry 2001
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灰质异常
减少的有: 总的灰质 颞上回 杏仁核、海马 海马旁回 丘脑 前额叶 增加的有: 苍白球 壳核 尾状核
-2% -7% -6% -6% -4% -2%
24% 6% 4%
Wright et al, 2000
条件允许时， 条件允许时，尽量选用非典型抗精神病药物作为急性发作期 的首选治疗措施 在用药前，应仔细评估病人的躯体状况和需要治疗的靶病状。 在用药前，应仔细评估病人的躯体状况和需要治疗的靶病状。 尽管有人认为精神药物的作用没有靶症状，事实上， 尽管有人认为精神药物的作用没有靶症状，事实上，临床医 生在实际应用中，根据病人的症状特点，用药则常有所选择。 生在实际应用中， 根据病人的症状特点， 用药则常有所选择。 如阳性症状明显者常选用氯丙嗪、氯氮平； 如阳性症状明显者常选用氯丙嗪、氯氮平；阴性症状为主者 则常选用维思通、奥氮平、舒必利、氯氮平等；兴奋冲动、 则常选用维思通、奥氮平、舒必利、氯氮平等；兴奋冲动、 行为紊乱明显者常选用氯丙嗪、氟哌啶醇、 行为紊乱明显者常选用氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平等镇静作 用强的药物 医师选药的原则应考虑到药物的有效性，安全性、 医师选药的原则应考虑到药物的有效性，安全性、长期治疗 的依从性和效—价 药量—价格 价格） 的依从性和效 价（药量 价格）比等因素
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患者灰质密度变化值与住院次数的回归分析
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药物治疗与脑灰质总体积的平均变化 (OC)
6 4 2 0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14 0
* * **
平均变化 (cc)
奥氮平 氟哌啶醇
*p<.05 **p=.056 12 24 周 52 104
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药物治疗的原则(2) 药物治疗的原则(2)
有效不换方的原则 既往患者自己甚至家族中有同类患者应用 效果好的药物，本次优先考虑选用。 效果好的药物 ， 本次优先考虑选用 。 如病人 系首次用药， 系首次用药 ， 则药物的选择常要考虑到副反 应的大小
同时发生的物质滥用
情感症状： 情感症状： 抑郁 焦虑 无望感 消沉 耻辱感 自杀意念
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精神分裂症 预后不佳 预后不佳“ 预后良好 预后良好“ 预后不佳 预后良好
健康者
< 丘脑体积 < 灰质 (前额叶) > 侧脑室 > 第三脑室
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精神分裂症的社会负担
.
人类前十位功能障碍性(disability)疾病: (C Murray等 人类前十位功能障碍性(disability)疾病: (C J L Murray等,1995 ) (disability)疾病 * ①单相重性抑郁 10.7% ③跌伤 ⑤慢阻肺 ⑦先天性疾病 *⑨精神分裂症 4.6% 3.1% 2.9% 2.6% ②缺铁性贫血 *④酒精滥用 * ⑥双相情感障碍 ⑧骨关节炎 *⑩强迫症 4.7% 3.3% 3.0% 2.8% 2.2%
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诊断
精神疾病的诊断思路； 精神疾病的诊断思路；
一元诊断 等级诊断 症状诊断的比重大
精神疾病的诊断标准： 精神疾病的诊断标准：
症状学标准 严重程度标准 病程标准 排除标准
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3. 精神分裂症的治疗
药物治疗 心理康复治疗 几种常见症状的治疗 换药的问题
7. 评估家庭的观点和态度
病前性格和功能 病人的变化: 程度/ 持续时间/ 病人的变化: 程度/ 持续时间/ 是否持续 询问有关精神病的行为表现 家庭的解释是什么?他们希望什么?担心什么? 家庭的解释是什么?他们希望什么?担心什么? 将来自家庭和朋友处的资料进行评定非常重要, 他们可 将来自家庭和朋友处的资料进行评定非常重要, 能会注意到患者自己不能意识到的行为变化或不愿意讲 的行为变化，以及他们的态度对病史的真实性、 的行为变化，以及他们的态度对病史的真实性、诊断的 认可与治疗依从性的影响
各种思维障碍特别是妄想； 各种思维障碍特别是妄想； 幻觉等
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早期识别与早期评估（ 早期识别与早期评估（3）
一旦发现个体具有行为或者功能方面的变化， 一旦发现个体具有行为或者功能方面的变化，就 要进一步评定他们的危险因素， 要进一步评定他们的危险因素，并作出系统的早期 评估。 评估。 精神分裂症的危险因素包括： 精神分裂症的危险因素包括：
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治疗目的
1. 消除精神病的阳性症状 2. 合并症状的预防或早期识别与治疗 阴性症状 情绪症状如抑郁、焦虑、躁狂/ 情绪症状如抑郁、焦虑、躁狂/轻躁狂 物质滥用 攻击、暴力、 攻击、暴力、自杀行为 促进功能恢复： 3. 促进功能恢复：使患者的心理和社会功能方面在这关键期 能正确的面对和适应
如病人为什么辍学 为何出现睡眠障碍 为何不想见朋友 生活习惯为何会改变
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早期识别与早期评估（ 早期识别与早期评估（5）
3. 评定特定的症状 幻觉/妄想 幻觉/ 其他思维障碍 行为改变 情感变化 模糊而轻微的精神病性症状(如牵连观念/妄想性情绪/ 模糊而轻微的精神病性症状(如牵连观念/妄想性情绪/ 认知障碍等) 认知障碍等) 4. 评定危险性 自杀 攻击行为 药物依赖
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药物治疗的原则(3) 药物治疗的原则(3)
单一用药、 单一用药、缓慢加减剂量原则 一般主张单一用药，对于某些难治的病人可合用其它不同 一般主张单一用药， 种类的药物（如另一种类的抗精神病药或心境稳定剂等） 种类的药物（如另一种类的抗精神病药或心境稳定剂等） 通常情况下，均应缓慢加减剂量，这样，不仅可以减少个 通常情况下，均应缓慢加减剂量，这样， 体对药物的不良感受， 体对药物的不良感受，同时亦有利于观察病人对药物剂量 调整后的反应 如病人出现某些急诊状况（粒细胞缺乏、过敏反应、急性 如病人出现某些急诊状况（粒细胞缺乏、过敏反应、 肝坏死等） 肝坏死等）则应快速减药或停药
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2. 精神分裂症的
早期识别
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早期识别与早期评估（ 早期识别与早期评估（1）
首发精神病中最常见的前驱期症状
情绪改变：抑郁，焦虑，情绪波动，易激惹等； 情绪改变：抑郁，焦虑，情绪波动，易激惹等； 认知改变：古怪或异常观念，白日梦， 认知改变 ： 古怪或异常观念， 白日梦 ， 可表现为学习或 工作能力受损； 工作能力受损； 感知改变：对自我和外界的感知改变； 感知改变：对自我和外界的感知改变； 行为改变：如社会活动退缩或丧失兴趣，多疑，孤僻； 行为改变：如社会活动退缩或丧失兴趣，多疑，孤僻； 躯体改变：睡眠和食欲改变， 躯体改变：睡眠和食欲改变，乏力等
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早期识别与早期评估（ 早期识别与早期评估（4）
早期评估的内容： 早期评估的内容：
建立友好关系： 1. 建立友好关系：
欢迎病人及家属 注意病人的情绪反应(紧张/担心/不想见) 注意病人的情绪反应(紧张/担心/不想见) 让病人倾诉其感受或观点 与病人达成某种程度的共识
2. 探索精神病的蛛丝马迹