成人低血糖症的诊断和治疗

4．如果证实患者在空腹或餐后出现内 源性高胰岛素性低血糖，未检测到口 服降糖药物，循环胰岛素抗体阴性， 应怀疑胰岛素瘤并进行定位。定位措 施包括cT或MRI、经腹或内窥镜超声检 查，必要时可采用选择性胰腺动脉内 钙注射，测定肝静脉血中胰岛素水平。
5．对特殊的低血糖症应采取因人而异 的个体化治疗，需考虑低血糖对患者 健康的影响及患者的意愿。
四、鉴别诊断
药物是低血糖最常见的原因。除胰岛 素和胰岛素促分泌剂外，其他可引起 低血糖的药物还包括酒精。低血糖有 时还见于败血症和其他重症疾病如肝 或肾功能衰竭，偶可见于皮质醇缺乏。 由非胰岛细胞瘤或内源性高胰岛素血 症引起的低血糖很少见，可为偶发性、 隐匿性，甚或为恶性。胰岛素抗体也 可引发低血糖。
二、推荐
对于无糖尿病的低血糖患者，推荐以 下方案(1●●●O)：
1．分析病史、体检和所有化验结果， 寻找有无药物反应、严重疾病、激素 不足、非胰岛细胞瘤等情况。
2．当低血糖原因不明时，即对于外表 健康的个体，应在自发性低血糖发作 时，测定血糖、胰岛素、c肽、胰岛素 原、B一羟丁酸浓度，检查血液中是否 有口服降糖药物，并观察血糖对静脉 注射1．O mg胰高血糖素的反应。这些 步骤有助于区分由内源性(或外源性) 胰岛素所导致的低血糖和其它机制所
3．如不能观察到自发性低血糖发作， 应创造条件诱发症状性低血糖，即禁 食(最长72 h)或进食混合餐。如出现 低血糖症状及(或)体征，血糖<55Ⅱ∥ 棚(3．0 Hm彤L)，胰岛素≥3．0肛U／ d(18 plI"扩L)，c肽≥0．6 ng／ rnl(0．2吡∥L)，胰岛素原≥5．O呻L ／L则支持内源性高胰岛素血症；静脉 注射胰高血糖素后，B一羟丁酸≤2．7 mmoL／L，血糖至少增加25 m吕／ dl(1．4 mmoL／L)，提示低血糖系由 胰岛素(或IGF)所介导。
低血糖的症状可以分为神经低糖症状 和神经性或自主性症状。低血糖主要 表现为神经症状，大部分由交感神经 引起，而不是肾上腺髓质。一Βιβλιοθήκη Baidu神经 症状诸如心悸、震颤、易醒／焦属肾 上腺素能症状，而另一些如出汗、饥 饿、感觉异常则为胆碱能症状。神经 低糖症状的表现可从行为改变、乏力、 精神错乱到癫痫和意识丧失，即功能 性大脑衰竭。血糖水平上升后上述症 状通常可完全缓解，虽然神经功能的 恢复偶可延迟。较长时间的严重低血 糖可能导致脑死亡。
低血糖症的诊断检查
一、推荐 我们所推荐的低血糖诊断和治疗
只适用于有whipple三联症的患 者，即与低血糖相符的症状及 (或)体征，血糖浓度低，血糖回 升后上述症状或体征缓解 (1●●●●)。
二、证据
临床低血糖是指血浆(或血清)葡萄糖 浓度低至足以产生包括大脑功能受损 在内的症状及(或)体征。低血糖的临 床表现没有特异性，不能单凭一次血 糖浓度即诊断低血糖，而且这也有可 能是人为假象。因此，应当通过 Whipple三联症来确定低血糖的诊断， 这样做的最大好处是提高证据的可靠 性。
成人低血糖症的诊断和 治疗
——美国内分泌学会临 床指南
专家组按照GRADE系统推荐的方法，用 统一的短语和符号来表示建议的力度 和证据的确凿程度，即“推荐”和数 字l表示强烈推荐，“建议”和数字2 表示一般推荐。专家组确信根据“推 荐”的方案进行检查和治疗对患者将 是利大于弊；而对“建议”的方案则 需仔细考虑患者的临床情况、化验数 据和个人意愿。证据的可靠性分为 ●Ooo(极低)、●●Oo(低)、 ●●●o(中)和●●●●(高)；表示专 家组对他们推荐方案的正确性的信心， 即与其他方案相比，他们推荐方案的
在未经胰岛素或胰岛素促分泌剂治疗 的糖尿病患者中。用于证实whipple三 联症的血糖浓度，必须由可靠的实验 室方法测定，而不能采用患者自行测 定的血糖值。若血糖浓度明显降低而 测定方法可靠，虽然没有症状和体征 也不应忽视；这可能是“假性低血 糖”，由采样后血细胞在血液中继续 进行糖代谢所致。如血标本保存于不 含糖酵解抑制剂的试管中且血浆(或血 清)和血细胞未及时分离，即可发生此 种假性低血糖，特别见于有红细胞增 多、白细胞增多或血小板增多等情况
非糖尿病个体中低血糖的诊断 和治疗
一、生理和病理生理 生理状态下，葡萄糖是大脑必需
的能源。由于大脑不能合成葡萄 糖，也不能有效利用其它能源， 或以糖原形式贮存超过数分钟所 需的能量；因此，大脑功能的维 持有赖于血液循环持续不断地供 应葡萄糖。
正常情况下，多种血糖调节机制能够 有效预防或迅速纠正低血糖。主要包 括：(1)血糖水平在生理范围内下降时， 胰岛素分泌相应减少；(2)胰高血糖素 分泌增加；(3)如胰高血糖素分泌不增 加，则肾上腺索分泌增加，后两种反 应均于机体血糖水平降至生理范围以 下时出现。皮质醇和生长激素分泌增 加则可防止低血糖持续。如果这些机 制均无效，血糖水平将继续下降。当 平均血糖水平降至约55 mg／dl(3．O mmoL／L)时，机体会有饥饿感并促使 进食，防止血糖迸一步下降。此时胰
低血糖的体征如出汗和脸低血糖 的体征如出汗和脸
健康人出现低血糖症状时的平均血糖 浓度约为55 mg／dl(3．O栅oL／L)， 但在反复发生低血糖的患者中，这一 阈值更低。而且，虽餐后动静脉血糖 的浓度差对临床没有什么影响，但肘 前静脉的血糖浓度要比动脉血糖(与维 持大脑糖代谢有关)低三分之一，因此 时胰岛素大量分泌，血液流经前臂时 大量葡萄糖被组织摄取。由于大脑还 有其它能源(特别是酮体)可供使用， 因而健康人(尤其是妇女和儿童)在较 长时间禁食后，血糖浓度可降低，但 不会出现症状和体征。由于上述原因，
三、证据
在非糖尿病个体中，低血糖非常罕见， 因此对这类患者的检查和治疗主要依 靠临床经验。但是，原来的检查方案 远不如我们推荐的方案全面彻底，全 面检查的优点是使证据的可靠性提高 到中等。然而值得注意的是，在对我 们的方案和经过较小修改或未经修改 的原方案进行比较时，正是低质量的 证据支持了我们推荐的方案。