第八章诊断试验设计与评价2学时

三、诊断试验的研究设计程序
1.选择一个“金标准”， 2.用“金标准”去筛选一定数量的患有和未患有
某种疾病的研究对象，分为“病例组（有病）” 与“对照组（无病）” 3.用待评价诊断方法同步地盲法测试二组研究对 象。 4.将所获得的结果与“金标准”的诊断结果进行 比较，用一些特殊的指标来评价诊断方法的价值 （第二节详细讲解）。
金标准 诊断试验 病人 非病人 合计
阳性 18 49 67 阴性 2 931 933 合计 20 980 1000
第二节 诊断试验的评价
诊断方法是对人体无害、操作简便、出结果迅速、 费用低廉，还要考虑诊断方法的真实性、可靠性和 收益三个方面。
一、诊断方法的评价内容
1、真实性（validity）。准确度（accuracy）、效度 （validity）。是指一般测量工具的实际测量结果与真值 （true value）之间的接近程度。在诊断方法的评价中， 真实性是指诊断方法的检测结果与“金标准”的检测结 果的符合程度，用灵敏度和特异度表示。
康复
易感期
临床前期
临床期
残疾、死亡
疾病发生
出现症状
图9－2 疾病自然史与筛检、诊断示意图
筛检试验 开始暴露
诊断 治疗
临床前可 检查期
易感期
临床前期
临床期
诊断试验
康复 残疾、死亡
疾病发生
出现症状
图9－3 疾病自然史与筛检诊断示意图
图7-4 筛检试验流程图
筛检试验与诊断试验的区别
筛检试验
诊断试验
对象 健康人或无症状的病人 病人
n
0.028
5.7 3 54
对照组样本量估计
1.926 0.73 (1 9 0.73 ) 9
n
0.028
5.1 9 60
[四] 评价结果的整理
筛检试验 阳性 阴性 合计
表9-1 筛检试验评价
金标准
患者
非患者
真阳性 A 假阳性 B
假阴性 C 真阴性 D
C1
C2
合计
R1 R2 N
例：某病患病状况与诊断结果
第九章 筛检与诊断试验的设计与评价
筛检试验：是运用快速、简便的试验、检查 或其他方法，将健康人群中那些可能有病或 缺陷、但表面健康的个体，同那些可能无病 者鉴别开来。简便、价廉、易被接受。用于疾
病的二级预防
诊断试验：为临床医生选择诊断提供依据。诊 断与鉴别诊断
开始暴露
诊断 治疗
易感期
临床前期
n
ua
2
(1
p)p
公式中n为所需例数，u/2为检验水准所对应的双侧正态分布界值， P为灵敏度或特异度的预期值， 为允许误差。
样本量的估计主要取决于灵敏度、特异度和允许误差（一般0.050.10）三个参数。如果为了排除疾病，需要诊断方法的灵敏度较高； 如果为了确诊疾病，需要诊断方法的特异性较高。
临床期
康复 残疾、死亡
疾病发生
出现症状
图9－1 疾病自然史
如果疾病在临床前期出现一些可以识别的异常特征， 如肿瘤的早期标识物（biomarkers）、血压升高、血脂 升高等，则可使用一种或多种方法将其查出，并对其做 进一步的诊断和治疗，则可延缓疾病的发展，改善其预 后
开始暴露
诊断 治疗
临床前可
检查期
随着医学科学的发展和对疾病认识的不断深化， 新的诊断试验不断出现以代替旧的诊断试验应用 于临床。为了提高诊断水平，应研究和评价这些 新的诊断试验，以确定其能否取代或充实现有的 诊断方法和能否推广。
二、诊断试验的用途
诊断疾病 筛选无症状的病人 判断疾病的严重程度 估计疾病临床过程及预后 估计对治疗的反应 评价判断治疗效果
“金标准”的特性
1. 准确性高：用低成本且比较安全的诊断技术去代替昂 贵而危险的“金标准”可能导致疾病错误分类情况的 发生，即将病人判断为非病人，将非病人判断为病人
2. 临床可行性差：通常具有精确、复杂、昂贵和危险的 特性
3. 相对性：任何一个“金标准”只是特定历史条件下医 学发展的产物，它不具有恒真性；目前所使用的所谓 金标准也是相对的；在没有更好的标准的时候，一般 标准也是金标准。
目的 发现可疑病人
对病人进行确诊
要求 快速、简便、安全，高灵 复杂、准确性和特异度高 敏度
费用 经济、廉价
花费较高
处理 用诊断试验确诊
严密观察和及时治疗
第一节 诊断试验的源自文库究设计
一、定义
诊断试验（diagnostic test）即给病人做出诊 断所应用的各种实验室检查、医疗仪器检查及其 他方法。
2、可靠性（ reliability ）。精确度（precision）、信度 （reliability）和可重复性（repeatability）。是指在 相同条件下针对同一事物，测量工具重复测量其结果的 稳定程度（stability）。在诊断方法评价中，可靠性是 指在相同条件下针对同一研究对象，重复检测其结果的 稳定程度，或一致性（consistency）、重现性。
金标准
目 标 人 群
＋
病人
－ 待评价的
方法 ＋
非病 人
－
图7－5 筛检或诊断试验的评价程序
评价指标
[一]“金标准”的确定
是指目前医学界公认的诊断某种疾病最准确可靠的方 法或手段。
通常，一种疾病有一个“金标准” 常用的金标准包括
病理学诊断（活检、尸检） 外科手术或诊断性操作 特殊的影像学诊断 权威机构颁布的综合诊断标准
也可用查表法来估计样本含量
例 肿瘤标志物CA19-9是临床上用来诊断胰腺癌的指
标之一，其对诊断胰腺癌的灵敏度估计为77.3％，特
异度估计为73.9％，若设定容许误差δ=0.08，检验水 准 =0.05（ u/2＝1.96），试问需要多大的样本量才
能具有统计学意义?
试验组的样本量估计
1.926 0.77 (1 3 0.77 ) 3
[二] 研究对象的选择
总的原则是：研究对象应能代表诊断方法可能应用的靶 人群。
\病例组应当包括所研究疾病的各种临床类型：轻、中、 重型，早、中、晚期，典型的和不典型的，有和没有并 发症者，治疗过的与未治疗过的，使病例组对该病的总 体具有代表性，使评价的结果对该病具有普遍的意义。
[二] 研究对象的选择
非病组应选自确实无该病的其他病例，并且还应该包括 容易与该病产生混淆的其他疾病，这主要是为了考察待 评价诊断方法的疾病鉴别诊断的能力。
研究对象的选择既要考虑到病例的代表性，同时又要考 虑到诊断方法的鉴别能力。
选择研究对象的过程中必须遵循随机化的原则，避免随 意选择研究对象。
[三] 样本含量的估计