肿瘤的多学科综合治疗

恶性肿瘤治疗失败的三个原因：
局部治疗不彻底及局部复发； 远处转移； 机体免疫功能降低。
根据肿瘤细胞生物学规律设计各种 手段的使用顺序
如果重点在于减少局部复发与局部淋巴结 转移，则引流区及瘤床的放射治疗不可少。如 果肿瘤为容易扩散转移的病理类型，分化程度 差或是侵犯血管，属于有远处转移倾向的，则 手术前后辅助治疗手段的使用必须针对减少转 移这一目的。另外，如何重视调动和保护机体 的抗病能力，则是综合治疗方案自始至终需贯 彻的基本原则
分期治疗的原则
• 恶性肿瘤综合治疗方案设计和对照比较 治疗效果的基础
• 同一恶性肿瘤不同的TNM和不同的分期， 有不同的综合治疗方案。
• 分期的多样性决定了综合治疗方案的多 样化。
分期治疗的原则
• 非小细胞肺癌的分期治疗
– Ⅰ- Ⅱ期： 手术治疗 – ⅢA 期： 以手术为主的综合治疗 – ⅢB 期： 以非手术为主的综合治疗 – Ⅳ 期： 以化疗为主的治疗
辅助性
12月
大肠癌
40 ~ 68
直肠癌5-10
辅助性
乳腺癌
64 ~ 81
10~37
8~12月
宫颈癌Ⅰ~Ⅱ期 68.7~96.5 68.2~88.2
辅助性
鼻咽癌
无
42.5~49.5
辅助性
恶性肿瘤多学科综合治疗的基本原则
• 多学科综合治疗方案的最终判定指标
– 必须是能够延长病人的无瘤生存期和总的生 存期
高度显著性意义的、以评价生物学指标作用为目 的的同期对照研究。
• levelⅡ：结论来自为验证治疗方法而设计的前瞻 性临床试验，其中生物学指标被列为第二位的研 究对象
恶性肿瘤多学科综合治疗的生物 学基础
• level Ⅲ：研究结论来自于大宗的回顾性分析 （每个亚组病例数不少于200例）或结论是用 多变量分析的。
个体化治疗的原则
具体的多学科综合治疗方案的设计 • 病人的预期寿命 • 治疗耐受性 • 期望的生活质量 • 病人自己的愿望 • 肿瘤的异质性
个体化治疗的原则
• 癌症病人的预期寿命可由年龄、功能状 态和伴随病来估计；
• 治疗的耐受性可由功能状态、伴随病情 况、活动能力和社会支持的有效性来预 测；
• 生存质量是针对特定癌肿用若干手段加 以测量的；
– 必须是有尽量少的近远期毒副作用， – 必须是能够提高病人的生存质量， – 也必须是符合成本效益的原则。
局部与全身并重的原则
在设计恶性肿瘤的治疗方案时，在以 处理局部肿瘤为主的方案中，应兼顾到 全身治疗的方法，而在以全身治疗为主 时，辅以局部治疗，往往能收到事半功 倍的效果。
局部与全身并重的原则
Chemotherapy or Radiotherapy）
临床研究
• 发现更好的治疗方法 • 发现治疗手段（药物、方法）毒性和副
作用 • 寻找更好的病人照顾计划 • 研究疾病的生物学本质
获得证据：临床随机对照研究
• 对具体临床问题的探讨 • 避免研究者与其他的误差
– 目的明确 – 严密的设计
• 入组标准与退出标准 • 伦理学的考虑
肿瘤的生物治疗: 免疫调节剂、细胞因子、过继性免
疫疗法、单克隆抗体和特异性主动免疫 治疗为五大支柱。
生物治疗的治疗效应并不强求对肿 瘤的完全杀灭，只要宿主与肿瘤之间形 成了平衡，肿瘤不能继续发展便达到了 效应。
目前肿瘤治疗上的几个特点
• 在一段时间内，对局限性实体瘤仍然必须采纳 以外科手术为主的治疗方法。
• 癌基因和抑癌基因
– p53、ras、erbB、生长因子家族、MDR1/gp170
• 分子分期
恶性肿瘤多学科综合治疗的模式
• 序贯疗法（Sequential Therapy） • 同时疗法（Concurrent Therapy） • 交替疗法（Alternating Therapy） • 新辅助治疗（Neoadjuvant therapy） • 术后辅助性放、化疗（Adjuvant
– 日常器械生活能力，如购物、驾车或使用交 通工具、使用电话、家务、服药、理财。
– 高级活动能力，如社交、工作等。
生存率与生活质量并重的原则
• 病人的预期寿命是否因癌症的治疗而得 到延长？
• 病人的生活质量是否因癌症治疗而得到 改善？
• 病人生活的依赖性是否因癌症治疗而得 Biblioteka 改变？成本与效果并重的原则
3
3
肝
1
1
4
说明：0：从不发生; 1：<15%; 2：15-30%; 3： >30%; 4：>50%.
常见人类癌症的播散模型
癌肿 鳞癌
肺 口咽 喉 宫颈
血道转移 淋巴道转移 局部浸润
4
3
2
1
3
3
1
3
2
1
4
3
说明：0：从不发生; 1：<15%; 2：15-30%; 3： >30%; 4：>50%.
癌肿 血道转移 淋巴道转移 局部浸润
• 放射治疗对局部肿瘤的效应则为单位剂量的细 胞指数杀灭.
• 肿瘤化学治疗，在治疗局部性病灶上，化疗有 其不足的地方。但扮演着越来越重要的角色。
• 肿瘤生物治疗， “理论的巨人、效果的矮子”
局部与全身并重的原则
• 乳腺癌的治疗：
– 局部治疗： 手术；缩小手术的基础 – 全身治疗：化疗或内分泌治疗
• 恶性淋巴瘤的治疗：
• level Ⅳ：结论来自于小样本或没有进行多变量 分析的材料。
• level Ⅴ：见于小样本、回顾性和没有同临床
结果相联系的研究。
恶性肿瘤多学科综合治疗的生物学基础
• 肿瘤标记物
– AFP、HCG、CEA、ER、PR – CA系列（CA19-9、CA15-3、CA125等）、DNA
指数、S时相比率、Ki-67、PCNA、组织蛋白酶 D等。
• 一般观点: 术后放疗减少局部复发率， 但不能提高生存率。
---EBCTCG
• 对接受保守治疗的乳腺癌病人，内 乳淋巴结链放疗并无好处。
----Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;44:997
乳腺癌术后放疗的系统研究
• PMRT可使局部复发率减少2/3; 综合全世界所有PMRT，生存率略有提 高，但无统计学意义; 最近2项随机研究，生存率中度改善，尤 其在早期者（LN<3, T<5CM).
肿瘤的多学科综合治疗
肿瘤的多学科综合治疗
术语: • 综合治疗（Synthetic Therapy） • 多手段治疗（Multimodality
Therapy） • 肿瘤多学科综合治疗
（Multidisciplinary Synthetic Therapy）
肿瘤的多学科综合治疗
根据病人的身心状况、肿瘤的具体部 位、病理类型、侵犯范围（病期）和发 展趋向，结合细胞分子生物学的改变， 有计划地、合理地应用现有的多学科各 种有效治疗手段，以最适当的经济费用 取得最好的治疗效果，同时最大限度地 改善病人的生活质量。
不同治疗方法在肿瘤学中的地位
• 外科手术和放射治疗都为局部治疗的方 法治疗的重点自然放在局部上，也即是 控制局部生长和局部扩散特别是淋巴结 的转移上。
• 药物治疗属于全身效应的方法。着眼点 在恶性肿瘤的扩散和转移上。对肿瘤治 疗的观点为细胞指数杀灭的观点，故强 调了多疗程、足剂量的用药方法。
不同治疗方法在肿瘤学中的地位
• 成本最低原则：假设有多种治疗模式，其临床 效果基本是一样的，那么，首选的是经济费用 最低的方案。
• 成本效果原则：其基本含义是单位时间内付出 的成本应获得一定量的健康效果。
• 成本效用原则：在成本同样的情况下，选择在 预算内能达到最大质量调整生存年的治疗模式。
• 成本效益原则：用货币为单位进行计算，效益 大的首选。
---Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999,44:989
问题的提出--
转移性或高危原发性乳腺癌强化治疗的价值
• 80年代中期开始的治疗方法：
– 用较标准化疗量达5-30倍的剂量加干细胞或 骨髓移植
• 高危概念：〉10个以上的LN转移
有关乳腺癌强化治疗的研究
• 783例高危原发性乳腺癌患者，三年生存率： HDC/BMT（68%）：对照组（64%）
中西医并重的原则
中医药的最大长处是在协助肿瘤患 者的康复上，中医的辩证施治对减少化 疗和放疗的副作用均有相当的治疗作用， 这对巩固和加强肿瘤的治疗效果，延长 患者的生命和保证生存质量是相当需要 的。
恶性肿瘤多学科综合治疗的生物学基础
生物学指标的可靠性： • levelⅠ：结论来自meta分析或大宗的、统计学有
移行上皮癌
膀胱
2
3
4
皮肤肿瘤
鳞癌
1
2
1
黑色素瘤 3
3
2
基底细胞癌 0
0
1
肉瘤
骨
4
1
1
软组织
4
1
3
脑肿瘤
0
0
4
说明：0：从不发生; 1：<15%; 2：15-30%; 3：>30%; 4：>50%.
恶性肿瘤多学科综合治疗的存在问题
• 盲目性较大，缺乏有说服力的研究结果 • 综合治疗中各种手段的合理应用尚有很
• 个人愿望则由病人自身来表达，当表达 有障碍则由病人的家属或其他受委托的 人来解释
治疗前的评价体系
• 年龄: 大部份人的生理年龄和心理年龄的 改变发生在70到75岁之间
• 伴随病: Charlson水平和累积疾病等级水 平
– 冠心病、高血压、糖尿病的严重性
治疗前的评价体系
• 活动能力:
– 基本的日常生活能力，如洗澡、穿衣、上 厕所、自理、进食和走动。