国内外社区护理发展现状的比较_李晓惠

社区护理是社区卫生服务的重要组成部分，社区护士是社区卫生服务机构中的重要成员，目前我国社区护理的研究发展速度滞后于全科医学研究的发展。

如何确定社区护士的准入标准、工作内容、工作程序、绩效考核、护理技术成本、岗位培训目标、实施上岗资格认证等系列问题，将成为今后社区护理领域中重点课题。

“看病难、看病贵”已被专家解读为“十一五”社会和谐发展需要解决的“四大矛盾”之一。

我国政府将把大力发展社区卫生服务作为解决这一问题的重要举措。

因此，开展对社区护理现状研究有利于发展社区卫生服务和促进社区护理的深入发展。

１　公共卫生护士（Ｐｕｂｌｉｃ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｎｕｒｓｅ）与社区护士（Ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｎｕｒｓｅ）社区护理起源于西方国家，是由公共卫生护理逐步发展、演变而成的［１］。

因此在隶属关系上社区护理可看成是公共卫生护理的一部分，在专业方向上两者基本一致。

公共卫生护理与社区护理是护理学的分支，均属于专科护理，因此公共卫生护士和社区护士是专科护士。

在工作内容、工作范围、工作方法和思维方式上公共卫生护士和社区护士有共同点。

因此很难将他们区分开。

我国目前将在社区卫生服务机构（中心或站）工作的护士称为社区护士，在其他医疗机构从事公共卫生护理的护士，如在疾病预防控制中心、结核病防治所、慢性病防治院工作的护士称为公共卫生护士。

但无论是公共卫生护士还是社区护士都与临床护士有很大的区别和不同。

服务对象：是健康人群、部分高危人群和少部分病人，是个体与群体的结合，相对较固定。

服务范围：除个人、家庭外，还包括各种群体。

如社区内幼儿园的儿童、学校的学生、工厂的工人、各企事业单位的工作人员、各服务机构的服务人员。

护理的时间：对护理对象的照顾是长期的，服务是全程的、连续的。

护理的工作目标：护理鼓励病人及家属进行自我管理，重视参与意识，服务对象有选择服务项目的权利。

工作的自主性：具有高度的独立性，可针对社区、人群、家庭存在的主要健康问题，主动地开展护理工作。

与其他人员的关系：社区护士除了与社区其他医务人员密切合作，并与服务对象之间保持长期的帮助关系，与社区内其他团体和服务机构保持长期稳定的合作关系外，还需要与多个部门的人员沟通。

服务方式：社区护士走进社区，迈进各个家庭，将服务送进病人家里。

与临床护理最大的区别在于护理目标不同：社区护理和公共卫生护理以人的健康为中心，强调促进和维护人群的健康。

２　社区护理与公共卫生护理的界定美国护理学会于１９８０年给社区护理下的定义是［２－３］：社区护理融合了公共卫生与护理两个领域，以促进并维护居民的健康。

社区护理是整体性的护理服务。

它不限于某一特殊年龄群或是诊断，它是连续性的而不是片断性的服务。

主要的责任是以社区为整体，通过对社区中个人、家庭和团体的照护，以达到促进社区居民健康的目标；同时，以促进健康、维持健康、卫生教育、协调与管理及持续性的照护构成完整的护理方式，来增进社区内个人、家庭及团体的健康。

美国公共卫生学会１９８２年给公共卫生护理的定义是：公共卫生护理融合了公共卫生与护理的知识，以促进整个社区的健康为目标。

此目标乃建立在第一线预防与健康促进的公共卫生护理基础上，并且是公共卫生护理服务的根本。

公共卫生护士通过个人、家庭、团体的照护及与其他卫生专业人员团队合作的方式以达此目标。

达成此目标最有效的方法为：发现人群中重要疾病、残疾或过早死亡的高危险群体，并运用社会资源提供所需的照护。

危险因子的减低和社区健康的促进能否成功，还要依消费者的参与程度而定，特别是高危险群体本身，及社区中参与卫生计划和自助团体活动的其他成员。

综合以上两个定义，可以说公共卫生护理和社区护理没有本质区别，它们均融合公共卫生与护理两个学科的理论和知识，以健康为中心，以预防疾病、促进及维持居民的健康为目标。

两者共同特点是：以家庭为基本单位，以人口群体为对象，重视社区合作，也看重个案的参与。

３　国内社区护理现状我国正处于全面建设小康社会、构建社会主义和谐社会的新时期，大国内外社区护理发展现状的比较李晓惠基金项目：国家科技部软科学计划项目（２００５ＤＧＱ４Ｄ１７２）作者单位：深圳职业技术学院医护学院，５１８０５５　广东省作者简介：硕士，副教授综述　Summary力发展社区卫生服务已成为卫生改革的必然趋势。

据统计，截至２００３底，我国已有９５％的地级以上城市、５２％的县级市开展了社区卫生服务工作，社区卫生服务中心发展至２８９１个，社区卫生服务站１２３３８个，从事社区卫生服务的护士近１０万名［４］。

但我国社区护理的发展起步较晚，仅从２０世纪８０年代才开始，与英美等发达国家相比晚１００多年，因此我们在社区护理的发展中存在问题是正常的，这些问题和挑战需要护理专家与其他学科的专家共同配合和探索。

目前我国社区护理发展中存在的主要问题有以下几个方面。

３．１　社区护理管理体系不健全主要体现在社区护士工作内容分工不明确；岗位设置不具体；社区护理质量管理考核无指标；岗位培训不规范；社区护理人员配置不合理；医护比偏低［５］，所有这些问题严重制约了社区卫生服务的发展和社区护理质量的提高。

３．２　社区护士准入标准不严格国内研究发现［５－７］：目前工作在社区的护士３５％～７０％以上没有系统接受过有关社区护理的专业培训和教育，他们的护理知识仍停留在疾病护理的单一层面上。

在社区公共卫生护理工作中，他们很难胜任社区护理工作。

因此，制定社区护士准入标准和培训后认证工作显得尤其重要。

目前北京、上海、杭州、深圳等地已启动了社区护士岗位培训，这将有利于我国社区护士准入标准的制定工作。

３．３　社区护士综合素质偏低据国内多项社区护士基本情况调查分析资料显示［５－９］：目前我国从事社区护理工作的社区护士学历以中专为主，中专学历占７９％～９１％，大专以上学历占５％～１５％，无专业学历的护理人员占４％～８％；社区护士职称以初级为主，初级人员占５６％～８５％，中级人员占１２％～３８％，同时还有少量的初级以下的护理人员。

由于对社区护士定位缺乏基本了解，因此造成社区卫生服务的管理人员对社区护士的培养缺乏认识，甚至将一些老弱病残、需要照顾的护理人员作为社区护士首选对象安排到社区工作。

３．４　社区护士定位不清目前我国社区护士人才一方面缺乏，社区护理人员浪费现象也同时存在。

这主要是由于社区护士定位不清，职责不明确，岗位不清楚，有些社区护士身兼几职，不但管理药房工作、财务管理工作还要管理家庭病床访视工作，社区护士做了大量的非护理专业工作，这一状况对提高社区护理质量和社区护士的成长均极为不利。

３．５　社区护士教育体系和岗位培训不完善社区护理教育面临培训体系、师资培训、培训基地及培训质量控制等问题［１０］。

目前我国社区护理人才奇缺，能培训社区护士的师资更为缺乏。

现有社区护理教育体系、专业设置、课程结构、培养目标、师资的资历和培训经费等方面均不能较好地满足社区护士岗位培训的需要。

吴兰笛等［１１］研究人员认为：社区护士岗位培训和资格认证是社区卫生服务管理的长期工作，其规范化、制度化建设关系到社区护理从业人员技术准入，护理队伍建设，服务质量安全保障等诸多方面的问题。

３．６　社区护理工作内容偏重第二级预防李春玉等［１２］人的调查显示：我国社区护士目前主要护理活动有静脉点滴、家庭访视、测血压、肌内注射、送药、健康教育、体检等。

社区护理工作主要是以个案为中心，以第二级预防为主的较局限的护理活动。

这一现状反映了我国社区护理与发达国家和地区社区护理的差距，发达国家和地区社区护理主要是以群体为中心，以第一级预防为主的护理活动为工作重点，如发达国家社区护士的服务对象是面向整个社区居民、学校、工厂、企业，提供直接护理、健康教育、咨询、并指导转诊，他们不仅从事治疗性的护理工作，也从事大量的公共卫生和预防保健工作。

此外，摆在我们面前的问题还有：社区护理程序和社区护理诊断标准还处在理论上的探讨阶段，并缺乏实证分析；护理技术项目成本核算和护理质量管理仍然停留在经验管理的层次上。

另外，目前我国公共卫生护理，社区护理教育模式还有待进一步研究和探讨。

因此，研究社区护士准入标准，制定社区护理技术标准，研究护理技术成本核算方法，探讨社区护士工作职责、岗位内容及考核标准，研究社区护理程序和社区护理诊断标准，建立规范培训目标、内容和方法，建立科学的分工与排班制度等系列问题，是我国社区卫生服务和社区护理目前亟待解决的重大课题和今后的主要研究方向。

４　国外社区护理现状近百年来，发达国家、地区的公共卫生护士和社区护士的培养和人员管理已形成一整套科学规范的教育体系和管理体系，其成长的经历和经验值得我们借鉴和学习。

在荷兰［１３］，有组织的专业化的社区卫生服务已有１００多年的历史，进入２１世纪后，荷兰已经形成了一个较完善、先进的社区卫生服务体系。

由于人口结构及生活方式的改变，老年人及慢性病人数量增加，独居家庭和妇女参加工作的增多，对家居照料和社区护理的需求日益增多，而病人对个体化照料要求越来越高，并希望照料人员尽可能长久地在其家中。

政府的补助政策对支持不断增长的家居照料需求非常重要，为了控制医疗费用的增加，荷兰政府正在力求严格控制住院，缩短住院时间，Summary　综述同时大力扶助社区卫生服务的发展。

荷兰的社区护理特点是：①护理人员分级明确，根据病情需要１名病人可同时由２～３名护士分别上门服务，服务层次分明，责任明确。

②护理人员在社区中的护理工作较在医院中更具独立性。

③注重心理护理，健康教育，疾病预防等。

④护患关系良好。

在韩国，［１４］社区护理人员按社区的不同领域可分为保健所的保健护士，学校的养护教师，工厂企业的产业护士，还有保健诊疗所的保健诊疗员，助产士，家庭看护师６个领域。

在全体护理队伍中，社区护士占２４％。

其中养护教师（不包括幼儿园）占社区护士的４０％，产业护士占２０％左右。

保健所提供护理服务的基本方法是服务对象直接到保健所访问，而根据其特定的要求提供服务，或者对社区居住的健康居民和居家的病人提供上门访视服务。

保健所为登记的居民提供的服务主要包括婴幼儿的健康评估和咨询、预防接种业务、围产期护理、计划生育、传染病管理、慢性病人的治疗康复、口腔管理以及健康增进等。

目前，２４２家保健所约１０００名家庭上访专职护士从事这方面的工作，配有１４０辆访问保健车。

服务的对象主要是特困老人，残疾人，居家慢性退行性疾患病人（脑卒中，高血压，糖尿病，关节炎，晚期癌症），以及社区内亚健康人群和高危人群。

从事家庭护理的护士要求从事临床护理工作１０年以上，且专修家庭护理专业１年（６００ｈ）　后执业资格考试合格者。

以后每年还需要１２ｈ的继续教育，并且执业证书每隔５年需要更新１次。

另外自１９９０年以来，专业护士的培养也作为了韩国社区护理发展的重点。