胸腔积液常规诊治流程

提示诊断 漏出液、某些渗出液 肿瘤、BAPE、PCIS或肺栓塞 乳糜胸或胆固醇积液 慢性血胸和阿米巴肝脓肿 曲菌病 类风湿性胸膜炎 脓胸 胸膜间皮瘤 类风湿性胸膜炎 炎症性或脂性积液 阿米巴肝脓肿 厌氧菌脓胸 尿胸
pH和葡萄糖 淀粉酶 ADA 干扰素
CEA、标志物 蛋白 发热 胸痛 胸水量
胸水颜色
渗出液 炎症、肿瘤、化学或物理性刺激 混浊，可呈黄色、血性、脓性、乳糜性 ＞1.018 能自凝 阳性 ＞30g/L ≥0.5， ＞200IU ≥0.6 ＞500×106/L 中性为主，结核或风湿 以淋巴为主，嗜酸细胞 可发现细菌或肿瘤细胞 阳性
胸腔积液的外观和气味判断
积液颜色 淡黄 红（血性） 白（乳样） 棕 黑 黄绿 脓性 粘稠 碎屑 混浊 鳀鱼酱 恶臭 氨味
– 超声引导下胸腔穿刺
3. 如何区别漏出液和渗出液
• 从临床表现找线索 • 从胸水的生化检查进行判定
正常情况下胸腔液的循环
• 胸膜腔是位于肺和胸壁之间的 一个潜在的腔隙。
• 在正常情况下脏层胸膜和壁层 胸膜表面上有一层很薄的液体， 在呼吸运动时起润滑作用。
• 胸膜腔和其中的液体并非处于 静止状态，在每一次呼吸周期 中胸膜腔形状和压力均有很大 变化，使胸腔内液体持续滤出 和吸收并处于动态平衡。
• 胸膜通透性增加
– 如胸膜炎症、结缔组织病（SLE、RA）、胸膜肿瘤、肺梗死、膈 下炎症等
• 医源性
– 药物（如甲氨蝶呤、胺碘酮、苯妥英、呋喃妥因、β-受体阻滞 剂）、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术，卵 巢过度刺激综合征、冠脉搭桥手术或冠脉内支架置入、骨髓移植 等
从临床表现找线索
– 水肿、蛋白尿等表现
漏出液和渗出液鉴别的实验室检查
• Light 标准
1. 胸液/血清蛋白质比率 > 0.5 2. 胸液/血清LDH比率 > 0.6 3. 胸积液LDH水平大于血清LDH水平
正常值上限的三分之二 • 何一项符合为渗出液，无一项符合
者为漏出液 • 诊断渗出液的正确度 98%，漏出液77%（多因强
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X线检查
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X线检查
胸部CT
超声检查
• 超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确。 临床用于估计胸腔积液的深度和积液量， 协助胸腔穿刺定位。
• B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量的胸 腔积液。
2. 如何诊断胸腔积液？
• 诊断性胸腔穿刺
– 对明确积液性质及病因诊断均至关重要 – 大多数积液的原因通过胸水分析可确定 – 疑为渗出液必须作胸腔穿刺 – 如有漏出液病因则避免胸腔穿刺 – 不能确定时也应做胸腔穿刺抽液检查
• 炎性积液
– 常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热
• 恶性胸腔积液
– 多见于中年以上患者，一般无发热，胸部隐痛， 伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状
临床表现
• 心力衰竭
– 心率快、心律不齐、心悸、呼吸困难、端坐呼 吸和下肢水肿等心功能不全的其他表现
• 肝硬化
– 腹水、全身水肿、肝功能异常等表现
• 肾病综合征
• 任何因素使胸膜腔内液体形成 过快或吸收过缓，即产生胸腔 积液
Figure 1. Anatomy of the pleural space SC: Systemic capillaries PC: Pulmonary capillaries
胸腔积液发病机制-漏出液
• 胸膜毛细血管内静水压增高
– 如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静 脉受阻，产生胸腔漏出液
胸腔积液临床诊治流程
1. 如何确定患者有无胸腔积液？ 2. 如何诊断胸腔积液？ 3. 如何区别渗出液和漏出液
发生机制 临床表现 实验室检查 4. 如何寻找病因
1.如何确定患者有无胸腔积液？
• 症状
– 呼吸困难 – 是最常见的症状，多伴有胸痛和咳嗽 – 呼吸困难与胸廓顺应性下降，患侧膈肌受压，
纵隔移位，肺容量下降刺激神经反射有关 – 胸痛 – 咳嗽
烈利尿所致）
简化Light标准
• 需要同时测定胸水/血清的标准
胸水LDH>2/3血清正常值上限或
胸水/血清蛋白>0.5 • 不需要血液检测的两个胸水标准
胸水LDH>2/3血清正常值上限或 胸水胆固醇>450mg/L • 不需要血液检测的三个胸水标准 胸水LDH>2/3血清正常值上限或 胸水胆固醇>450mg/L或 胸水蛋白>30g/L
• 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低
– 如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水 肿等，产生胸腔漏出液
• 医源性
– 液体负荷过大、中心静脉置管穿破和腹膜透析等
胸腔积液发病机制-渗出液
• 壁层胸膜淋巴引流障碍
– 癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等
• 损伤
– 主动脉瘤、食管、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸
4. 如何寻找病因
结核性 N N
升高 升高
N 较高 低热 有 少-中 黄
类肺炎性 降低 N N N N 高
鉴别要点 原因 外观 比重 凝固性 粘蛋白定性 蛋白定量 积液/血清蛋白比值 LDH活性 积液/血清LDH比值 有核细胞计数 有核细胞分类 细菌检查和细胞学检查 炎症和肿瘤因子、标志物
漏出液和渗出液鉴别
漏出液 全身或其他器官疾病 多清晰透明淡黄色 ＜1.018 不自凝 阴性 ＜25g/L ＜0.5 ＜200IU ＜0.6 ＜100×106/L 以淋巴、间皮细胞为主 无病原菌或肿瘤细胞 阴性
• 漏出液 • 原发疾病表现 • 心力衰竭 • 肝硬化 • 肾病 • 低蛋白血症 • 黏液水肿 • ……
• 渗出液 • 原发病表现 • 肿瘤 • 肺炎 • 结核 • 肺栓塞 • 结缔组织病 • ……
临床表现
• 结核性胸膜炎
– 多见于青年人，常有发热、干咳、胸痛，随着 胸水量的增加胸痛可缓解，但可出现胸闷气促
1. 如何确定患者有无胸腔积液？
• 体征
– 少量积液 – 可无明显体征，或可触及胸膜摩擦感及闻及胸
膜摩擦音 – 中至大量积液 – 患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，
呼吸音减低或消失 – 可伴有气管、纵隔向健侧移位
1. 如何确定患者有无胸腔积液？
• X线检查：极小量的游离性胸腔积液，胸部 X线仅见肋膈角变钝；积液量增多时显示有 向外侧、向上的弧形上缘的积液影。平卧 时积液散开，使整个肺野透亮度降低。