小儿脑瘫康复评定

小儿脑性瘫痪的全面评定

康复中心

在对脑瘫患儿实施康复治疗措施之前，要进行康复评定。康复评定是康复医学中的一项重要手段。由于康复的对象是脑瘫患儿及其功能障碍，康复的目的是最大限度地改善患儿的功能，因此康复评定不是寻找疾病的原因和进行诊断，而是通过徒手或使用仪器的一系列测量评估来客观准确地评定功能障碍的性质、部位、范围、严重程度、发展趋势、预后、转归等，为制定科学的康复治疗计划打下牢固的基础。评定至少应在治疗前、中、后各进行1次，根据评定的结果制定、修改康复治疗计划并对康复治疗效果做出客观评价。全面评定的内容一般包括：小儿体格发育状况、神经发育综合评定、神经肌肉基本情况评定(包括肌张力及痉挛程度、肌力及瘫痪程度、原始反射和自动反应评定、运动的协调性等)、肢体功能评定(包括姿势及平衡能力评定、步行能力及步态评定)、智力评定、适应性行为评定、言语功能评定、综合功能评定、感知觉评定、口腔运动功能评定、功能独立性评定等，以上内容都应由相关专科人员做出详细评定。

1 全面评定的内容

1.1 运动功能评价方法

小儿运动功能评价方法在80年代后期开始引起人们的关注，但目前尚缺乏公认的评价标准。运动发育落后是脑瘫运动障碍的主要表现之一，脑瘫治疗目的是最大限度地促进患儿潜在功能得到充分发挥，恢复和促进随意运动功能的发展，故如何判断患儿能否独立完成其运动功能显得十分重要。粗大运动功能评定(gross motor function measure，GMFM)是用来评价脑

瘫患儿在康复治疗中大运动功能状态改变的一种极有价值的评价法。它较敏感，能说明康复治疗的效果，不仅适用于脑瘫患儿，也适用于其他瘫痪患儿在康复治疗中的疗效评价，解决了以往对脑瘫患儿疗效判断上的争议，它在国外已较为广泛应用于临床。它能定量测量脑瘫患儿的粗大运动状况、随时间出现或由于干预而出现的运动功能改变，具有良好的效度、信度，适合在临床康复中应用(具体请见附表)。

1.2 重度脑瘫疼痛评定量表

由于重度脑瘫患儿有运动功能损害，很多不能口头表达疼痛的程度，因此进行疼痛程度的评定非常困难，并且使用非词语性的评定量表非常必要。另一方面约40%的患儿智商低于70，这也影响了疼痛评定。有学者设计了一种脑瘫疼痛评定量表(the pain assessment instrument for cerebral palsy，PAICP，见表1)。研究对象使用面部表情疼痛定级法(face pain scale，FPS，分数按疼痛程度从1到7分，一般能产生疼痛情况的平均评分≥3分，不产生疼痛的评分<3分)来对每项活动相关的疼痛程度进行分级评定。它具有良好的信度和结构效度，适用于重度脑瘫的疼痛评定。它能使患儿自己评定疼痛的程度，可提供脑瘫患儿能体验的疼

痛情景。

表1 PAICP项目

______________________________________________________________ 项目疼痛不疼痛可能疼痛______________________________________________________________

1 被门夹住是

2 异物入眼是

3 从皮肤上揭去胶布是

4 口腔注射是

5 穿裤子是

6 喝热茶是

7 刷牙是

8 吃面包是

9 烫手是

10 听诊器听诊是

11 梳头是

12 咬自己的舌头是

13 从床上被搬起是

14 穿运动衫是

15 听音乐是

16 躺在床上是

17 下肢的物理治疗是

18 碰踢脚趾是

19 抽血是

20 坐在轮椅上是

21 被蜂叮咬是

总分：

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1.3 婴儿异常运动功能评定量表

该量表由15项运动功能检查项目构成：1 俯卧抬头，2 手拿盖头手帕，3 手指抓握，4 爬，5 坐，6 站与走，7 不对称颈肢反射，8 拥抱反射，9 下肢交叉伸展反射，10 踏步反射；11 躯干一侧抬高矫正反应，12 立位悬垂反应，13 俯卧位悬抱反应，14 仰卧位拉起反应，15 侧卧悬垂反应。至少有一项运动里程碑异常同时有1项原始反射或姿势反应异常，作为脑瘫的判断标

准。该表具有较高的信度和效度，对脑瘫患儿的区别能力达100%，为婴儿期筛查脑瘫提供了简便、可行的工具。

1.4 痉挛的评定

1.4.1 主观的评定方法

是通过观察和手法检查来判断痉挛程度的方法，不需要任何辅助仪器帮助，简便易行。临床常用的有：〖JP2〗(1) 改良的Ashwotrh量表法(0～4级，见表2)，根据患儿关节进行被动活动时所遇到的阻力大小定级；(2) Penn评分法(0～4级)，通过记录痉挛发作的频率来判定痉挛轻重；(3) 踝阵挛法(0～4级)，以引发的踝阵挛持续时间长短来判定痉挛轻重。

表2 改良Ashworth痉挛评定量表______________________________________________________________

分级内容

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0级无张力增加

Ⅰ级肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，在ROM之末呈现最小

的阻力或出现突然卡住和释放

Ⅰ+级肌张力轻度增加，被动屈伸时，在ROM后50%的范围内出现突

然卡住，然后在ROM后50%的范围内始终呈现一定阻力

Ⅱ级肌张力较明显增加，通过ROM的大部分时阻力均较明显增加，

但受累部分的被移动仍比较容易

Ⅲ级肌张力严重增高，被动活动困难

Ⅳ级僵直，受累部分不能屈伸

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1.4.2 客观的评定方法

应用仪器做客观评定，可以克服主观因素对评定的影响，使结果更为可靠，但是痉挛的表现形式多样，影响因素多，因此量化较为困难。常用的有：(1) 肌电图检查，因与临床表现相关性较差，而很少使用。(2) 摆动试验，根据痉挛对肢体摆动的影响情况而判定痉挛程度。(3) 被动牵张，用仪器带动肢体做被动关节活动，记录活动过程中的阻力及关节活动角度来表达痉挛程度。

1.5 手功能评定

手是人们工作、玩耍和自理的工具，对接触环境、感受外界刺激具有非常重要的作用。精细运动功能障碍的孩子不能进行有效的手的活动，因而接触外界感觉信息的机会明显减少，影响认知发育水平。很多脑瘫患儿都有精细运动功能障碍，这些障碍又反过来影响他们的认知和总体运动功能康复。目前国内评价手功能常采用的是神经肌肉测试法，如关节活动度和肌力测试，很难全面反映手的实际功能。九孔柱测试能反映手的灵活性，是可靠、有效、简便、省时和价廉的适用于临床的评价手操作功能的一种方法。主要器具为九孔柱板、小柱、容器、秒表。从拿起第一根小柱到拔出最后一根小柱放回到容器为止，记录每次操作的时间。先测利手，再测非利手，分别计时。

1.6 脑瘫患儿智能精神行为评定

包括：(1) 儿童神经心理量表测量，国际上被人们广泛应用的成套儿童神经心理量表有两种：哈斯坦-瑞德儿童量表(HRCNB)和鲁尼利亚-尼布拉丝卡儿童神经心理量表；（2) 评定