肝病科临床路径

丙型肝炎临床路径

（县级医院版）

一、丙型肝炎临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为丙型肝炎

（二）诊断依据。

1急性丙型肝炎的诊断

①.流行病学史：有输血史、使用血液制品史或明确的HCV暴露史。输血后急性丙型肝炎的潜伏期为2〜16周（平均7周），散发性急性丙型肝炎的潜伏期尚待研究。

②.临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，

少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大，少数患者可出现黄疸。部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染。

③.实验室检查：ALT多呈轻度和中度升高，抗-HCV和HCV RNA 阳性。HCV RNA常在ALT恢复正常前转阴，但也有ALT恢复正常而HCV RNA 持续阳性者。

有上述1+2+3 或2+3者可诊断。

2慢性丙型肝炎的诊断

①.诊断依据：HCV感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。

②.病变程度判定：病变程度判断可参考中华医学会传染病和寄

生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》（2000 年，西安）中关于肝脏炎症和纤维化分级、分期的诊断标准。HCV 单独感染极少引起重型肝炎，HCV重叠HBV、HIV等病毒感染、过

量饮酒或使用肝毒性药物时，可发展为重型肝炎。HCV感染所致重

型肝炎的临床表现和其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表现为

急性、亚急性和慢性经过。

③.慢性丙型肝炎肝外表现：肝外临床表现或综合征可能是机体

异常免疫反应所致，包括类风湿性关节炎、眼口干燥综合征(sjogren syndrome )、扁平苔藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等。

④.肝硬化和HCC :慢性HCV感染的最严重结果是进行性肝纤维化所致的肝硬化和HCC。

⑤.混合感染：HCV和其他病毒的重叠、合并感染统称为混合感染。我国HCV和HBV或HIV混合感染较为多见。

⑥.肝脏移植后HCV感染的复发：丙型肝炎常在肝移植后复发，

且其病程的进展速度明显快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。一旦移

植的肝脏发生肝硬化，出现并发症的危险性将高于免疫功能正常的肝硬化患者。肝移植后丙型肝炎复发和移植时HCV RNA水平及移植后

免疫抑制程度有关。

(三)治疗方案的选择。

抗病毒治疗是丙型肝炎最有效的治疗方法，能清除或持续抑制体内的HCV ,以改善或减轻肝损害、阻止进展为肝硬化、肝衰竭或HCC , 并提高患者的生活质量。干扰素(IFN) a是抗HCV的有效药物，包括普通IFN a、复合IFN和聚乙二醇(PEG)化干扰素a (PEG-IFN a)。PEG-IFN a和利巴韦林联合使用是目前最有效的抗病毒治疗方案，其次是普通IFN a或复合IFN和利巴韦林联合疗法，均优于单用IFN a。因此，如无利巴韦林的禁忌证，均应采用联合疗法。

(四)标准住院日为20-30天。

(五)进入路径标准。

1. 第一诊断必须符合丙型肝炎疾病编码。

2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

(六)住院期间检查项目。

1. 入院后必须完成的检查：

(1 )血常规、尿常规、大便常规+潜血；

(2)肝功能、血生化、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白(AFP)、

HBVM、HCVM ;

（3）o自身免疫抗体和甲状腺功能

（4）HCV-RNA定量检测，如常规检测方法测不到病毒，则需用超高敏-HCVRNA 方法检测

（5）HCV基因分型检测

（6 ）腹部超声、胸正侧位片

2. 根据患者具体情况可选择是否做肝穿刺病理检查

（七）肝穿刺术。

1. 适应证：丙型肝炎患者没有禁忌症均可做肝穿刺检查

2 .目的：对丙型肝炎的类型诊断、分级，病情追踪，疗效考核及预后的判断。

3. 术前准备：在术前1 —2天，患者需要进行常规肝脏生化检查、

凝血功能检测、血常规、血小板检测、胸透和腹部超声检查。术前1天，要用超声定位穿刺点，并了解周围有无较大血管或肿大的胆囊。

术前1天和手术当天，要肌注维生素K i10毫克各1次，术前，医生还要向患者说明配合穿刺的注意事项，练习送气以及消除患者的恐惧和紧张。患者术前半小时测血压、脉搏，排空小便。

4. 麻醉方式：局部麻醉；

5. 术后处理：需要严密观察血压、脉搏等，术后要绝对卧床24小时。卧床24小时后患者可起床进行室内活动。

肝穿刺活检后，患者可能会出现局部疼痛，包括活检部位的不适、放射至右肩的疼痛和短暂的上腹痛。这些都属于正常情况，可以适当进行镇痛治疗。只有极少数的患者在穿刺活检后会出现有临床意义的出血，出血可在腹腔内、胸腔内或者肝脏内；发生肝脏胆汁外漏或者穿透胆囊可以引起胆汁性腹膜炎。但是，大多数并发症都发生在活检后3小时内。

（八）保肝药物的使用。

按慢性肝炎治疗要求，选用保肝药物。

（九）出院标准。

1. 肝功能回复正常

2. 确定干扰素和利巴韦林的副作用不会引起临床问题，主要指患者临床症状，血白细胞计数，中性粒细胞计数，血小板计数，血红蛋白等在可接受的范围内。

（十）变异及原因分析。

1. 注射干扰素后出现严重发热、头痛及全身酸痛经处理后仍不能耐受；出现严重的中性粒细胞和血小板降低经处理仍不能维持在可接受范围。

2•干扰素诱发自身免疫性疾病、抑郁症等。

3. 利巴韦林诱发严重溶血导致贫血

4以上情况均导致治疗方案实施困难，需调整药物剂量、纠正药物引起的副作用，从而延长住院天数，费用增加。

（^一）费用控制标准。（5000-7000）