从保险公司角度看人身保险诉讼法律风险的防范

保险公司关于人身保险诉讼法律风险的防

范

一、被保险人被代签名

1.风险点

在以死亡为给付保险金条件的合同中，投保人为被保险人投保的，投保人大多为被保险人的亲属，投保人经常代被保险人签名。很多合同成立好几年后，被保险人才出来主张合同无效。

2.不利之处

保险合同是否有效的掌控权在对方，存在投保人和被保险人勾结谋取不正当利益可能。由于投保人和被保险人大多是共同生活的家庭成员，经常出现如果发生保险事故则被保险人表示认可代签名，但经过几年未发生事故的，经常会主张合同无效并要求全额返还保费。

3.应对措施

投保环节，加强核保以及对代理人的严格要求，必须面见被保险人本人签字。考虑能否对被保险人进行回访。

投保人以被保险人不同意投保，签名为代签为由主张合同无效要求全额返还保险费的，公司应加强调查取证，尽量证明被保险人对保险合同知情的事实，并通过笔录、录音等形式固定。

公司应与投保人、被保险人加强沟通，告知投保人即使

合同被认定无效，其对合同无效也存在过错，应承担缔约过失责任，利用法律给其压力妥善解决。

二、提示与明确说明义务的标准

1.风险点

由于保险法第17条的规定，如果保险公司被认定为未履行提示和明确说明义务，则免除责任条款不产生效力，如此强烈的否定效果被视为对保险公司的大杀器。实践中存在法院滥用这一条款的倾向。

2.不利之处

实践中存在个别法官任意提高认定标准，作出对保险公司不利的认定。原因可能是法官确实对具体的提示或说明情况认识不同，也可能是其没有了解一般的裁判标准，也可能是个别法官以保护弱势群体为由对具体证据不加分析。

3.应对措施

认真分析个案的具体情况，只要相应条款进行了加黑加粗，且投保人签字或通过其他形式认可了保险人的明确说明义务，没有例外情况的，应坚持公司已履行义务。公司应提交书面的分析材料予法院，并尽量通过电话或当面与法官沟通。公司上诉的，还应提交类似判例及最高院的司法解释或相关问答及理解与适用文件，说服二审法院改判。

三、免除保险人责任条款的认定

1.风险点

由于保险人需要对免除责任条款提示与明确说明，否则不产生效力。实践中，当事人普遍扩大解释将有争议条款均归属为免除责任条款，法院也存在随意认定的情况。

2.不利之处

个别法官对保险原理不太了解，或者确实对相关条款是否属于责任免除条款存在争议，或者由于个别法官的懒惰思维，不予分析，或者由于法官的天然保护弱势群体理念，其经常将相关条款认定为免除责任条款，从而影响保险公司的利益。

3.防范措施

（1）专业分析。免除责任条款的认定前提是先确定责任范围，如果是保险责任条款则无论如何不能被认定为免除责任条款。

（2）加强沟通，开展保险原理知识普及。个别法官对保险原理不太了解，很容易作出对公司不利的认定。公司可通过个案沟通、行业研讨、联席会议、学术交流等活动与法官沟通。

（3）个案分析，但总结类似观点，提交有利判例及行业权威解释、专家观点或研究成果，影响法官认定。

四、保险法司法解释三第19条

1.风险点

保险公司负有审核是否存在同类医疗药物及确定医疗

费用的义务。

2.不利之处

保险公司应自行在医保名录中寻找被保险人用药的同类药物，证明自费药物费用超出同类药物费用。一旦不能举证证明，则保险公司应承担不利后果且全额支付自费费用。保险人举证责任加大，工作量增大。

3.防范措施

首先对该条款进行提示和明确说明。其次，需配备专业的人员进行审核。

五、意外保险中意外与疾病的区别及认定

1.风险点

具体发案的理赔纠纷，被保险人大多身体患有一定的疾病，事故的发生与疾病是否存在关系，经常有争议。能否仅因为有一定的外在因素，如碰撞或摔倒，就认定为意外。

2.不利之处

意外险种的原因认定一般会遵循常识的因果关系认定原则，即使再严重的疾病，如果由于外在因素的激发，哪怕外在因素再细微，但均应被认定意外与结果之间有因果关系。保险公司一般很难完全不承担责任。

3.防范措施

根据保险法司解三第25条，遇到疾病还是意外难以确定的，法院可以自由裁量认定赔付比例。公司对此可以据理

力争或通过法院主持调解解决，通过调解减损。当然，如果能够通过鉴定认定疾病占有的比例，从而免除此比例对应的数额，降低损失，显然更好。