大动脉粥样硬化性性狭窄脑梗死发病机制-神经科高峰会-2011

1.载体动脉斑块堵塞穿支
2.动脉到动脉栓塞
3.低灌注/栓子清除下降
高山
大
动
脉
粥
样
硬
化 缺
机制
血
性
卒
中
载体动脉斑块 穿支动脉孤立梗死
堵塞穿支
载体动脉狭窄
动脉到动脉 栓塞
多发、皮层或 区域性梗死 MES（+）
低灌注/
分水岭区梗死
栓子清除下降
任何一种发病机混合制机里制都包含了血栓形成
高山
一个草率的脑血栓形成诊断 往往掩盖了真正的病因
大动脉 粥样硬化
心源性
直径<2.0
小动脉闭塞 其他病因
病因不明
肯定
肯定
肯定
肯定
无确定
很可能 很可能
很可能 很可能
难分类
可能
可能
可能
可能
病因诊断
高山
韩国改良-TOAST（2007年）
粥大样动硬脉化 血粥栓样形硬成化
颅内或颅外相应 动脉粥样硬化
系统性动脉 粥样硬化
心源性 小动脉疾病 其他病因
相应的颅内外主要大动脉狭窄>50%
缺血性卒中的病因和发病机制诊断
大动脉粥样硬化性狭窄所致脑梗死 发病机制探讨及临床意义
高山 北京协和医院神经内科
经典TOAST（1993年）
大动脉 粥样硬化
狭窄>50%
心源性 小动脉闭塞 其他病因
直径<1.5cm
病因不明
病因诊断
高山
SSS-TOAST（2005-2007年）
狭窄≥ 50%
或<50%但有易损斑块
的 比 值
ICA狭窄单纯灌注降低 不是导狭致窄侧交对界侧 区正梗常 死的元凶
高山
病理？
高山
30-40年代 交界区梗死 小动脉闭塞，呈白垩色 或有些小动脉是通畅的
三 血栓性动脉炎 thromboendarteriitis
种 解
血栓性血管炎 thromboangiitis
释
血流下降，血流紊乱
高山
1964年，Romanul的13例交界区梗 死动脉病理
栓子及时外溢
栓子不能及时外溢 侧枝不好
组织正常
组织坏死
高山
更小的毛细血管栓子外溢与血流再通情况
栓子完全外溢后血流才有可能再通
但是，到了毛细血管里的栓子几乎都能很有效 地被溢出到血管外，从而保证毛细血管的正常
高山
栓子被清除掉了
纤溶/冲刷
栓子外溢
高山
高山
大
动
脉
粥
样
硬
化 缺
机制
血
性
卒
中
载体动脉斑块 堵塞穿支
分水岭区也叫交界区、远端区或边缘带区高山
63例 ICA慢性闭塞 交界区无病灶
PET计算 OEF比值：
交界区/皮层
Derdeyn CP, Simmons NR, AJNR Am J Neuroradiol. 2000 Apr;21(4):631-8
高山
OEF比值：交界区/皮层
白 质
无差别
和
皮
层
OEF
血
性
卒
中
载体动脉斑块 穿支动脉孤立梗死 堵塞穿支 载体动脉粥样斑块
高山
机制：动脉-动脉栓塞
高山
动脉到动脉栓塞
• 多发皮层或皮层-皮层 下流域性梗死灶
• 单发皮层或皮层-皮层 流域性梗死灶，MES （+）
• 脑结构影像学无梗死 灶，MES（+）
高山
机制：动脉-动脉栓塞
TCD-MES（微栓子信号）
其他
原因不明
同一的病因
高山
缺血性卒中病因亚型：
小动脉疾病
动血大大栓脉动动形粥脉脉成样粥粥（硬样样化A硬T硬化）化
其他原因
烟雾病 夹层动脉瘤 动脉炎 等
但其实没有必要改名心源称性卒中
高山
• 血管检查发现ICA或者 MCA狭窄，病因
– 粥样硬化 – 烟雾病 – 动脉夹层 – ----
血栓形成可继发于很多不同的病理情况 而不是一种独立的病因
X √
高山
看看是否合并小血管病影像改变 或动脉粥样硬化证据是否能区别？
弥漫白质疏松
基底动脉狭窄 （粥样硬化性可能大 HT20年，吸烟50年，72岁）
共存很常见
高山
大动脉粥样硬化
穿支粥样硬化
纤维玻璃样变 共存很常见 临床操作上难以将两者区分
高山
高山
CISS
穿支动脉疾病
高山
大
动
脉
粥
样
硬
化 缺
机制
混合型
发病机制
但怎样才能把这三层关系理清楚？高山
危险因素和病因
高血压 糖尿病 高脂血症
缺血性卒中 患者
就算是知道病人的病因了吗？
高山
缺血性卒中病因分型（TOAST）
小动脉疾病
其他原因
动脉夹层 烟雾病 动脉炎等
没有高血压 没有高血脂 没有糖尿病
大动脉粥样硬化
心源性栓塞
高山
举例说明
卒中病人， 高血压和糖尿病， 房颤导致脑梗死
交界区梗死 皮层梗死
高山
1998年
Caplan & Hennerici
栓子清除下降 学说
高山
交界区梗死往往伴随其他梗死类型
高山
TCD-MES
50%
30例MCA狭窄梗死 16例交界区梗死
KS Wong, Gao S, Annals of Neurology 2002; 52: 74-81
高山
栓子清除下降：低灌注+动脉到动脉栓塞
高山
RICA 粥样硬化性狭窄
交界区梗死
Beal MF. Neurology. 1981 Jul;31(7):860-5;
高山
胆固醇结晶
胆固醇结晶 X 血流淤滞造成的
高山
1994年，Masuda， 15例颈动脉粥样斑块栓塞病理
微小栓子
终末皮层动脉
足够大的栓子或 含有纤维蛋白
皮层动脉
Masuda J. Neurology. 1994 Jul;44(7):1231-7
大动脉粥样硬化
心源性
小动脉闭塞
其他病因
不明原因
大动脉粥样硬化
Atherosclarosis
高山
韩国改良-TOAST-2007年
粥大样动硬脉化粥血样栓硬形化成
心源性
小动脉疾病
其他
原因不明
粥样硬化血栓形成
Atherothrombosis
高山
韩国改良-TOAST-2007年
粥样硬化血栓形成
心源性
小动脉疾病
主动脉弓
病因诊断
颅内外 大动脉
病因不确定
载体动脉斑块 动脉到动脉 低灌注/
堵塞穿支
栓塞
栓子清除下降
混合型
发病机制诊断 高山
高山
缺血性卒中
高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症
危险因素
大动脉粥样硬化
心源性
穿支动脉疾病 其他病因
病因不明
病因
载体动脉 堵塞穿支
动脉到动脉
低灌注/
栓塞
栓子清除下降
可能是通过ECA到达
ICA闭塞，同侧单眼黑蒙，
眼底视网膜胆固醇结晶
高山
单眼黑蒙 脑TIA或脑梗死
即使颈内动脉闭塞， 造成梗死的也不一定是低灌注
高山
大
动
脉
粥
样
硬
化 缺
机制
血
性
卒
中
载体动脉斑块 堵塞穿支
动脉到动脉 栓塞
多发、皮层或 区域性梗死 MES（+）
高山
分水岭区对脑灌注降低最敏感
A：ACA和MCA的最远端供血区（黄色圆点） B：MCA皮层支和深穿支供血区（黄色圆点）
• 病人资料
–颈动脉闭塞：5例 –颈动脉通畅：3例，有持续严重低血
压过程 –颈动脉通畅：5例，症状逐渐缓慢加
重
高山
纤维镜下，小动脉内的，白垩色物质
大量血小板聚集
高山
作者应该得出的结论是
单纯低灌注是导致交界区梗死的一个原因 栓塞是一个更重要的原因
但作者所得出的， 是当时情况下更为大家所接受的结论
灌注降低， 血流紊乱淤滞， 导致交界区梗死
动脉到动脉 栓塞
低灌注/
分水岭区梗死
栓子清除下降
高山
大
动
脉
粥
样
硬
化 缺
机制
血
性
卒
中
载体动脉堵塞 穿支动脉孤立梗死
堵塞穿支
载体动脉粥样斑块
动脉到动脉 栓塞
多发、皮层或 区域性梗死 MES（+）
低灌注/
分水岭区梗死
栓子清除下降
混合机制
高山
CISS 中国缺血性卒中亚型
大动脉粥样硬化
心源性
穿支动脉疾病
其他病因
高山
高山
√
Hyun-Wook Nah,--- Jong S. Kim. Stroke. 2010;41:2822-2827.
X
高山
深穿支梗死
机制： 载体动脉斑块堵塞穿支
高山
Hyun-Wook Nah,--- Jong S. Kim. Stroke. 2010;41:2822-2827.
√ X
高山
椎动脉狭窄—多发梗死灶
机制：动脉-动脉栓塞
高山
怎样造成的？
低灌注？
70年代颈动脉闭塞盲端切除术给了我们提示
高山
1973年
1975年
盲端切除
病理：溃疡斑块
高山
1975年11月
1976年8月
盲端内机化血栓
盲端切除
颈总内膜剥脱
溃疡斑块
高山
• 颈内闭塞患者，视网膜 可以出现栓子：
• 造影时 • 压迫CCA时 • 颈外动脉手术时
病因
心源性卒中
卒中病人， 高血压和高血脂， 动脉夹层导致卒中
病因
动脉夹层（其他）
卒中病人， 高血压和高血脂， 大动脉粥样硬化
狭窄导致卒中
病因
大动脉粥样硬化性
HT、DM、高血脂等是危险因素，不是病因高山
高血压 糖尿病 高脂血症
缺血性卒中 患者
就算是知道病人的病因了吗？
不算！
危险因素和病因 是两个不同的概高念山
单纯低灌注不容易导致卒中发生，包括分水岭区梗死
改善灌注或许能增强微栓子清除能力，从而降低分水岭区卒中风险
Alex Förster, Nat Clin Pract Neurol. 2008 Apr;4(4):216-25.
高山
栓子进入微小血管后是怎样被 清除掉的？
进入到微小血管内的栓子被清除的过程
病因和发病机制
我们经常会说：
栓塞性梗死 （或脑栓塞） 低灌注梗死 这是病因诊断吗？
病因学诊断中没有
高山
栓塞性梗死 或 脑栓塞
动脉源性 病因 栓塞
大大动动脉脉粥粥样样硬硬化化
动脉夹层
其其 他他
烟雾病
病病 因因
------
心源性 病因 栓塞
心源性卒中
高山
低灌注梗死
动脉源性 病因 低灌注
大大动动脉脉粥粥样样硬硬化化
高山
人们认识到一个现象或事实： 低血流部位不易造成血小板白色血栓
血小板血栓？
？？？
是不是还应该是栓塞？
Pollanen MS. Arch Pathol Lab Med, 1989,113: 1139–1141 Pollanen MS. Can J Neurol Sci,1990, 17: 395–398
缺血性卒中
高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症
危险因素
大动脉粥样硬化
心源性
小动脉闭塞
其他病因
病因不明
病因
载体动脉 堵塞穿支
Leabharlann Baidu
动脉到动脉
低灌注/
栓塞
栓子清除下降
混合型
发病机制
高山
分清危险因素、病因和发病机 制对急性期治疗的意义
缺血性卒中
高血压、高血脂
①
控制危险因素：监测血压、他汀
② 抗血小板→华发林抗凝 心源性卒中
纤溶和冲刷
栓子外溢
高山
纤溶启动，栓子溶解碎裂，血流部分再通
高山
存留在微小血管内的栓子溢出到血管外的过程
高山
栓子外溢的过程
各种成分的栓子，注入小鼠，观察栓子进入微血管后的情况（1-8天）
第6天后几乎全部微栓子都从血管内溢出到血管外
高山
大一点血管（直径>20um）栓子外溢与血流再通情况
栓子被完全外溢之前血流就已经部分再通
急性期如何用药？
高山
缺血性卒中
高血压、高血脂
①
控制危险因素：监测血压、他汀
小动脉闭塞
② 抗血小板：阿司匹林150-300mg/日
大动脉 粥样硬化血栓形成
亚型
病因不明
病因诊断
高山
A-S-C-O分型（2009年）
粥样硬化 血栓形成
小动脉闭塞
心源性
其他
病因诊断
高山
大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞
如何导致脑梗死的
发病机制?
高山
大
动
脉
粥
样
硬
化 缺
机制
血
性
卒
中
高山
斑块延伸或 血栓形成
机制： 载体动脉斑块堵塞穿支
穿支动脉梗死
高山
1989年，Caplan教授根据病理画的图
高山
脑血栓形成
这是病因诊断吗？
不是病因诊断
还有一个问题， 原位血栓形成是发病机制吗？
高山
血栓形成 不掉下来，加重狭窄程度
血栓形成 掉下来，动脉到动脉栓塞
远端栓塞 血流缓慢，继续血栓形成
ICAex斑块和血栓不脱落，不易导致脑梗死， 而脱落下来，则称之为动脉到动脉栓塞
高山
大脑中动脉狭窄脑梗死发病机制：
载体斑块堵塞穿支 联合斑块延至穿支
Caplan LR.Neurology. 1989 Sep;39(9):1246-50
穿支口形成的 微小粥样病高变山
载体动脉斑块堵塞穿支
高山
2010年
• 皮层下单一梗死灶的
– 位置和其载体动脉病变 关系
• 分析梗死灶
– 小血管病所致？ – 粥样硬化所致？
高山
Hyun-Wook Nah,--- Jong S. Kim. Stroke. 2010;41:2822-2827.
动脉夹层
其其 他他
烟雾病
病病 因因
------
心源性 病因 低灌注
心源性卒中
高山
我们经常会说：
栓塞性梗死 （或脑栓塞） 低灌注梗死
这是病因诊断吗？
不是！
是什么？
高山
栓塞性梗死 （或脑栓塞）
低灌注梗死
发病机制
高山
脑血栓形成和原位血栓形成
脑血栓形成
这是病因诊断吗？ 病因学诊断中没有
高山
TOAST-1993年
高山
危险因素、病因发病机制是三个不同的概念
低灌注梗死或脑栓塞不是病因诊断，而是发病 机制诊断
血栓形成是一种普遍存在的病理现象
动脉到动脉栓塞、载体动脉堵塞穿支、低灌注/ 栓子清除下降等发病机制中都包含了血栓形 成，它们不是并列关系，如果将血栓形成作为
为发了病有机助制于，缺其血他发性病卒机中制的都病消因失诊了断。，也为了 能更好地理解缺血性卒中的病理生理机制， 建议在病因诊断中不使用“脑血栓形成”以及 在发病机制诊断中不使用“原位血栓形成”。高山