深圳市工伤保险待遇申请表
深圳市工伤认定申请表
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写清事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；协议医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
深圳市工伤、养老保险待遇表 2
工伤、养老保险待遇简表工伤保险待遇工伤医疗期间工资由用人单位，按伤者伤前的原工资计发医疗费、鉴定费和康复器具费按规定依医疗发票报销康复费记账，按规定核销致残待遇致残级别一次性伤残补助金（工伤基数×月数，由社保支付）按月支付伤残津贴（工伤基数×百分比）生活护理费（用人单位按月支付）一次性医疗补助金（工伤基数×月数，由社保支付）伤残就业补助金（用人单位支付）一×27个月×90%60%×深圳市上年度职工月平均工资×15个月二×25个月×85%50%×深圳市上年度职工月平均工资×14个月三×23个月×80%40%×深圳市上年度职工月平均工资×13个月四×21个月×75%30%×深圳市上年度职工月平均工资×12个月五×18个月×10个月50个月六×16个月×8个月40个月七×13个月×6个月25个月八×11个月×4个月15个月九×9个月×2个月8个月十7个月×1个月4个月死亡待遇丧葬补助金供养亲属抚恤金（按月支付）一次性工亡补助金6个月的深圳市上年度职工月平均工资伤（亡）者本人工资×百分比：①孤老、孤儿×40%；②配偶×40%；③其他×30%（总和不得高于死者生前本人工资，工资若没有达到工伤基数：基数×百分比）上年度全国城镇居民人均收入的20倍（①2010年：19109元×20=382180元；②2011年：21810元×20=436200元；2012年：26959元×20=539180元）养老保险退休待遇按养老保险条例的规定领取退休人员死亡或非因工死亡待遇丧葬补助费一次性抚恤金深圳市上年度月平均工资的3倍（1）供养1人：深圳市上年度月平均工资的6倍；（2）供养2人：深圳市上年度月平均工资的9倍；（3）供养直系亲属3人以上：深圳市上年度月平均工资的12倍；备注1、住院伙食费由社保支付，按照所在地级以上市因公出差伙食补助的70%计发。
深圳市工伤保险待遇偿付申请表
职工或其近亲属签名（按指模）：
年月日
复治疗费用、鉴定费用、 辅助器具费用可选择打
单位支付医疗费用、康复治疗费用、鉴定费用、辅助器具费用 入个人账号或单位账号
的金额及票据张数：
之外，其他待遇全部打
入个人账号。
用人单位（盖章）：
年月日
职工/近亲属送达方式：
1、窗口签收
2、邮寄送达
3、委托__________（身份证号：_____________________________）到窗口签收
工伤复发待遇申请 多 医疗依赖待遇申请 次 一次性工伤医疗补助金申请
偿 1-4 伤残职工首次申请
偿 1-4 级职工停工留薪期满后死亡
付 工亡待遇申请
付 待遇申请 其他_________________
个人支付医疗费用、康复治疗费用、鉴定费用、辅助器具费用
的金额及票据张数：
备注：除医疗费用、康
深圳市工伤保险待遇偿付申请表
工伤认定书编号：
职工姓名 伤（亡）时间 个人联系地址
个人银行 账号信息
单位名称 经办人姓名 单位联系地址
身份证号码 个人联系电话
邮政编码
个人金融社保卡账号（系统自动关联，不需提供） 其他账号：银行______________户名___________________
账号_____________________________________
用人单位送达方式：
1、________（身份证号：_____________________________）到窗口签收
备注：
经办人电话
邮政编码
单位银行
社会保险缴费账号（系统自动关联，不需提供）
账号信息
其他账号：银行______________户名___________________
保险工伤待遇申请表
保险工伤待遇申请表工伤是指在工作过程中因意外事故或职业病导致的身体伤害，对于受伤的职工来说，及时申请工伤待遇是非常重要的。
为了能够及时获得应有的保险工伤待遇，职工需要填写工伤待遇申请表，并按要求提交相关材料。
以下是保险工伤待遇申请表的具体内容和填写要求。
一、个人基本信息1. 姓名：填写申请人的真实姓名，必须与身份证上的姓名一致。
2. 性别：填写申请人的性别，男或女。
3. 出生日期：填写申请人的出生日期，年-月-日的格式。
4. 身份证号码：填写申请人的身份证号码，务必准确无误。
5. 联系电话：填写申请人的联系电话，便于保险公司与申请人联系。
二、工伤情况1. 工伤发生时间：填写工伤事故发生的具体时间，年-月-日-时-分的格式。
2. 工伤发生地点：填写工伤事故发生的具体地点，包括详细地址和所在单位名称。
3. 工伤事故经过：简要描述工伤事故的经过，包括受伤原因、受伤部位等信息。
4. 就诊情况：填写工伤事故后申请人的就诊情况，包括就诊医院、诊断结果等信息。
三、申请理由和要求1. 申请理由：陈述申请工伤待遇的理由，包括工伤事故的性质和严重程度。
2. 申请要求：说明申请人希望获得的工伤待遇，包括医疗费用、住院护理费用、伤残补助金等内容。
四、申请人声明申请人在此声明填写的信息真实有效，如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。
五、申请人签名申请人在此签名确认填写的信息真实有效。
六、附加材料申请人需要根据实际情况提供相关的附加材料，包括工伤鉴定书、医院诊断证明、治疗发票等。
在填写完保险工伤待遇申请表后，申请人需要将表格和相关材料提交给所在单位的人力资源部门或保险公司。
递交材料时，务必核实材料的完整性和真实性，以免影响工伤待遇的申请和享受。
总之，填写保险工伤待遇申请表是申请工伤待遇的第一步，职工需要认真填写并如实提供相关材料，以便及时获得应有的保险工伤待遇。
希望职工们能够在工作中注意安全，避免工伤事故的发生，做到安全第一，预防为主。
深圳工伤保险待遇偿付申请表范文
深圳工伤保险待遇偿付申请表范文一、申请人信息。
姓名：[你的名字]性别：[男/女]身份证号码：[18位号码]联系电话：[手机号码]联系地址：[详细居住地址，精确到门牌号]二、单位信息（如果是在职期间发生工伤）单位名称：[单位全称]单位社保编号：[具体编号]单位联系人：[联系人名字]联系人电话：[电话号码]三、工伤事故信息。
1. 事故发生时间：[年/月/日/时/分]，嘿呀，那时候可真是个意外的时刻呢，就像平静的湖面突然被扔了个大石头。
2. 事故发生地点：[详细地址]，就在那个地方，命运的小插曲就发生了。
3. 事故经过简述：[详细描述事故发生的过程，就像讲故事一样。
比如说：那天我在公司正常工作，正搬着一个文件箱准备放到架子上呢，谁知道脚下不知道被啥东西绊了一下，“哐当”一声就摔倒了，当时那个疼啊，感觉自己像个被碰倒的木偶。
我想站起来，可是左腿根本使不上劲，同事们赶紧过来帮忙，然后就送我去医院了。
]四、就医信息。
1. 首诊医疗机构名称：[医院全称]医院等级：[例如：三级甲等、二级乙等之类的]2. 诊断结论（概括主要伤病情况）：[这里写上医生给出的诊断，像“左手骨折、多处软组织挫伤”之类的。
我当时听到这诊断，心都凉了半截，感觉自己像是个破了的布娃娃。
]五、申请偿付的工伤保险待遇项目及金额。
1. 医疗费用。
总费用：[X]元。
已由[支付方（如本人、单位等）]支付金额：[X]元。
申请工伤保险基金支付金额：[总费用已支付金额]元。
这些医疗费用可都是为了让我这受伤的身体重新好起来，就像给一辆破车维修的费用一样，希望能报销一部分呀。
2. 停工留薪期工资福利待遇。
本人受伤前12个月平均月工资：[X]元。
停工留薪期时长：[X]个月。
申请金额：[月平均工资×停工留薪期时长]元。
这停工留薪期啊，就像车子坏了要在修理厂停着不能开，我也只能歇着，可生活还得继续，这钱对我来说可重要啦。
3. 伤残补助金（如果已评定伤残等级）伤残等级：[X级]根据伤残等级对应的月数：[X]个月。
深圳市工伤保险待遇偿付申请表
用人单位（盖章）：
年月日
职工/近亲属送达方式：
1、窗口签收
2、邮寄送达
3、委托__________（身份证号：_____________________________）到窗口签收
用人单位送达方式：
1、窗口签收
2、邮寄送达
3、委托__________（身份证号：_____________________________）到窗口签收
账号_____________________________________
首 无伤残级别职工首次申请 次 5-10 伤残职工首次申请 偿 1-4 伤残职工首次申请 付 工亡待遇申请
工伤复发待遇申请 多 医疗依赖待遇申请 次 一次性工伤医疗补助金申请 偿 1-4 级职工停工留薪期满后死亡 付 待遇申请
表一
深圳市工伤保险待遇偿付申请表
职工姓名
身份证号码
工伤认定书编号：
伤（亡）时间
个人联系电话
个人联系地址
个人银行 账号信息
单位名称
邮政编码
个人金融社保卡账号（系统自动关联，不需提供） 其他账号：银行______________户名___________________
账号_____________________________________
备注：
备注：其他账号只能提供中、农、工、建、交通、招商、中信、平安、深圳农村商业银行（以上银行账号 不限深圳市，可提供深圳市外/广东省外银行账号）
经办人姓名
经办人电话
单位联系地址邮政编码 Nhomakorabea单位银行 账号信息
社会保险缴费账号（系统自动关联，不需提供） 其他账号：银行______________户名___________________
深圳工伤保险待遇偿付申请表范文
深圳工伤保险待遇偿付申请表范文申请人信息。
一、姓名：[你的名字]二、性别：[男/女]三、身份证号：[18位身份证号码]四、联系电话：[手机号码]五、通讯地址：[详细居住地址]六、所在单位信息。
（一）单位名称：[单位全称]（二）单位社会统一信用代码：[具体代码]（三）单位联系人：[联系人名字]（四）联系人电话：[单位联系人电话]工伤事故信息。
一、事故发生时间：[具体日期，例如2023年5月10日上午10点]这时间可记得清清楚楚呢，当时正忙活着，突然就出事儿了。
二、事故发生地点：[详细地点，如XX区XX路XX号XX车间]就在那个地儿，本来挺平常的工作环境，谁能想到意外说来就来呀。
三、事故经过简述：我呀，当时正在做[具体工作内容]，就按照正常的流程在操作机器。
突然之间，那机器就像是发了疯一样，[描述机器出故障或者意外的情况，例如某个零件飞了出来]，直接就朝着我这边来了，我都来不及躲，然后就被击中了[身体受伤部位]。
那一瞬间，疼得我差点晕过去。
旁边的同事都吓坏了，赶紧过来帮忙，然后就把我送去了附近的[医院名称]。
四、诊断结论（工伤认定结论）：医生给我诊断是[具体诊断结果，比如骨折、烧伤等]，这工伤认定也是确定了的，就因为这个意外，我现在都没法正常工作和生活了，唉。
申请待遇项目及金额。
一、医疗费用。
1. 已经花费的医疗费用总计是[X]元。
这些钱可都是救命钱啊，每一笔都有医院的票据呢。
有挂号费[X]元，检查费[具体各项检查的费用总和]元，药品费[X]元，还有治疗费[X]元。
我把那些票据都好好地保存着，就等着能报销呢。
2. 预计后续还需要的医疗费用大概是[X]元。
医生说我这个伤还得继续治疗，还得复查，可能还得做康复啥的，这都是一大笔开销呢。
二、停工留薪期工资。
我按照规定应该享受停工留薪期，这个期间我的工资可不能少呀。
我的月工资是[X]元，停工留薪期从[开始日期]到[结束日期]，总共是[X]个月，所以这部分的待遇金额就是[月工资×停工留薪月数]元。
深圳工伤认定申请表
深圳工伤认定申请表
[公司名称]
[公司地址]
[联系电话]
工伤认定申请表
申请人信息：
姓名：
性别：
身份证号码：
联系电话：
居住地址：
工伤发生时间及地点：
时间：
地点：
工伤概述：
请简要叙述您在工作岗位上发生的工伤情况。
工伤详情：
请详细描述工伤发生的具体经过，包括涉及的工作过程、伤害部位、受伤程度等。
医疗情况：
请提供您在工伤发生后接受的医疗情况，包括就医医院、诊断
结果、治疗情况等。
证明材料清单：
请列出您已经准备好的证明材料清单，并在下方勾选已附上的材料。
( ) 身份证复印件
( ) 工伤事故发生地点照片
( ) 工伤发生时的工作照片
( ) 医疗证明（包括诊断证明、医院病历、医疗费用发票等）( ) 正式的工伤报告
( ) 其他相关证明材料（如证人证明、视频监控录像等）
申请人声明：
本人郑重声明，所填写的所有信息真实有效，如有提供虚假材料，愿意承担一切责任。
若有此类情况，将立即取消工伤认定申请并可能遭受相关法律责任。
申请人签字：日期：
请将填好的工伤认定申请表和相关证明材料一并递交至公司人事部，我们会尽快处理您的工伤认定申请。
如有疑问，请联系人事部。
注：此为示例工伤认定申请表，具体表格可根据实际情况进行修改和裁剪。
深圳市工伤保险待遇申请表
栏内需注明。
待遇支付方向（请在选择的支付项目□内打√）
支付单位账户：□医疗费□鉴定费□康复辅助仪器费
支付个人账户：□医疗费□鉴定费□一次性伤残补助金□住院伙食补贴
□康复辅助器具费□一次性工伤医疗补助金□丧葬补助金□一次性工亡补助金
注：原则上一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、丧葬补助金、一次性工亡补助金
支付到个人账户。如需支付到单位账户，请在员工或亲属意见栏注明，并签署委托书。
附件
工伤认定书
鉴定结论
医疗费、鉴定费、康复器具安装费凭证张数
工伤员工或亲属意见
签名（压指模）：
二〇一五年月日
单位意见:
盖章：
二〇一五年月日
深圳市工伤保险待遇申请表
事故编号：
申请类型：□首次申请□旧伤复发□一次性工伤医疗补助金
伤（亡）员工基本信息员Fra bibliotek姓名身份证号码
伤（亡）时间
邮寄地址
联系电话
邮政编码
银行户名
开户银行
银行账号
单位基本信息
单位名称
单位地址
经办人姓名
联系电话
办理方式□委托伤者本人办理□委托经办人办理□伤者和经办人共同办理
送达方式□邮寄送达□伤者本人签收□委托经办人签收
深圳市工伤认定申请表样表
工伤认定申请表申请人：深圳市XXXXXX有限公司受伤害员工：李XX申请人与员工关系：劳动关系申请人地址：深圳市XX区XX街道XX路XX楼XX房号联系电话：138XXXXXXXX填表日期：20XX年XX月XX日深圳市人力资源和社会保障局制填表说明1、用黑色钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、用人单位申请的，《工伤认定申请表》中需要法人代表或者单位经办人签名，加盖单位公章，并且用人单位出具授权委托书（须加盖单位公章）或申请表内填写清楚。
3、职工本人申请的，需提供本人身份证（验原件）；职工近亲属提出申请的，需提供职工身份证、近亲属身份证和近亲属关系证明（验原件）。
4、委托律师申请的，需提供授权委托书(收原件)、律师事务所函(收原件)、律师证（验原件收复印件）。
5、单位工会组织申请的，《工伤认定申请表》中加盖工会组织公章，并且工会组织出具授权委托书（须加盖工会组织公章）或申请表内填写清楚。
6、达到法定退休年龄，但未依法享受城镇职工基本养老保险待遇的单位职工，职工本人或其近亲属需手写一份未在深圳市内外享受城镇职工基本养老保险待遇承诺书并签名。
7、建筑施工企业按建设项目参保职工申请工伤认定的，职工本人或其近亲属需手写一份未在深圳市内外按用人单位参加工伤保险承诺书并签名。
8、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工种（或工作岗位）类别。
9、首次诊断时间一栏，受伤的，按初诊时间填写；职业病按职业病确诊时间填写；死亡的，按初诊时间或确认死亡时间填写。
10、职业病名称按照职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写。
11、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
有现场目击证人的，由目击证人出具证言证词，并附上证人的身份证复印件和联系电话；职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
12、职工/近亲属意见栏应填写“上述情况属实，本人自愿选择委托（本人/单位）办理此次工伤认定申请手续。
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表
该文书的主要内容包括：姓名、年龄、性别、身份证号码、伤亡时间、伤亡地点、伤亡原因、就医医院、参加工伤保险号、单位意见、工伤待遇审核部门审批意见等。
该文书制作要求
①工伤待遇申请表可以由工伤职工或其亲属填写，工伤职工本人或者其亲属没有可能提出申请的，可以由本企业工会组织代表工伤职工提出待遇申请。
②工伤保险待遇申请表应当经企业签字后报送。
企业不签字的，工伤职工或其亲属可以直接报送申请。
③用人单位应在发生工伤事故3天内电话通知工伤待遇审核部门;15天内将此表呈交工伤待遇审核部门，超过上述时间未办理手续时，用人单位将负责承担所发生的工伤费用。
④此表可复印，规格、大小与此表一致。
[工伤保险待遇申请表]。
深圳市工伤保险待遇偿付申请表
单位名称 经人姓名 单位邮寄地址
工伤认定书编号：
经办人电话
邮政编码
单位银行 账号信息
社会保险缴费账号（默认，系统关联无需提供）
其他账号：银行
户名
账号_____________________________________
员工姓名
身份证号码
伤（亡）时间
个人联系电话
个人邮寄地址
首 无伤残级别职工首次申请
工伤复发待遇申请 多 医疗依赖待遇申请
次 5-10 伤残职工首次申请
次 一次性工伤医疗补助金申请
偿 1-4 伤残职工首次申请
偿 1-4 级职工停工留薪期满后死亡
付 工亡待遇申请
付 待遇申请 其他
个人支付医疗费用、康复治疗费用、鉴定费用、辅助器具费用的金额 元及票据 张。
职工或其近亲属签名：
年 月日
单位垫付医疗费用、康复治疗费用、鉴定费用、辅助器具费用的金额 元及票据 张，本人同意将上述费用发放至单位账户。
用人单位（盖章）：
职工或其近亲属签名：
备注：除医疗费 用、康复治疗费 用、鉴定费用、 辅助器具费用 可选择打入个 人账号或单位 账号之外，其他 待遇全部打入 个人账号。
备注：
邮政编码
个人金融社保卡账号（默认，系统关联无需提供）
个人银行 账号信息
其他账号：银行
户名
账号_____________________________________
无法提供金融社保卡原因
备注：选择其他账号的，需填写特殊原因；需提供中、农、工、建、交通、招商、中信、平安、深
圳农村商业银行账号（以上银行账号开户行不限本市）
年 月日
深圳工伤保险待遇偿付申请表范文
深圳工伤保险待遇偿付申请表范文一、申请人基本信息。
姓名：[你的名字]性别：[男/女]身份证号：[18位身份证号码]联系电话：[手机号码]现居住地址：[详细居住地址]嗨，尊敬的工伤保险工作人员呀，我得跟您讲讲我这工伤的事儿呢。
二、单位基本信息。
单位名称：[单位全称]单位地址：[详细地址]联系人：[联系人姓名]联系电话：[单位联系电话]咱这单位呢，平时也还不错，不过我这工伤确实是在工作过程中发生的意外，希望能顺利拿到工伤保险待遇呀。
三、工伤事故信息。
# （一）事故发生时间。
[具体年月日时例如：2023年5月10日14时]当时我正忙着工作呢，就突然发生了这个意外，就像晴天霹雳一样。
# （二）事故发生地点。
[详细地点如：单位办公室302室]就在那个小天地里，我都没反应过来就受伤了，现在想起来还觉得有点倒霉呢。
# （三）事故经过描述。
那天呀，我在正常工作流程中（此处详细说明工作内容，比如我正在搬一个很重的货物，这个货物是我们公司新到的一批原材料，要搬到仓库指定位置），突然（描述意外发生的具体原因，例如：脚被地上一个没注意的电线绊倒了），然后整个人就失去平衡，重重地摔倒在地上。
当时就感觉（描述受伤部位的疼痛感觉，像我的手臂就像被电了一下，然后一阵剧痛传来，接着就肿起来了），周围同事赶紧过来帮忙，然后就把我送去医院了。
# （四）诊断结论。
诊断医院名称：[医院全称]诊断时间：[具体年月日]诊断结果：[详细列出受伤情况和疾病诊断，比如左侧小臂骨折、多处软组织挫伤等]那医生看了半天，又是拍片又是检查的，最后得出这个诊断结果，可把我给愁坏了。
四、申请待遇项目。
# （一）医疗费用。
我在医院治疗可花了不少钱呢。
已发生医疗费用总额：[X]元。
医疗费用发票张数：[X]张。
附上了所有的发票，那可都是我受伤后的“证据”呀，每一张都代表着我在医院的“痛苦回忆”和治疗花费。
# （二）停工留薪期工资。
我受伤这段时间可没法工作了，但是生活还得继续呀。
工伤待遇申请表(空白模板).docx
工伤保险待遇申请表
用人单位名称：档案编号（经办机构填写）：
填表说明：
1.本表用于窗口申报工伤保险待遇时使用。
2.一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性工亡补助金、丧葬费、供养亲属抚恤金原则只发放至工伤职工社保卡（湖南省）；加因坡报银行信息错误造成损失的，由本单位或本人承担一切不利后果；对于根据生效法律文书单位巳垫付工伤待遇（提供银行转账凭证、法律文书）或工伤职工（近亲属）证实单位巳垫付工伤待遇，可申请发放至单位。
3.申报资料清单及表格可登录网络端“湖南省人力资源和社会保障服务平台”或手机端“智慧人社”APP查询下载。
4.待遇查询可登录网络端“湖南省人力资源和社会保障服务平台”或手机端“智慧人社”APP查询。
5.温蒙提示：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段薯取社会保险待遇的，属于刑法笫二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
备注：以上内容，如遇政策调整，按新规定执行。
深圳市工伤保险待遇偿付申请表(深圳)
个人支付医疗费用、康复治疗费用、鉴定费用、辅助器具费用 的金额及票据张数：
职工或其近亲属签名（按指模）：
年月日
单位支付医疗费用、康复治疗费用、鉴定费用、辅助器具费用 的金额及票据张数：
备注：除医疗费用、康 复治疗费用、鉴定费用、 辅助器具费用可选择打 入个人账号或单位账号 之外，其他待遇全部打 入个人账号。
深圳市工伤保险待遇偿付申请表
职工姓名 伤（亡）时间 个人联系地址
个人银行 账号信息
单位名称 经办人姓名 单位联系地址
身份证号码
工伤认定书编号：
个人联系电话
邮政编码
个人金融社保卡账号（系统自动关联，不需提供） 其他账号：银行______________户名___________________
账号_____________________________________
用人单位（盖章）：
年月日
职工/近亲属送达方式：
1、窗口签收
2、邮寄送达
3、委托__________（身份证号：_____________________________）到窗口签收 用人单位送达方式：
1、窗口签收
2、邮寄送达
3、委托__________（身份证号：_____________________________）到窗口签收
账号_____________________________________
首 无伤残级别职工首次申请 次 5-10 伤残职工首次申请 偿 1-4 伤残职工首次申请 付 工亡待遇申请
工伤复发待遇申请 多 医疗依赖待遇申请 次 一次性工伤医疗补助金申请
偿 1-4 级职工停工留薪期满后死亡 付 待遇申请
深圳工伤保险待遇偿付申请表范文
深圳工伤保险待遇偿付申请表范文# 深圳工伤保险待遇偿付申请表。
一、申请人信息。
1. 姓名：[你的名字]2. 性别：[男/女]3. 身份证号码：[18位号码]4. 联系电话：[手机号码]5. 地址：[详细居住地址]二、工作单位信息（如果有）1. 单位名称：[单位全称]2. 单位地址：[详细地址]3. 联系人：[联系人名字]4. 联系电话：[单位联系电话]三、工伤事故基本情况。
1. 事故发生时间：[具体日期，例如20XX年X月X日X时X分]2. 事故发生地点：[详细地点，比如在单位XX车间，或者XX街道XX号]3. 事故经过描述（这里就像讲故事一样简单说清楚怎么受伤的哈）事情是这样滴。
那天我在单位正常工作呢，[具体在做什么工作内容]，突然就发生了意外。
就像老天爷给我开了个玩笑似的，[描述导致受伤的具体事件，例如一个设备突然故障，有个零件飞出来砸到我腿上]，当时那个疼啊，我一下子就懵了。
周围的同事赶紧过来帮忙，然后就把我送去了医院。
4. 诊断结果（写清楚医院的诊断内容哦）四、申请偿付的待遇类型及相关情况。
1. 医疗费用偿付。
是否已由其他途径支付：[是/否]。
如果是，就说明一下是怎么支付的，像自己先垫付了一部分，或者是单位帮忙支付了一点之类的。
2. 伤残津贴（如果有伤残情况）伤残等级鉴定结果：[几级伤残]。
这是经过专业的鉴定机构鉴定出来的，可不含糊。
预计领取期限：[从什么时间开始预计领取多久]。
按照医生说的，我这伤得好久才能恢复，所以这津贴对我来说可太重要了，能帮我度过这段艰难的日子呢。
3. 一次性伤残补助金（如有）按照规定应得金额：[X]元。
我也查了相关的工伤保险规定，这个金额是根据我的伤残等级和工资水平算出来的，应该没错吧。
4. 其他待遇（如护理费等，如果有就详细写）护理费情况。
是否需要护理：[是/否]。
我这伤，[说明需要护理的原因，比如行动不便，生活不能自理等]，根本就离不开人照顾。
护理期限：[从什么时候开始到什么时候结束]。
深圳工伤待遇申请流程
深圳工伤待遇申请流程在深圳地区，职工受伤认定为工伤、并进行劳动能力鉴定后(不进行劳动能力鉴定的在认定工伤后)，用人单位应在接到工伤认定决定书和劳动能力鉴定结论15日内，提交相关资料到工伤保险管理服务部门申领工伤保险待遇，具体申请流程及赔偿标准如下。
深圳工伤待遇申请申请条件满足下列全部条件的，可提出申请：1、受伤害职工在本市参保且已被认定为工伤（或视同工伤）；2、医疗期届满（医疗期由市劳动能力鉴定委员会确认）；3、不申请评残或由市劳动能力鉴定委员会作出鉴定结论（包括首次劳动能力鉴定结论、旧伤复发确认结论、维修或更换辅助器具确认结论、允许康复治疗结论、延长医疗期鉴定结论、医疗依赖鉴定结论等）；4、申请人必须按规定提供有关材料。
办理所需材料1、工伤职工身份证（验原件，收复印件）2、被委托人身份证（验原件，收复印件）3、深圳市工伤保险待遇申请表4、深圳市工伤（职业病）职工劳动能力鉴定结论（或在待遇申请表中勾选了未发现残疾不做劳动能力鉴定。
包括延长医疗终结期确认、康复对象准入和医疗康复期的确认、评定伤残等级后继续治疗鉴定、更换/维修康复器具确认、工伤复发确认。
）5、门诊病历、医疗诊断证明（验原件，收复印件）6、医疗费用票据（有医疗费需提供）7、医疗费用明细清单（有医疗费需提供，收原件）8、出院小结/记录（死亡记录）以及其他病历或检查材料（无住院治疗者不提供）9、工伤职工本人的银行存折或银行卡（非工亡申请需提供，工伤职工本人签名；验原件，收复印件）10、劳动能力鉴定费用票据（报销鉴定费用的需提供)11、道路交通事故损害赔偿调解书或人民法院判决书(交通事故造成工伤的需提供；验原件，收复印件)12、人民法院判决书或其它调解、赔偿协议书等有效证明(交通事故之外的第三人侵权造成工伤的需提供；验原件，收复印件）13、市外就医审批表、交通费发票（经批准市外就医的需提供）14、一次性领取工伤待遇申请表（户籍不在本市的一至四级伤残职工，本人要求解除或者终止劳动关系并一次性享受工伤保险待遇的需提供）15、一次性工伤待遇领取协议（户籍不在本市的一至四级伤残职工，本人要求解除或者终止劳动关系并一次性享受工伤保险待遇的需提供）16、工伤职工全身彩色近照（1-4级伤残职工工伤待遇偿付申请需要提供）17、工亡职工亲属身份证（工亡待遇申请需提供，验原件，收复印件）18、死亡通知书、火化证明或少数民族地区民政部门的土葬证明、法医证明等死亡证明材料（工亡待遇申请需提供；验原件，收复印件）19、被供养人身份证或其他有效身份证明（工亡待遇申请有供养的需提供；验原件，收复印件）20、被供养人与工亡职工的亲属关系的有效证明21、工亡待遇申请有供养的需提供，包括：结婚证、户口本、出生证明、公安户政部门出具的亲属关系证明、亲属关系公证书、民政部门出具的收养证明、有关部门出具的非婚生子女证明、亲子鉴定文件、法院判决或裁定等（验原件，收复印件）22、被供养人丧失劳动能力证明（被供养人丧失劳动能力需提供，深圳市或广东省劳动能力鉴定委员会出具）23、被供养人全身彩色近照（工亡待遇申请有供养的需提供）24、被供养人接收供养亲属抚恤金的银行卡或存折（工亡待遇申请有供养的需提供；需校验账号、姓名，收复印件）25、工亡职工的近亲属接收除供养亲属抚恤金之外的其他工伤保险待遇的银行卡或存折（工亡待遇申请需提供；需校验账号、姓名，收复印件）26、出生证明或准生证（工亡待遇申请被供养人为死者子女的需提供；验原件，收复印件）27、家庭经济情况证明（工亡待遇申请需提供，户籍所在地街道办事处或乡镇人民政府民政部门出具）28、社保部门出具的有无享受、享受何种养老待遇的证明（工亡待遇申请被供养人达到退休年龄的需提供，由当地社保部门出具）29、孤寡老人或孤儿的证明（工亡待遇申请被供养人属孤寡老人或孤儿的，提供民政部门出具的证明）30、离职证明或终止劳动关系的相关证明（一次性工伤医疗补助金偿付申请需提供）申请流程1、申请：申请人到窗口提交申请。
深圳市工伤保险伤残退休申请表
深圳市工伤保险伤残退休申请表
申请伤残退休须知事项
1、申请人须确认：本表格所填内容真实准确，所填信息可靠无误。
未如实填报或提供的信息不准确，申请人将自愿承担相应法律责任。
2、申请伤残退休需提供的材料：
（1）深圳市工伤保险伤残退休申请表（收原件）；
（2）工伤职工身份证（验原件）；
（3）劳动关系终止的证明（验原件收复印件）：属于工伤职工要求与用人单位终止劳动关系的，需提供终止劳动关系的证明；属于用人单位营业执照被注销或吊销，或被批准解散、撤销、破产、终止等情形的，需提供相应的证明；
（4）由近亲属办理的，还需近亲属身份证（验原件收复印件）、近亲属关系证明（验原件收复印件）。
3、根据《深圳市人力资源和社会保障局关于由工伤保险基金为一至四级工伤伤残退休人员缴纳医疗保险费的通知》（深人社规〔2014〕1号）的规定，2004年1月1日国家《工伤保险条例》实施后，由本市工伤保险基金按月发放伤残津贴，且已办理伤残退休的一至四级工伤人员，参加本市基本医疗保险一档和地方补充医疗保险，由工伤保险基金按其伤残津贴的11.5%和0.2%按月缴费，并享受相应医疗保险待遇。
4、各社保分局工伤保险待遇经办人员在为工伤职工办理伤残退休手续时，负责为其办理参加深圳市基本医疗保险的手续。
5、由工伤保险基金缴纳医保费的伤残退休人员，应当按照社保经办部门的要求在规定的时间内进行生存认证。
伤残退休人员因没有通过生存认证而被暂停或停止由工伤保险基金按月发放伤残津贴待遇的同时，其享受由工伤保险基金缴纳医保费的待遇也将暂停或停止。
申请人声明：我已阅读并知悉上述须知事项，并承诺将遵守和按照须知事项要求提供相关材料、办理相关事项。
申请人签名：申请日期：。