2019食管胃底静脉曲张出血的内镜诊治指南解读-PPT精选文档
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EGV
第1年
EGVB
25-40%
EGVB
20-50%肝硬化患者发生EGVB EGVB首次出血死亡率20% EGV再次出血住院期间死亡率40-50%
15%
内镜、药物、介入技术的 提高，尤其是TIPPS技术
预测EGVB的危险因素
门脉压力
(HVPG＞10mmHg
EGV发生 )
——筛查需要治疗的患者及评估疗效
III
介入I度和III度之间
曲张静脉堵塞管腔
EGVB的一级预防
最佳方案：
NSBB 和 静脉曲张套扎术 (variceal band ligation，
VBL)
1. 普萘洛尔应作为一线药物
2. VBL适用于伴有NSBB禁忌症的人群（1a，A级）
3. 选择NSBB或VBL应参考患者意愿（1a，A级 ）
3.
• •
瞬间弹性图
最适宜阈值21.5KPa（敏感度76%、特异度78%） 预测EGV尚有争议
4.
•
放射及血清学指标
有研究表明，PLT计数∕脾脏体积≤909可预示EGV发生
食管胃底静脉曲张破裂出血
(Esophageal gastric variceal bleeding, EGVB)
EGV最严重的并发症
病因--肝内病变
肝炎肝硬化
酒精性肝炎
肝结节状增生
胆汁性肝硬化
硬化性胆管炎
血吸虫病肝纤维化
门脉高压症（ PHT ）
病因--肝前性
脾静脉栓塞
门静脉狭窄、栓塞、闭锁 门静脉海绵窦样病变
门脉高压症（ PHT ）
病因--肝后性
布加综合征 肝静脉闭塞 缩窄性心包炎
充血性心肌病
曲张静脉的体积 曲张静脉血管壁及张力
——内镜见红色征
肝脏疾病的严重程度(Child C)及出血指数
EGVB的诊断
临床表现
门脉高压病因＋上消化道出血症状 确诊方法(出血48小时内)
内镜检查
充分准备、血流动力学稳定时施行
见曲张静脉活动性出血（喷血、渗血）可诊断 见曲张静脉、胃内陈旧血液，除外其他病因亦可诊断。
食管胃静脉曲张出血的诊治建议(草案)
中华内科杂志,2019,45(6)
07年美国胃肠病学会AGA
肝硬化胃食管静脉曲张及出血的防治指南
Am J Gastroenterol,2019,102(9)
09年中华消化内镜学分会 静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案
中华消化内镜杂志 2019.1
15年英国胃肠病学会BSG
控制出血----内镜及介入治疗
上消化道内镜的时机
严重急性UGB、病情不稳定者，复苏后立即内镜（5，A级）
其余UGB患者，应入院24h内行内镜（2b，A级）
2019 食管胃底静脉曲张 出血的内镜诊治指南解读
施瑞华 东南大学附属中大医院消化内科
食管胃底静脉曲张
（Esophageal gastric varices, EGV)
EGV 是门脉高压症（Portal hypertension, PHT）最常见、最严重的并发症之一
门脉高压症
(Portal hypertension, PHT)
不推荐作为一级预防的治疗措施
• • • • 质子泵抑制剂 单硝酸异山梨酯 内镜硬化剂治疗 TIPSS 和 外科分流术
急性EGVB的治疗
复苏和初步治疗 药物治疗
内镜治疗
介入治疗 预防并发症
急性EGVB的治疗
复苏和初步治疗
对患者进行评估
• 采集病史（基础疾病、酗酒史等） • 查体（生命体征、血流动力学、阳性体征） • 辅助检查（血常规、纤溶、肝肾功、血型、肝脏超声）
4. 建议肝硬化患者诊断EGV须行内镜检查（ 1a，A级）
EGVB的一级预防
复查内镜时机（2a，B级） 肝硬化患者
内镜检查
无静脉曲张
曲张静脉I度
曲张静脉II/III度
内镜随访(2~3年后)
内镜随访(1年后)
普奈洛尔
不耐受
内镜套扎治疗
EGVB的一级预防
一级预防人群：
• • I 级静脉曲张且红色征阳性 II~III级静脉曲张 以上两类人群，无论肝功能如何均应行一级预防（ 1a，A级）
食管胃底静脉曲张(EGV)
EGV--门脉高压症（PHT）最常见的临床表现之一
2Y 7- 8 Y
酒精性肝硬化 肝炎后肝硬化
EGV（50%）
EGV（70～80%）
EGV（30%）
6Y
EGV的诊断方法
1.
• •
内镜
诊断EGV的金标准 不足：对 I 级EGV的观察者间信度一致率不等
2.
•
胶囊内镜
用于拒绝行胃镜的患者
特利加压素（1a，A级）
• VBL联合特利加压素止血率高，并发症少，但无生存受益
生长抑素和奥曲肽（1a，A级）
• 与特利加压素的治疗成功率、再出血及死亡率无差别
抗生素
• 所有怀疑或确诊EGVB的患者均应使用（1a，A级）
质子泵抑制剂
• 不推荐使用，除非伴消化性溃疡（ 1b，B级）
急性EGVB的治疗
肝硬化静脉曲张出血防治指南
Gut 2019;0:1–25. doi:10.1136
EGVB ---- 遵循的基本治疗原则
预防初次出血：一级预防 急性静脉曲张出血的治疗
预防再次出血：二级预防
EGVB的一级预防
内镜下食管静脉曲张分度
分度 I 食管曲张静脉的大小 注气时食管曲张静脉塌陷消失
II
Baidu Nhomakorabea
预防措施
以药物预防为主 慎用内镜治疗和外科手术
EGVB的一级预防
内镜 & 药物预防
VBL
vs
NSSB
EGVB的一级预防
内镜硬化疗法
早期研究的结果令人鼓舞 最近的研究显示没有益处
结果存在争议 一项多中心RCT提示 硬化治疗组的死亡率明显比对照组高 建议：硬化治疗不应用于EGVB一级预防
EGVB的一级预防
液体复苏及血制品
• 限制性液体复苏（首选代血浆，确保收缩压 >100mmHg） • 血流动力学稳定且Hb≥80g/L者，无需输血 • NICE推荐：出血量大时进行大量输血，PLT<50输血小 板，
急性EGVB的治疗
药物治疗
血管加压素与硝酸甘油
• 联合用药可降低UGB治疗失败率，但无生存受益
EGVB ---- 近年的诊治指南
03年中华消化内镜学会 食管胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案
中华消化内镜杂志,2019,21(3)
05年美国消化内镜学会ASGE 内镜在肝硬化静脉曲张出血治疗中的作用
Gastrointestinal Endoscopy, 2019,62(5)
06年中华消化病学会
第1年
EGVB
25-40%
EGVB
20-50%肝硬化患者发生EGVB EGVB首次出血死亡率20% EGV再次出血住院期间死亡率40-50%
15%
内镜、药物、介入技术的 提高，尤其是TIPPS技术
预测EGVB的危险因素
门脉压力
(HVPG＞10mmHg
EGV发生 )
——筛查需要治疗的患者及评估疗效
III
介入I度和III度之间
曲张静脉堵塞管腔
EGVB的一级预防
最佳方案：
NSBB 和 静脉曲张套扎术 (variceal band ligation，
VBL)
1. 普萘洛尔应作为一线药物
2. VBL适用于伴有NSBB禁忌症的人群（1a，A级）
3. 选择NSBB或VBL应参考患者意愿（1a，A级 ）
3.
• •
瞬间弹性图
最适宜阈值21.5KPa（敏感度76%、特异度78%） 预测EGV尚有争议
4.
•
放射及血清学指标
有研究表明，PLT计数∕脾脏体积≤909可预示EGV发生
食管胃底静脉曲张破裂出血
(Esophageal gastric variceal bleeding, EGVB)
EGV最严重的并发症
病因--肝内病变
肝炎肝硬化
酒精性肝炎
肝结节状增生
胆汁性肝硬化
硬化性胆管炎
血吸虫病肝纤维化
门脉高压症（ PHT ）
病因--肝前性
脾静脉栓塞
门静脉狭窄、栓塞、闭锁 门静脉海绵窦样病变
门脉高压症（ PHT ）
病因--肝后性
布加综合征 肝静脉闭塞 缩窄性心包炎
充血性心肌病
曲张静脉的体积 曲张静脉血管壁及张力
——内镜见红色征
肝脏疾病的严重程度(Child C)及出血指数
EGVB的诊断
临床表现
门脉高压病因＋上消化道出血症状 确诊方法(出血48小时内)
内镜检查
充分准备、血流动力学稳定时施行
见曲张静脉活动性出血（喷血、渗血）可诊断 见曲张静脉、胃内陈旧血液，除外其他病因亦可诊断。
食管胃静脉曲张出血的诊治建议(草案)
中华内科杂志,2019,45(6)
07年美国胃肠病学会AGA
肝硬化胃食管静脉曲张及出血的防治指南
Am J Gastroenterol,2019,102(9)
09年中华消化内镜学分会 静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案
中华消化内镜杂志 2019.1
15年英国胃肠病学会BSG
控制出血----内镜及介入治疗
上消化道内镜的时机
严重急性UGB、病情不稳定者，复苏后立即内镜（5，A级）
其余UGB患者，应入院24h内行内镜（2b，A级）
2019 食管胃底静脉曲张 出血的内镜诊治指南解读
施瑞华 东南大学附属中大医院消化内科
食管胃底静脉曲张
（Esophageal gastric varices, EGV)
EGV 是门脉高压症（Portal hypertension, PHT）最常见、最严重的并发症之一
门脉高压症
(Portal hypertension, PHT)
不推荐作为一级预防的治疗措施
• • • • 质子泵抑制剂 单硝酸异山梨酯 内镜硬化剂治疗 TIPSS 和 外科分流术
急性EGVB的治疗
复苏和初步治疗 药物治疗
内镜治疗
介入治疗 预防并发症
急性EGVB的治疗
复苏和初步治疗
对患者进行评估
• 采集病史（基础疾病、酗酒史等） • 查体（生命体征、血流动力学、阳性体征） • 辅助检查（血常规、纤溶、肝肾功、血型、肝脏超声）
4. 建议肝硬化患者诊断EGV须行内镜检查（ 1a，A级）
EGVB的一级预防
复查内镜时机（2a，B级） 肝硬化患者
内镜检查
无静脉曲张
曲张静脉I度
曲张静脉II/III度
内镜随访(2~3年后)
内镜随访(1年后)
普奈洛尔
不耐受
内镜套扎治疗
EGVB的一级预防
一级预防人群：
• • I 级静脉曲张且红色征阳性 II~III级静脉曲张 以上两类人群，无论肝功能如何均应行一级预防（ 1a，A级）
食管胃底静脉曲张(EGV)
EGV--门脉高压症（PHT）最常见的临床表现之一
2Y 7- 8 Y
酒精性肝硬化 肝炎后肝硬化
EGV（50%）
EGV（70～80%）
EGV（30%）
6Y
EGV的诊断方法
1.
• •
内镜
诊断EGV的金标准 不足：对 I 级EGV的观察者间信度一致率不等
2.
•
胶囊内镜
用于拒绝行胃镜的患者
特利加压素（1a，A级）
• VBL联合特利加压素止血率高，并发症少，但无生存受益
生长抑素和奥曲肽（1a，A级）
• 与特利加压素的治疗成功率、再出血及死亡率无差别
抗生素
• 所有怀疑或确诊EGVB的患者均应使用（1a，A级）
质子泵抑制剂
• 不推荐使用，除非伴消化性溃疡（ 1b，B级）
急性EGVB的治疗
肝硬化静脉曲张出血防治指南
Gut 2019;0:1–25. doi:10.1136
EGVB ---- 遵循的基本治疗原则
预防初次出血：一级预防 急性静脉曲张出血的治疗
预防再次出血：二级预防
EGVB的一级预防
内镜下食管静脉曲张分度
分度 I 食管曲张静脉的大小 注气时食管曲张静脉塌陷消失
II
Baidu Nhomakorabea
预防措施
以药物预防为主 慎用内镜治疗和外科手术
EGVB的一级预防
内镜 & 药物预防
VBL
vs
NSSB
EGVB的一级预防
内镜硬化疗法
早期研究的结果令人鼓舞 最近的研究显示没有益处
结果存在争议 一项多中心RCT提示 硬化治疗组的死亡率明显比对照组高 建议：硬化治疗不应用于EGVB一级预防
EGVB的一级预防
液体复苏及血制品
• 限制性液体复苏（首选代血浆，确保收缩压 >100mmHg） • 血流动力学稳定且Hb≥80g/L者，无需输血 • NICE推荐：出血量大时进行大量输血，PLT<50输血小 板，
急性EGVB的治疗
药物治疗
血管加压素与硝酸甘油
• 联合用药可降低UGB治疗失败率，但无生存受益
EGVB ---- 近年的诊治指南
03年中华消化内镜学会 食管胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案
中华消化内镜杂志,2019,21(3)
05年美国消化内镜学会ASGE 内镜在肝硬化静脉曲张出血治疗中的作用
Gastrointestinal Endoscopy, 2019,62(5)
06年中华消化病学会