心肌梗死护理查房教案

• 2）动态性改变：ST段抬高急性心肌梗死的心电图演变过程为：①在 起病数小时内可无异常或出现异常高大两支不对称的T波②数小时后 ，ST段明显抬高，弓背向上，于直立的T波连接，形成单相曲线;数 小时~2天内出现病理性Q波，同时R波降低，为急性期改变。Q波在 3~4天内稳定不变，此后大多永久存在。③如果急性心肌梗死不进行 治疗干预，抬高的ST段可在数天至2周内逐渐回到基线水平，T波逐 渐平坦或倒置，为亚急性期改变④数周至数月后，T波呈V行倒置， 两支对称，为慢性期改变。非ST段抬高的心肌梗死则表现为普遍压 低的ST段和对称倒置加深的T波逐渐恢复，但始终不出现Q波。
症状：
• （1）疼痛：为最早出现的最突出的症状。疼痛的部位于心绞痛相似，但程 度更剧烈，多伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可达数小时 或数天，休息和服用硝酸甘油不缓解。部分病人疼痛可向上腹部、下颌、 颈部、背部放射。少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭
症状：
• 2）全身症状：一般在疼痛发生后24—48h出现，表现为发热、心动过速、 白细胞增高和血沉增快等，由坏死吸收引起。体温可升高至38℃左右。
初步诊断
• 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性ST段抬高型前壁心肌梗塞 急性ST段抬高型高侧壁心肌梗塞 心功能I级
• 2.脑梗死后遗症 • 3.类风湿性关节炎
诊疗计划
• 1.绝对卧床休息，持续吸氧、心电监护 • 2. 给予阿司匹林及波利维，低分子肝素钠抗凝、抗血小板治疗 • 3.改善冠脉循环、减轻心脏负荷 • 4.稳定斑块，改善冠状动脉内皮细胞功能 • 5.溶栓治疗 • 6.止痛，防治各种并发症及对症处理 • 7.完善心脏超声、胸片、动态心电图、心脏CTA或冠脉造影等辅助检查，
进一步明确病情
护理诊断
1.疼痛：胸痛：与心肌缺血坏死有关，关节疼痛： 与风湿炎症有关。
2.焦虑：与对自身疾病不了解有关；与担心梗死 再次发生有关。
3. 活动无耐力：与心肌坏死致心脏功能下降有关 。
4. 潜在并发症：心律失常；心源性休克；猝死
5.知识缺乏: 对自身疾病不了解,缺乏疾病相关知 识.
既往史
• 患者既往有类风湿性关节炎病史多年长期服药治疗（具体不详），具有 双下肢水肿。有脑梗死病史5年，遗留右侧肢体活动无力，生活尚能自理。 冠心病病史5年，未正规服药。
个人史
• 生于原籍，久居本地，有长期烟酒史40年，平均每日吸烟量约5支，饮酒 少量，现已戒烟酒5年
家族史
• 否认家族中有遗传倾向性疾病及传染性疾病
治疗或手术治疗，可挽救一些患者生命
6．治疗心力衰竭：应用：吗啡、利尿剂、血管张剂外，目前广泛
使用ACEI,降低心衰发生率和死亡率 24h内尽量避免使用洋地黄制剂
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7．其他：
（1）抗凝疗法：溶栓后为防止梗死面积扩大或再梗死-肝素或低分 子肝素使凝血时间维持在正常的1.5-2倍，同时或其后应用阿斯匹 林 （2）β受体阻滞剂﹑钙通道阻滞剂—早期使 用防止梗死范围扩大，改善预后，尤其前壁梗死伴交感N功能亢进者。 常用：阿替洛尔、美托洛尔、地尔硫卓、 （3）极化液疗法：KCL、胰岛素加入10%GS500ml静滴
• (3)吸氧：给予4-6升氧气吸入。
• (4)心理护理：保持情绪稳定，病人心前区疼痛剧烈时，保证有一名护士陪 伴在病人身边，便于询问疼痛变化情况及安慰病人，向病人说明应用多种 治疗措施，疼痛会逐渐缓解。
• (5)饮食护理：最初2～3天以流食为主，随病情好转逐渐改为半流食、软 食及普食。饮食应低脂、易消化食品，需少量多餐。
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体格检查
• T 36.7℃，P 102次/分，R 28次/分，BP 154/41mmhg。叩诊清音，双肺呼 吸音清晰，语音传导正常，未闻及干湿性啰音、胸膜摩擦音。心前区无隆 起，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率102次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。
辅助检查
护理措施
• (1)卧床休息：发病后1～3天内应绝对卧床休息，自理活动如洗漱、进食、 排便、翻身等由护士协助完成。向病人、家属说明绝对卧床休息目的是减 少心肌耗氧量、减轻心脏负荷，随病情好转可逐渐增加活动量。
• (2)疼痛护理：疼痛使患者烦躁不安，可加重心脏负担，易引起并发症发生， 需要尽快止痛，遵医嘱给予吗啡或哌替啶皮下或肌肉注射，可同时使用硝 酸甘油持续静脉滴注或口服硝酸异山梨醇酯。并随时询问病人疼痛变化。
• 7月2日血液学检查:超敏肌钙蛋白4.71ng/ml，心肌酶谱示肌酸酶同工酶 163u/l，乳酸脱氢酶490u/l，葡萄糖5.5mmol/l,脑钠肽测定4810pg/ml
• 7月2日心电图：心率83次/分，V1-V5导联ST段抬高最高达0.5mv，I、AVL 导联ST段抬高最高达0.3mv，III、V7-V9导联ST段压低约0.2mv
重要的辅助检查
• 1.心电图：（1）特征性改变：ST段抬高性急性心肌梗死ECG表现特点为： ①在面向透壁心肌坏死区的导联ST段明显抬高呈弓背向上型，宽而深的Q 波（病理性Q波），T波倒置② 背向心肌坏死区的导联则出现相反的改变， 即R波增高，ST段压低和T波直立并增高。非ST段抬高 的心肌梗死心电图 特点：①无病理性Q波，有普遍性ST段压低〉0.1mv，但aVR导联ST段抬 高，或有对称性T波倒置②无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置变 化。
• 心肌梗死(myocardial infarction)是指因冠状动脉供血急剧减少或中断，使 相应心肌持久而严重的缺血导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后剧 烈疼痛、心肌损伤标记物增高、特异性的心肌缺血损害心电图进行性改变 。
心梗临床表现
• 1.先兆 50%--81.2%的病人在发病前数天有乏力，胸部不适，活动时心悸、 气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为 突出。心绞痛发作较以往频繁、性质剧烈、持续时间长，硝酸甘油疗效差， 诱发因素不明显。心电图示ST段一时性的明显抬高或压低，T波倒置或抬 高
• (6)心电监护：在监护室行连续心电图、血压、呼吸监测3～5天，若发现频 发室早>5个／分，或多源室早、R-on-T现象或严重房室传导阻滞时，应警 惕室颤或心脏骤停可能发生，必须立即通知医生，并准备好除颤器。
• (7)排便护理：急性心肌梗死病人排便用力可增加心脏负荷，易诱发其并发 症，嘱病人排便时严禁用力。由于急性期卧床期间活动少，肠蠕动减慢， 进食减少，又不习惯床上排便，故易发生便秘，对急性心肌梗死病人应常 规给予缓泻剂。
症状：
• （5）低血压和休克：主要为心源性休克，为心肌广泛坏死，心排血量急剧 下降所致。主要表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗 淋漓、尿少等休克症状。
症状：
• （6）心力衰竭：主要为急性左心衰竭，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦 躁等症状。重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右 心衰表现。
健康指导
• 1.饮食调节：低饱和脂肪和低胆固醇饮食 • 2.戒烟：积极劝导戒烟，并实施戒烟计划 • 3.心理指导：指导病人保持乐观、平和的心情，正确
对待自己的病情。生活中应避免对其施加压力，当患 者出现紧张、焦虑或烦躁等不良情绪时应予以理解并 设法疏导。 • 4.康复指导：进行康复训练时必须考虑病人的心理、 社会、经济因素，体力活动量则必须考虑病人的年龄 、心肌梗死前活动水平及体力状态等。运动方式包括 慢跑、太极拳、骑自行车、游泳等
支架置入术
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PTCA
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PTCA方 法
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PTCA前后
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4．消除心律失常：室性-利多卡因
室颤-非同步直流电复律 二度二型或三度AVB心室慢-右室临时起搏
5．控制休克：在用药同时有条件医院主张用主动 脉内气囊反搏术进行辅助循环即可进行急诊介入
症状：
• （3）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐、上腹胀痛，于迷走神经 受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见， 重者可发生呃逆。
症状：
• （4）心律失常：大部分病人都有心律失常，多发生在起病1—2天，24h内 最多见。心率失常以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，如频发、 多源、成对出现、短阵室速或呈R on T现象的室性期前收缩为心室颤动的 先兆。室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前的主要死因。前壁心肌梗 死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死则易发生房室传导阻滞及窦性心动 过缓。
cTnI和cTnT出现稍迟，但特异性很高。CK-MB增高的程度能较准
确的反映梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓 治疗是否成功。
[治疗要点]
1 ．一般治疗
（1）休息 （2）吸氧 间断或持续吸氧2-3d （3）监测：心电图、血压、呼吸监测3-5d；严重泵衰竭者监测肺 毛细血管压和静脉压。 （4）阿司匹林：抗血小板聚集，首次剂量150-300mg。
主诉
• 阵发性胸痛3天，加重7小时
现病史
• 患者于3天前无明显原因出现胸痛，位置位于胸骨中下断，呈压榨样疼 痛，伴左肩部放射痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，起初未在意，症状 多于活动后出现，休息15min逐步缓解，未治疗，发作较频繁。7小时前患 者再次出现胸痛，位置同前，性质较前剧烈，伴后背部及左肩部、上颌部 放射痛，伴大汗，无恶心呕吐，患者神志清，精神一般。
• 5.用药指导：指导病人按医嘱服药，告知药物的作用及不良反应，并教会 病人定时测脉搏，定时门诊随诊。若胸痛发作频繁、程度较重、时间较长， 服用硝酸脂制制剂疗效较差时，提示急性心血管事件，应及时就诊。
• 6.照顾者指导：心肌梗死是心脏性猝死的高危因素，应教会家属心肺复苏 的基本技术以备急用。