药历书写规范

病历书写药物剂量格式及范文

病历书写药物剂量格式及范文一、药物剂量格式。

1. 口服药。

一般写清楚药名、剂型（比如片剂、胶囊等）、单次剂量、服用频率和给药途径（口服就写“po”，这是拉丁文“per os”的缩写，不过如果是日常病历，写“口服”也完全没问题）。

例如：阿莫西林胶囊0.5g，po，tid（“tid”是一天三次的意思，这也是拉丁文“ter in die”的缩写，要是用大白话就写“一天三次”）。

2. 注射药。

药名、剂型（比如注射液）、单次剂量、给药途径（如肌肉注射“im”，静脉注射“iv”等）、注射频率。

比如说：地塞米松注射液5mg，im，qd（“qd”是一天一次，即拉丁文“quaque die”，日常也可写“每天一次”）。

3. 外用药。

药名、剂型（比如乳膏、洗剂等）、单次使用量、使用频率和使用部位。

像炉甘石洗剂10ml，外用，bid（“bid”是一天两次，拉丁文“bis in die”，通俗写“一天两次”），用于瘙痒部位。

二、病历中的药物剂量书写范例。

# 内科门诊病历。

患者姓名：李小花。

性别：女。

年龄：35岁。

就诊日期：20XX年X月X日。

主诉：咳嗽、咳痰3天。

现病史：患者3天前无明显诱因出现咳嗽，咳少量白色黏痰，无发热、胸痛等不适。

自行服用止咳药效果不佳。

既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压110/70 mmHg。

双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。

诊断：急性支气管炎。

治疗计划：阿奇霉素片0.5g，po，qd，连服3天。

这阿奇霉素就像小战士，每天吃0.5克，就像每天派一批小战士去和炎症作斗争，就吃一次就行，连续吃3天看看效果。

氨溴索口服液10ml，po，tid。

这个氨溴索呢，就像给呼吸道打扫卫生的小扫帚，每次喝10毫升，一天喝三次，把那些痰液给清扫干净。

医师签名：张大夫。

# 外科换药室病历。

患者姓名：王大力。

性别：男。

年龄：28岁。

就诊日期：20XX年X月X日。

药历书写PPT课件

药历书写ppt课件
目录
• 药历书写概述 • 患者信息记录 • 药物治疗过程记录 • 药师服务与沟通记录 • 药历书写规范与技巧 • 药历在医疗实践中的应用价值
01
药历书写概述
药历定义与重要性
药历定义
药历是记录患者用药情况的文件，包括用药方案、用药经过、用药效果及不良反应等内容。
重要性
药历是医疗文件的重要组成部分，对于保障患者用药安全、提高药物治疗效果具有重要意义。
为临床教学和科研提供宝贵资料和数据支持
1 2 3
提供丰富的临床教学案例
药历中记录的各种典型病例和用药方案可以为临床教学提供生动的案例，帮助学生更好地理解和掌握药物治疗知识。
为科研工作提供数据支持
通过对大量药历数据的挖掘和分析，科研人员可以发现新的治疗方法和策略，推动医学科学的进步。
促进临床合理用药水平的提高
良反应的发生。
患者用药咨询与解答
用药疑问解答
药师解答患者在用药过程中遇到的问题和疑问，提供专业的用药
建议。
药物不良反应处理
药师指导患者如何应对药物不良反应，包括停药、调整剂量、更
换药物等。
特殊人群用药指导
药师为特殊人群（如孕妇、哺乳期妇女、儿童、老年人等）提供
针对性的用药指导。
药师与医生、护士的沟通协作
建立规范
制定药历书写规范，明确药历书写格式、内容等要求。
加强监管
建立药历书写监管机制，定期对医生药历书写质量进行检查和评估。
引入科技手段
利用电子病历等科技手段，提高药历书写的效率和准确性。
06
药历在医疗实践中的应用价值
提高医疗质量和安全性的重要手段
完整记录药物治疗过程

药历书写规范第一章基本要求第一条药历是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的患者药物治疗过程的记录，临床药师对药物治疗过程的干预、评估以及对患者的用药指导和教育记录。

第二条药历书写是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过药学（师）查房、询问、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条药历书写应当使用中文和医药学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

药品名称应当使用药品通用名称。

第五条药历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第六条药历应当按照规定的内容书写，并由临床药师本人签名。

实习、试用期临床药师书写的药历，应当由经过认定的临床药师审阅、修改并签名。

第二章药历书写内容及要求第七条书写药历患者的筛选：对重点药学监护患者建立药历。

第八条药历内容包括：（一）药历首页：包括建立人、建立日期，患者一般情况，包括姓名、性别、出生日期、体重、联系方式、住院号、入院及出院日期、烟酒史、既往病史、既往用药史、家族史、过敏史、入院诊断及出院诊断。

（二）病史摘要以满足药历书写为限。

（三）用药史，包括既往用药情况、药物过敏史、有关药物不良反应的发生情况。

（四）主要检查及其结果：重要的辅助检查结果及其临床意义，实验室检查数据。

（五）药物治疗经过，包括药品名称（通用名称）、规格剂量、用法用量、用药途径、给药间隔、治疗药物监测（TDM）结果、患者用药后药物不良反应（ADR）和药物不良事件（ADE）发生情况。

（六）用药分析，包括选药依据，根据药动学和药效学（PK/PD）特点制定的给药剂量、用药间隔依据，用药结果与预期效果的关系，药师应重点实施的用药教育，用药中的特殊注意事项及观察项目（如需避光、输注时限、溶媒选择等）。

（七）药物经济相关信息，包括用药费用、治疗药物监测（ADR）费用、相关治疗费用及总费用等。

药历书写规范

药历书写规范第一章基本要求第一条药历是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的患者药物治疗过程的记录，临床药师对药物治疗过程的干预、评估以及对患者的用药指导和教育记录。

第二条药历书写是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过药学（师）查房、询问、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条药历书写应当使用中文和医药学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

药品名称应当使用药品通用名称。

第五条药历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第六条药历应当按照规定的内容书写，并由临床药师本人签名。

实习、试用期临床药师书写的药历，应当由经过认定的临床药师审阅、修改并签名。

第二章药历书写内容及要求第七条书写药历患者的筛选：对重点药学监护患者建立药历。

第八条药历内容包括：（一）药历首页：包括建立人、建立日期，患者一般情况，包括姓名、性别、出生日期、体重、联系方式、住院号、入院及出院日期、烟酒史、既往病史、既往用药史、家族史、过敏史、入院诊断及出院诊断。

（二）病史摘要以满足药历书写为限。

（三）用药史，包括既往用药情况、药物过敏史、有关药物不良反应的发生情况。

（四）主要检查及其结果：重要的辅助检查结果及其临床意义，实验室检查数据。

（五）药物治疗经过，包括药品名称（通用名称）、规格剂量、用法用量、用药途径、给药间隔、治疗药物监测（TDM）结果、患者用药后药物不良反应（ADR）和药物不良事件（ADE）发生情况。

（六）用药分析，包括选药依据，根据药动学和药效学（PK/PD）特点制定的给药剂量、用药间隔依据，用药结果与预期效果的关系，药师应重点实施的用药教育，用药中的特殊注意事项及观察项目（如需避光、输注时限、溶媒选择等）。

（七）药物经济相关信息，包括用药费用、治疗药物监测（ADR）费用、相关治疗费用及总费用等。

规范药历的书写PPT课件

清晰易读
药历的格式应清晰易读，便于医生快速了解患者的用药情况和病史。
分类明确
药历的内容应按照一定的逻辑和分类进行组织，以便医生快速找到所需信息。
统一规范
药历的格式应遵循统一规范，以便不同医疗机构之间的信息共享和交流。
语言要求
医学专业
药历应使用医学专业术语，避免使用非专业术语或俚语，以确保信息的准确性和可靠性。
生活方式
体格检查
饮食、运动、吸烟、饮酒等习惯。
生命体征、身高、体重、 BMI等。
分析患者信息
评估患者情况
根据收集的信息，评估患者的病情状况、治疗需求和用药风险。
确定治疗目标
根据评估结果，明确治疗的主要目标和次要目标。
制定治疗计划
根据治疗目标，制定个性化的药物治疗和非药物治疗计划。
制定用药方案
内容要求
完整性
药历应包括患者的个人信息、病史、用药记录、药物过敏史等内
容，确保信息的完整性。
准确性
药历中的信息应准确无误，避免使用模糊或不确定的措辞，以免误导医生或患者。
时效性
药历应及时更新，确保记录的信息与患者的当前情况一致，特别是药物过敏史和用药记录等关键信息。
格式要求
01
02
03
注意事项
指导患者控制饮食、适量运动、保持良好的生活习惯等。
示例二：糖尿病患者药历
糖尿病患者基本信息
姓名、性别、年龄、身高、体重、联系方式等。
注意事项
指导患者控制饮食、适量运动、保持良好的生活习惯等。
病史记录
糖尿病病程、家族史、其他慢性疾病史等。
血糖监测
定期记录患者血糖情况，评估治疗效果。

教学药历书写范文

教学药历书写范文一、患者基本信息。

姓名：李大力。

性别：男。

年龄：35岁。

体重：75kg。

职业：程序员（整天对着电脑敲代码，这工作可费眼睛和精力了）二、主诉。

“喉咙痛，还咳嗽，感觉整个人都没力气，这种状态持续好几天了。

”（患者说话的时候有气无力的，还时不时咳嗽两声，看着怪难受的）三、现病史。

患者大概在5天前开始感觉喉咙有点痒痒的，就像有小羽毛在里面扫一样。

当时没太在意，以为是喝水少了。

结果第二天喉咙就开始痛了，而且越来越严重，咽口水都像吞刀片似的。

同时还伴有咳嗽，一开始是偶尔咳一下，到后来就变成频繁咳嗽，尤其是晚上，咳得觉都睡不好。

身体也变得越来越没力气，就像被抽走了精力的木偶，连平时最爱的打游戏都提不起劲儿了。

自己在家吃了点止咳糖浆，但是没什么效果，这才来医院看病。

四、既往史。

有过一次阑尾炎手术史，那时候还年轻，身体恢复得挺快的。

（患者说当时就觉得肚子突然疼得要命，以为吃坏东西了，没想到是阑尾炎这个“小恶魔”）偶尔会有感冒，一般吃点感冒药就好了。

五、过敏史。

对青霉素过敏。

（患者说之前有次生病用了青霉素，结果身上起了好多小红疹，像被一群小蚂蚁爬过一样，又痒又难受，从那以后就对青霉素敬而远之了）六、药物治疗史。

感冒时常用复方氨酚烷胺片，效果还不错，吃了之后症状能减轻不少。

这次生病自己用了止咳糖浆，但是对目前的症状没有明显改善。

七、临床诊断。

急性咽喉炎伴咳嗽。

（医生检查的时候，患者的喉咙红红的，像着了火一样，再加上咳嗽的症状，就得出这个诊断啦）八、药物治疗方案。

阿奇霉素分散片：0.5g，每日一次，口服。

（这个药就像一个小小的抗菌战士，要去喉咙那里消灭那些让患者生病的细菌坏蛋）右美沙芬缓释混悬液：10ml，每日两次，口服。

（专门来对付那烦人的咳嗽，让患者的喉咙能休息休息，别老咳个不停）九、药学监护计划。

# （一）用药依从性监护。

1. 嘱咐患者一定要按照医嘱按时吃药，就像每天要按时吃饭一样重要。

阿奇霉素分散片每天就吃一次，可别多吃或者少吃，不然那些细菌可能就打不死啦。

教学药历的书写规范

教学药历
是由临床药师记录的关于发现、分析、观察和解决病人药物相关问题的技术档案。不放入病历中，仅作为教学用。
四、工作药历和教学药历区别工作药历临床药师在临床工作中为患者开展个体化药物治疗的书面药学档案资料之一。作为药师绩效考核、提供教学或科研的资料。体现药师价值和作用。
教学药历
资料之一。
教学药历书写目的
培养临床思维能力；培养学员管理患者并提出药物服务计划的能力；培养学员在为患者进药学服务过程中，对各种临床资料进行采集、综合分析
以及整理归纳的能力；培养学员积累临床经验、锻炼书面表达能力。
三、教学药历和病历的区别
病历
医院记录病人病史、诊断和处理方法的档案。
教学药历的书写规范
一、药历的定义
• 是临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的； • 是临床药师对患者药物治疗过程的全面、客观的记录、
评价和干预记录； • 包括对患者进行的与医疗有关用药指导和教育的记录。
临床药师应具备书写药历的能力
二、教学药历书写目的
药历
记载患者一次完整的转院治疗过程，注意其时效性；是在参与药物治疗过程中记录的患者药物治疗相关问题的重要药学档案
临床药师在实习期间、毕业后规范化临床药学培训阶段需要书写的重要书面药学档案资料。
教学药历写作的各种项目是相对固定的，比工作药历内容更全面和系统。教学药历书写有质量评价标准，保证药历书写规范、科学。带教老师指导和修改，对药历进行评价。
五、教学药历的内容
一般资料主诉和现病史既往病史既往用药史家族史伴发疾病与用药情况过敏史药物不良反应及处置史
入院诊断出院诊断初始治疗方案分析初始药物治疗监护计划主要治疗药物药物治疗日志药物治疗总结带教老师评语

药历书写规程

药历书写规程
【目的】规范药历书写。

【范围】适用于所有药学部的临床药师。

【责任人】临床药师。

【内容】
1.书写药历的目的和意义
药历是药师参与临床合理用药，体现患者药学监护的全面记录和总结，是开展临床药学工作必不可少的重要文书。

2.药历的基本内容
2.1药历书写要使用规范的专业术语，字迹清晰，信息完整、准确。

2.2患者一般信息无遗漏。

2.3患者病史：包括主诉、现病史、既往病史、药物过敏史和禁忌、不良反应史、个人史、婚育史（女性需记录月经史）、家族史、入院查体情况和近期检查结果。

2.4患者用药史：包括患者近期用药史（药品的通用名称、剂型、剂量、给药次数、给药途径）和既往用药及依从性分析。

2.5患者入院诊疗方案：包括患者特点、入院诊断、治疗计划、初始治疗方案（药品的通用名称、剂型、剂量、给药次数、给药途径）、初始治疗方案的分析和评价、药学监护方案等。

2.6药学监护日志：普通患者每3天书写1次，重症患者及特殊监护者应逐日书写。

内容包括患者日常情况、查体问诊、检验结果回报、诊断分析、治疗方案调整、药学监护记录及后续方案、药师干预记录（对医师、患者双向）、患者不良反应监测及处理、用药教育和指导等。

规范药历书写

• 复制错误 • 粘贴错误
• 美国的临床药师经过多年实践和总结归纳，在实践中摸索出记录药历的格式,至今已经有多种商业化的药历程序,
为重点监护患者建立药历
• 并非对所有的患者都必须建立药历，需要记录药历的患者
• • • • 患有一种或多种慢性疾病需要长期药物治疗可能需要根据患者的病生理状况调整剂量,避免不良反应存在多药治疗而发生药物间相互作用的可能
• 建立药历时
• 掌握与患者及其家属交谈的技巧,建立药师与患者之间的相互信任、相互尊重的关系,是药师收集患者的病史、成功书写药历并顺利提供药学服务的关键
SOAP 模式
• 美国芝加哥大学伊利诺分校和阿拉巴马州大学的药学院Pharm D. 教学中教授并延用至今的SOAP 模式,是一种较为规范的书写格式。其主要以文字叙述为主，按照四个字母的顺序扼要系统地书写整理,详细记录整个发病和药物治疗过程,以便在病情变化、再次入院或探讨药物治疗合理性时,能够迅速准确地掌握患者的情况。 4个字母的具体含义是:
SOAP药历书写实例（二）
• 讨论并整理成药历:
• S:糖尿病患者,胆囊切除术后5 d。曾因低血糖晕厥。体温高, 现有大量粘液状浓痰。曾经患有充血性心衰和慢性阻塞性肺病, 有抽烟史。 • O :体温(38. 5 ℃) 高,脉搏(130 次· - 1) 快,呼吸(30 min 次· - 1) 快。胸部听诊:左肺底部有浊音,肺左侧干性罗音, min 胸透:左肺下叶少量胸膜积液。白细胞高(中性高,淋巴低) 。血气分析:pH7. 42 , PO261 mmHg , PCO2 38 mmHg。尿培养:1 ×102葡萄球菌。血和痰培养无结果。痰革兰染色:大量G( - ) 杆菌,中度G( + )链球菌群,G( + ) 杆菌,少量( - ) 双球菌; 少量白细胞,中度表皮细胞。 • A : ①吸入性肺炎(院内感染) 。②糖尿病(原有) 。③胆囊切除术后。 • P : ①氨基糖苷类抗生素+ 噻吩类抗生素,或头孢类抗生素+ 林可霉素。②吸氧(因氧分压低) 。③监测血气,白细胞,胸片, 血压,血糖。④抗生素治疗疗程10～14 d。

药历书写规范

（22）缺反应特殊检验（治疗）情况旳统计（2）
（23）病情与治疗方案变化时无未及时调整监
护方案（5）
2024/9（/2924）缺药学监护计划教执学药行历情质量缺陷评价表（修改版）
20
教学药历质量点评
（26）缺对此次入院治疗过程总结（5）
（27）对药物治疗中主要问题缺乏评价（5）
总（28）缺对临床药师在此次治结疗中旳作用总结（5）
是开展药学服务工作旳必备资料
药历书写
临床药师在参加患者临床用药实践过程中经过查房（药学查房、医学查房）、阅读医师书写旳病历等药物治疗活动取得旳有关资料，并进行归纳、分析、整顿形成医疗活动统计旳行为
2024/9/29
3
药历及其基本要求
药历基本要求
客观、真实、精确、及时（同步）、完整药历书写应该使用医药学术语通用旳外文缩写和无正式中文译名旳症状、体征、
疾病名称等能够使用外文应该使用药物通用名称药历书写应该表述精确，语句通顺，标点正确
2024/9/29
4
教学药历格式
教学药历首页药物治疗日志药物治疗总结临床带教老师评语药学带教老师评语
2024/9/29
5
教学药历格式
——教学药历首页
建立日期：年月日
建立人：________
2024/9/29
16
教学药历质量点评
教学药历质量缺陷评价表（修改版）
基本要求首页药物治疗日志总结合格原则
2024/9/29
17
教学药历质量点评
项目
缺陷内容
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
贝行为造成旳原则性错误（重度缺陷）

药历书写规范标准

临床药师培训教学药历书写规
（带教药师培训用）
一、教学药历的书写目的
药历是由临床药师在参与临床查房过程中记录的关于发现、分析和解决患者药物相关问题的药学资料，是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务工作的必备资料。

参加临床药师培训的学员应学习并掌握书写教学药历的方法，以培养其对临床资料进行采集、综合分析以及整理与归纳的能力。

二、药历的基本容
依据中国药学会医院药学专业委员会《中国药历书写原则与推荐格式》2007 年版的要求，其基本容应包括：
(1) 患者基本情况：包括患者、性别、年龄、职业以及与疾病相关的婚姻状况、身高体重或体重指数、家族史、药物过敏史、病案号或病区病床号、“医保”和费用情况、生活习惯（吸烟、摄盐、嗜酒、爱好等）和联系方式（、邮址、网址等）；
(2) 病史摘要：入出院时间、既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、主要实验室检查数据、出院或转归；
(3) 用药记录：药品名称、规格、剂量、给药途径、起始和停药时间、联合用药、不良反应；
(4) 药物治疗干预措施：记录药学监护计划、用药中的问题、药学干预容、药物浓度监测数据、药物治疗中建设性意见；
(5) 结果评价：包括药学干预和意见的被采纳情况，及提高用药的有效性、安全性、经济性和患者用药依从性的结果，分析讨论，对患者进行健康教育容，缺短药品的信息。

附1：《临床药师培训指南》推荐药历格式（修改版）
教学药历首页
建立日期：年月日建立人：
附2：教学药历质量缺陷评价表（修改版）。

临床药师用药历书写规范

了解患者的用药史和过敏史，避免使用可能导致过敏的药物
。
剂量调整、给药途径和时机把握
剂量调整
根据患者的病情和个体差异，调整药物的剂量，确保治疗效果。
给药途径
选择适当的给药途径，如口服、注射、外用等，确保药物能够准确到达作用部位。
给药时机
根据药物的药代动力学特点和患者的病情，合理安排给药时间，确保药物能够发挥最佳疗效。
据，为效果评价提供依据。
收集评价数据
对收集到的数据进行统计和分析，评估用药教育的实际效果和存在的问题，为改进和优化用药教育提供参考。
分析评价结果
建立用药教育的持续改进机制，根据评价结果及时调整教育内容、方式和计划，不断提高用药教育的质量和效果。
06 用药历质量持续改进策略
书写质量评价标准制定
经济合理原则
在满足治疗需求的前提下，尽量降低患者的经济负担。
药物选择依据和策略部署
01
02
03
04
循证医学证据
优先选择有循证医学证据支持的药物，确保治疗效果的可靠
性。
药物作用机制
了解药物的作用机制，选择与患者病情相匹配的药物。
药物相互作用
注意药物之间的相互作用，避免不良反应的发生。
用药史与过敏史
探索用药教育的多元化模式，如开展用药知识讲座、建立患者用药交流群等，提高患者的参与度和教育效果。
效果评价指标体系构建
制定评价指标
结合用药教育的目标和内容，制定具有可操作性的效果评价指标，如患者用药知识掌握程度、药物不良
反应发生率等。
持续改进机制
通过问卷调查、访谈等方式收集患者对用药教育的反馈和评价数
药物过敏史询问及记录方法

病历书写药物剂量格式及范文

病历书写药物剂量格式及范文一、格式。

1. 口服药。

一般写成“[药名] [剂型] [每次剂量] [用药频率]”。

例如：阿莫西林胶囊0.5g，每日三次。

这里的“0.5g”就是每次的剂量，“每日三次”是用药频率。

如果是需要按体重计算剂量的儿童用药，会写成“[药名] [剂型] [按每千克体重的剂量]（[儿童体重]kg）[用药频率]”。

比如：布洛芬混悬液5mg/kg（10kg），必要时（也就是发热时才用，这是一种用药时机的说明，在完整病历里可能会详细解释）。

2. 注射剂。

格式通常是“[药名] [剂型，一般是注射液之类的] [每次剂量] [给药途径] [用药频率]”。

像头孢曲松钠注射液1g，静脉滴注，每日一次。

“1g”是每次的剂量，“静脉滴注”是给药途径，“每日一次”是用药频率。

3. 外用药。

写成“[药名] [剂型，如乳膏、洗剂等] [每次用量，如涂抹面积或使用量] [用药频率]”。

例如：炉甘石洗剂适量，涂抹于患处，每日三次。

“适量”就是比较灵活的用量，因为是外用药，根据皮疹的面积等情况使用。

二、范文。

初诊病历。

患者姓名：小李。

性别：男。

年龄：25岁。

职业：程序员。

主诉：发热、咳嗽3天。

现病史：患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达38.5℃，伴咳嗽，为干咳，无咳痰，无胸痛、气促等不适。

自行在家服用“退烧药（具体药名不详）”，体温可暂时下降，但仍反复发热。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。

体格检查：体温38.2℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80 mmHg。

神志清楚，精神尚可，咽红，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，未见脓性分泌物。

双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

初步诊断：急性上呼吸道感染。

处理：1. 对乙酰氨基酚片0.5g，口服，体温高于38℃时服用。

这个药是用来退热的，0.5g的剂量对于成人来说可以有效降低体温，又比较安全。

2. 右美沙芬糖浆10ml，口服，每日三次。

药历书写规范

药历书写规范
一．药历是临床药师参与药物治疗而为患者建立的用药挡案，以合理用药为目的，通过采集临床资料，并进行综合、分析、整理、归纳而书写的完整技术档案资料，是进行药物治疗干预的重要文件，是为病人进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务的必备资料。

二．药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

三．药历书写应当使用中文和医药学术语，其应与病历保持一致，其书写要求亦应同病历保持一致。

四．书写药历患者的筛选。

患者的选择应从典型疾病开始，继而对可能存在药物使用问题的或药物治疗难度较大的患者进行重点药学监护对象，并书写药历。

重点监护对象的选择可参考“药历书写规范”。

五．药历书写内容及书写要求
1. 患者的基本信息：记录日期要与入院日期同步，从患者入院第一时间开展药学服务。

2. 患者的病理状态：心肺功能、胃肠道状况、肝肾功能。

3. 病史：患者的主诉，主要的症状、体征。

对一些存在分级、分期的疾病(发热、高血压、哮喘等) 需要详细描述，对疾病有全面的认识，提供病情依据。

4. 用药史及用药监护有关问题：既往用药情况和不良反应。

特别是过敏史 ,不仅要问清楚患者对什么药物过敏，还要对药物的过敏反应进行描述。

5. 本次入院情况：分析评价治疗方案；确定潜在的和已存在的药物治疗问题、改进病人治疗方案建议、为药物治疗问题的避免或解决建立目标、区分药物治疗问题的主次顺序、药物治疗问题避免和解决措施、详细记录患者本次用药情况。

6. 治疗总结：评估治疗方案的有效性、疾病转归。

临床药师药历的书写

或和体征及其持续间时间
➢ 现病史：记述患☻者主患要病症后状的的全特过点程,即发生、发展
演变和诊治经过 ☻ 病因与诱因
➢ ➢
查辅检结体果：: 体用征药的方☻ ☻ ☻ ☻检案查病伴治病的☻ ☻情情随疗后确况发症经一及对不定展状过般遴患同临者可应定与情选者药床在能出出演况建用物药药的现的变的议药治师物的疗监变依疗针治情效测化据方对疗况及方的案过具不,案提阐的程体良前述分中患反制析
药物名称
工作单位：
体重Kg／身高2m2
身高cm 药手术双物亲健康及用体疾重药病k疗g情程况
血型
特别兄是弟与、现姐病妹有血健密压康m切m及关H疾g系病的情疾况病
不良嗜好烟、酒、食药物用药剂量
物依赖
既往病史：
环境子因女素健康及疗疾病情效况
既往用药史：家族史：
不良反应
过敏史：
体重指数
15
药物不良反应及处置史：入院诊断：
药历的书写
主要内容
一、药历的定义二、国内外药历的模式
♠ 三、我院药历的书写
四、临床药师学员的一份药历
2
一、药历的定义
临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的. 是临床药师对患者药物治疗过程的记录及对药物治疗过程的干预、评估以及对患者的用药➢用药情况
施不疗良效反观应察及分析情用药方案的补充或况修改
病人的依从性
临床药师对用药情况的干预
20
药物治疗日志出院时情况
14
主诉：病人自觉症状的变化
查体：体征的☺改变用法用药教育 ☺ 用量
☺疗程 ☺ 用药目的 ☺ 注意事项
相互作用配伍禁忌不良反应监测计划
21
药物治疗总结

药历书写规范

教学药历质量点评
（7）入院诊断与出院诊断填写有缺陷（2）（8）过敏史、药物不良反应史记述有缺陷（5）（9）诊断要点分析有缺陷（2）首页
（10）治疗原则分析有缺陷（2）
（11）初始治疗方案记录有漏项（2）
（12）初始治疗方案监护计划缺监测指标和监测周期（5）
（13）有既往病史、既往用药史但记录有漏项（5）
2016/7/11
教学药历质量缺陷评价表（修改版）
20
教学药历质量点评
（26）缺对本次入院治疗过程总结（5）
（27）对药物治疗中主要问题缺乏评价（5）总结（28）缺对临床药师在本次治疗中的作用总结（5）（29）需随访但未制定随访计划（2）（30）缺对患者继续治疗中自行监测指标的指导（2）扣分总计每份教学药历扣分<15分为优秀；扣分16－30分为合格；扣分>31分为不合格。每份教学药历发生任何一项重度缺陷，则该教学药历为不合格。
初始治疗方案分析：
系指对初始治疗药物方案所进行的分析。
初始药物治疗监护计划：
系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。（1）患者入院后的第一次药物治疗记录，应当在患者入院后48小时内完成。（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。（5）出院带药情况，出院后继续治疗方案和用药指导；（6）一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。
是为患者进行个体化药物治疗的重要依据是开展药学服务工作的必备资料

药历书写制度

常州市第二人民医院
药历书写制度
药历是临床药师的必备资料，是以药物治疗为中心的技术
档案，是为病人进行个体化药物治疗的重要依据。

通过药历的记载
，临床药师和其他医务人员能够更为便捷地了解病人的病史、治疗
措施、药物过敏史和药物治疗史，合理有效地调整药物治疗方案，
及时地了解治疗反应。

1、基本情况包括患者姓名、性别、年龄、出生年月、职业、体重
或体重指数、婚姻状况、病案号或病区病床号、医疗保险和费用情况、生活习惯和联系方式。

2、病历摘要包括既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、药物过敏史、主要实验室检查数据、出院或转归。

3、用药记录包括药品名称、剂量、给药途径、起始时间、停药时间、联合用药、不良反应或药品短缺品种记录。

用药评价包括用药问题与指导、药学监护计划、药学干预
4、内容、TDM数据、对药物治疗的建设性意见、结果评价。