护理诊断完整版本
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
部感染有关 eg：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿
有关
格式举例：
• 低效性呼吸型态：紫绀、呼吸短促：与胸部疼痛有关。 • 进食自理缺陷：右上肢活动受限：与脑血栓形成有关。 • 焦虑：自诉感到担心、不能放松、注意力不集中、食欲下降
：与即将接受冠状动脉造影术有关。 • 注意：对相关因素陈述应使用“与---有关”(related to)的陈
形成护理诊断的步骤
1、分析资料：与正常值作比较，找出异常 2、找出相关因素和危险因素 3、确认病人的健康问题 4、形成护理诊断
护理诊断与医疗诊断的区别
合作性问题——潜在并发症（PC）
➢ 概述： 1983年Lynda提出了“合作性问题”这一概念，她
认为需要护士提供护理的问题可分为两大类： 一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于护理诊断； 另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决
次住院自述心前区剧痛，持续30分钟以上。 • 请根据以上资料列出护理诊断。
答案：
• 疼痛：心前区疼痛：与心肌缺血缺氧有 关。
• 恐惧：与剧烈疼痛有关。 • 活动无耐力：与心功能下降有关。
此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！
一、护理诊断的定义
是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的 健康问题以及生命过程中问题的反应的一种 临床判断。★
是护士为达到预期目标选择护理措施的基 础，这些目标应由护士负责。
护理诊断的定义：
反应
人
（个人、家庭、社区）
（现存的或潜在的） 健康问题/生命过程
临床判断
指导
护理对象
预期结果
护士职责范围
护理措施
三部分陈述：三段式陈述(P+S+E) 二部分陈述：二段式陈述(P+E) 一部分陈述：一段式陈Hale Waihona Puke Baidu(P)
三部分陈述法
• PES公式 （P+S+E） – P：护理诊断的名称(Problem) – E：相关因素(Etiology) – S：临床表现(Symptom)
• 多用于现存的护理诊断 eg：体温过高：T 39℃ ，面色潮红，皮肤发热：与肺
简写为PC。 eg: 潜在并发症: 过敏性休克 潜在并发症：肺栓塞； PC:脑血管意外。
练习题
2.下列哪项不是护理诊断（ ） A．焦虑 B．营养失调 C．体液不足 D．体温过高
√E．急性胃肠炎
复习思考题：
依实例写出2-3个护理诊断：
• 对一个冠心病病人评估后的资料记录为： • 病人活动时有气促、乏力，且有恐惧感，此
人对健康问题反应诊断举例：
• 疾病
反应
晚期肝癌
疼痛
营养失调：低于机体需要量
预感性悲哀
有皮肤完整性受损的危险
家庭应对无效
生命过程反应诊断举例： • 迁居应激综合征
返回
二、护理诊断的组成部分
（一）名称 （二）定义 （三）诊断依据 （四）相关因素
护理诊断发展背景
北美护理诊断协会（North American Nursing Diagnosis Association，简称 NANDA）一直致力于护理诊断的确定、修 订、发展和分类工作。我国目前使用的就是 以NANDA认可的护理诊断的名称。
如：有皮肤完整性受损的危险/有感染的危 险/有外伤的危险/有父母不称职的危险
（一）护理诊断的名称分为：
• 健康的：是对个人、家庭或社区具有 加强更高健康水平潜能的描述。
如：执行治疗方案有效/母乳喂养有效/ 潜在的精神健康增强
（一）护理诊断的名称分为：
• 综合的：是指一组有特定的情境或事 件所引起的、现存的或潜在的护理诊 断。
13.体液不足
14.有体液不足的危险
15.活动无耐力
16.语言沟通障碍
17.焦虑
18.恐惧
19知识缺乏
20.有感染的危险
（二）定义
是对护理诊断的一种清晰、正确的描述和解释，并与 其他护理诊断相鉴别 。
1.便秘 定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次
数减少（或）排出干、硬粪便的状态。
2.体温过高 定义：个体体温高于正常范围的状态
述方式。 • 临床实践中有时可简化为PE公式。 • 焦虑：与即将接受气管镜检查有关。 • 营养失调：高于机体需要量：与饮食结构不合理有关。 • 清理呼吸道无效：与术后伤口疼痛有关。 • 清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关。
二部分陈述
二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的 护理诊断(P+E)。
eg：清理呼吸道无效：与痰液过于黏稠有关 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 有受伤的危险：与头晕有关
的，护士主要是提供监测护理，属于合作性问题。
合作性问题是一些护士不能预防和独立处理 的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变 化的生理并发症，是要护士运用医嘱和护理措 施共同处理以减少并发症发生的问题。 注意：并非所有的并发症都属于合作性问题
五、医护合作性问题
• 潜在的并发症(PC: potential complication)
次要依据： 1、皮肤潮红、发热。2、心率和脉搏增快。
3、可有抽搐或惊厥发生。
[相关因素] 1、 病理生理因素 各种感染性和非感染性
疾病。
2、治疗因素 药物引起血管收缩而影响散热过程。
3、情境因素 剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久
等。
4、年龄因素 新生儿或老年人。
三、护理诊断的陈述
• 三要素： P(Problem) E(Etiology) S(Sign or symptom)
学习目标
• 护理诊断的定义---掌握 • 护理诊断的组成和护理诊断的类型---熟悉 • 护理诊断正确书写格式---掌握 • 书写护理诊断的注意事项---掌握 • 区分护理诊断和医疗诊断---熟悉 • 区分护理诊断与合作性问题---理解
诊断
护理诊断的定义 护理诊断与医疗诊断的区别 护理诊断的组成部分 护理诊断的正确陈述 医护合作性问题
（一）护理诊断的名称分为：
• 现存的：是对个人、家庭或社区现存的 健康状况或生命过程的反应的描述。 如：便秘、焦虑、体温过高、进食自 理缺陷、疼痛、恐惧
（一）护理诊断的名称分为：
•有……危险的：是对一些易感的个人、家 庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的 反应的描述。
目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措施 则非常有可能出现问题，因此“有……危险的” 的这类护理诊断要求护士具有预见性。
• 如：强暴创伤综合征
我国日常护理工作中常用的护理诊断名称：
1.睡眠形态紊乱
2.躯体移动障碍
3.自理缺陷
4.皮肤完整性受损
5.有皮肤完整性受损的危险 6.清理呼吸道无效
7.疼痛
8.体温过高
9.便秘
10.营养失调：低于机体需要量
我国日常护理工作中常用的护理诊断名称：
11.有受伤的危险
12.气体交换受损
相关因素：
1、病理生理因素
2、治疗因素
3、情境因素
4、年龄因素
5、心理因素
• 一个护理诊断可有多个相关因素 –睡眠型态紊乱 • 手术后伤口疼痛引起 • 焦虑 • 连续24小时静脉输液 • 环境嘈杂 • 年龄
[名称] 体温过高
举例：
[定义] 个体处于体温高于正常范围的状态。
[诊断依据] 主要依据 ：体温高于正常范围。
一部分陈述
一部分陈述：一段式陈述。多用于健康 的护理诊断(P)
eg：母乳喂养有效
练习题
1.护理诊断PES 公式中的P 代表（ ） A．病人的健康问题 B．症状与体征 C．病人的既往病史 D．病人的现病史 E．健康问题的相关因素
书写护理诊断时的注意事项
使用统一的护理诊断 ● 一个护理诊断针对一个健康问题 ●要有充分的资料作为诊断依据 ● 明确找出每一个护理诊断的相关因素 ●“知识缺乏”的陈述
知识缺乏：缺乏……方面的知识 ●应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的 ●避免引起法律纠纷
书写护理诊断时的注意事项
• 避免将临床表现误做为相关因素 – 活动无耐力：与活动后心慌、气短有关 – 睡眠型态紊乱：与醒后不易入睡有关
• 当相关因素尚无法确定时，可以写成与“未 知因素有关”，需进一步收集资料
（三）诊断依据
是做出该护理诊断的临床判断标准（症状/体征/ 病史/危险因素）
主要依据 （必须具备） 次要依据 （可能具备） 如：“体温过高”，主要依据是体温高于正常范 围；次要依据是面部潮红、触之有热感、头痛等
（四）相关因素
• 是导致护理对象出现健康问题的直接因素、促发因 素或危险因素。 如：睡眠形态的紊乱
有关
格式举例：
• 低效性呼吸型态：紫绀、呼吸短促：与胸部疼痛有关。 • 进食自理缺陷：右上肢活动受限：与脑血栓形成有关。 • 焦虑：自诉感到担心、不能放松、注意力不集中、食欲下降
：与即将接受冠状动脉造影术有关。 • 注意：对相关因素陈述应使用“与---有关”(related to)的陈
形成护理诊断的步骤
1、分析资料：与正常值作比较，找出异常 2、找出相关因素和危险因素 3、确认病人的健康问题 4、形成护理诊断
护理诊断与医疗诊断的区别
合作性问题——潜在并发症（PC）
➢ 概述： 1983年Lynda提出了“合作性问题”这一概念，她
认为需要护士提供护理的问题可分为两大类： 一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于护理诊断； 另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决
次住院自述心前区剧痛，持续30分钟以上。 • 请根据以上资料列出护理诊断。
答案：
• 疼痛：心前区疼痛：与心肌缺血缺氧有 关。
• 恐惧：与剧烈疼痛有关。 • 活动无耐力：与心功能下降有关。
此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！
一、护理诊断的定义
是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的 健康问题以及生命过程中问题的反应的一种 临床判断。★
是护士为达到预期目标选择护理措施的基 础，这些目标应由护士负责。
护理诊断的定义：
反应
人
（个人、家庭、社区）
（现存的或潜在的） 健康问题/生命过程
临床判断
指导
护理对象
预期结果
护士职责范围
护理措施
三部分陈述：三段式陈述(P+S+E) 二部分陈述：二段式陈述(P+E) 一部分陈述：一段式陈Hale Waihona Puke Baidu(P)
三部分陈述法
• PES公式 （P+S+E） – P：护理诊断的名称(Problem) – E：相关因素(Etiology) – S：临床表现(Symptom)
• 多用于现存的护理诊断 eg：体温过高：T 39℃ ，面色潮红，皮肤发热：与肺
简写为PC。 eg: 潜在并发症: 过敏性休克 潜在并发症：肺栓塞； PC:脑血管意外。
练习题
2.下列哪项不是护理诊断（ ） A．焦虑 B．营养失调 C．体液不足 D．体温过高
√E．急性胃肠炎
复习思考题：
依实例写出2-3个护理诊断：
• 对一个冠心病病人评估后的资料记录为： • 病人活动时有气促、乏力，且有恐惧感，此
人对健康问题反应诊断举例：
• 疾病
反应
晚期肝癌
疼痛
营养失调：低于机体需要量
预感性悲哀
有皮肤完整性受损的危险
家庭应对无效
生命过程反应诊断举例： • 迁居应激综合征
返回
二、护理诊断的组成部分
（一）名称 （二）定义 （三）诊断依据 （四）相关因素
护理诊断发展背景
北美护理诊断协会（North American Nursing Diagnosis Association，简称 NANDA）一直致力于护理诊断的确定、修 订、发展和分类工作。我国目前使用的就是 以NANDA认可的护理诊断的名称。
如：有皮肤完整性受损的危险/有感染的危 险/有外伤的危险/有父母不称职的危险
（一）护理诊断的名称分为：
• 健康的：是对个人、家庭或社区具有 加强更高健康水平潜能的描述。
如：执行治疗方案有效/母乳喂养有效/ 潜在的精神健康增强
（一）护理诊断的名称分为：
• 综合的：是指一组有特定的情境或事 件所引起的、现存的或潜在的护理诊 断。
13.体液不足
14.有体液不足的危险
15.活动无耐力
16.语言沟通障碍
17.焦虑
18.恐惧
19知识缺乏
20.有感染的危险
（二）定义
是对护理诊断的一种清晰、正确的描述和解释，并与 其他护理诊断相鉴别 。
1.便秘 定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次
数减少（或）排出干、硬粪便的状态。
2.体温过高 定义：个体体温高于正常范围的状态
述方式。 • 临床实践中有时可简化为PE公式。 • 焦虑：与即将接受气管镜检查有关。 • 营养失调：高于机体需要量：与饮食结构不合理有关。 • 清理呼吸道无效：与术后伤口疼痛有关。 • 清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关。
二部分陈述
二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的 护理诊断(P+E)。
eg：清理呼吸道无效：与痰液过于黏稠有关 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 有受伤的危险：与头晕有关
的，护士主要是提供监测护理，属于合作性问题。
合作性问题是一些护士不能预防和独立处理 的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变 化的生理并发症，是要护士运用医嘱和护理措 施共同处理以减少并发症发生的问题。 注意：并非所有的并发症都属于合作性问题
五、医护合作性问题
• 潜在的并发症(PC: potential complication)
次要依据： 1、皮肤潮红、发热。2、心率和脉搏增快。
3、可有抽搐或惊厥发生。
[相关因素] 1、 病理生理因素 各种感染性和非感染性
疾病。
2、治疗因素 药物引起血管收缩而影响散热过程。
3、情境因素 剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久
等。
4、年龄因素 新生儿或老年人。
三、护理诊断的陈述
• 三要素： P(Problem) E(Etiology) S(Sign or symptom)
学习目标
• 护理诊断的定义---掌握 • 护理诊断的组成和护理诊断的类型---熟悉 • 护理诊断正确书写格式---掌握 • 书写护理诊断的注意事项---掌握 • 区分护理诊断和医疗诊断---熟悉 • 区分护理诊断与合作性问题---理解
诊断
护理诊断的定义 护理诊断与医疗诊断的区别 护理诊断的组成部分 护理诊断的正确陈述 医护合作性问题
（一）护理诊断的名称分为：
• 现存的：是对个人、家庭或社区现存的 健康状况或生命过程的反应的描述。 如：便秘、焦虑、体温过高、进食自 理缺陷、疼痛、恐惧
（一）护理诊断的名称分为：
•有……危险的：是对一些易感的个人、家 庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的 反应的描述。
目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措施 则非常有可能出现问题，因此“有……危险的” 的这类护理诊断要求护士具有预见性。
• 如：强暴创伤综合征
我国日常护理工作中常用的护理诊断名称：
1.睡眠形态紊乱
2.躯体移动障碍
3.自理缺陷
4.皮肤完整性受损
5.有皮肤完整性受损的危险 6.清理呼吸道无效
7.疼痛
8.体温过高
9.便秘
10.营养失调：低于机体需要量
我国日常护理工作中常用的护理诊断名称：
11.有受伤的危险
12.气体交换受损
相关因素：
1、病理生理因素
2、治疗因素
3、情境因素
4、年龄因素
5、心理因素
• 一个护理诊断可有多个相关因素 –睡眠型态紊乱 • 手术后伤口疼痛引起 • 焦虑 • 连续24小时静脉输液 • 环境嘈杂 • 年龄
[名称] 体温过高
举例：
[定义] 个体处于体温高于正常范围的状态。
[诊断依据] 主要依据 ：体温高于正常范围。
一部分陈述
一部分陈述：一段式陈述。多用于健康 的护理诊断(P)
eg：母乳喂养有效
练习题
1.护理诊断PES 公式中的P 代表（ ） A．病人的健康问题 B．症状与体征 C．病人的既往病史 D．病人的现病史 E．健康问题的相关因素
书写护理诊断时的注意事项
使用统一的护理诊断 ● 一个护理诊断针对一个健康问题 ●要有充分的资料作为诊断依据 ● 明确找出每一个护理诊断的相关因素 ●“知识缺乏”的陈述
知识缺乏：缺乏……方面的知识 ●应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的 ●避免引起法律纠纷
书写护理诊断时的注意事项
• 避免将临床表现误做为相关因素 – 活动无耐力：与活动后心慌、气短有关 – 睡眠型态紊乱：与醒后不易入睡有关
• 当相关因素尚无法确定时，可以写成与“未 知因素有关”，需进一步收集资料
（三）诊断依据
是做出该护理诊断的临床判断标准（症状/体征/ 病史/危险因素）
主要依据 （必须具备） 次要依据 （可能具备） 如：“体温过高”，主要依据是体温高于正常范 围；次要依据是面部潮红、触之有热感、头痛等
（四）相关因素
• 是导致护理对象出现健康问题的直接因素、促发因 素或危险因素。 如：睡眠形态的紊乱