2018 中国心衰指南你不可不知 3个更新 PPT

• 肾功能恶化（利尿剂不良反应：联合使用襻利 尿剂和噻嗪类利尿剂者应停用噻嗪类利尿剂； 心衰恶化；容量不足；某些肾毒性的药物）；
• 高尿酸血症（痛风发作时可用秋水仙碱，避免 用非甾体类抗炎药）；
• 托伐普坦的不良反应（口渴和高钠血症。慢性 低钠血症的纠正不宜过快，避免血浆渗透压迅 速升高造成脑组织脱水而继发渗透性脱髓鞘综 合征，偶有肝损伤，应监测肝功能）。
• 2018 年指南提出：在图像质量差时，建议 使用声学对比剂以清晰显示心内膜轮廓。 超声心动图是目前临床上唯一可判断舒张 功能不全的成像技术。
• 2014 年指南没有此方面的描述。
大家应该也有点累了，稍作休息
大家有疑问的，可以询问和交流
4. 经胸超声心动图关于 HFpEF 的 参数变更
5. 特殊检查的增加
• 2018 年心衰指南根据左心室射血分数 LVEF 值对心衰进行分类：
• LVEF<40% 为射血分数下降心衰（HFrEF）；
• LVEF ≥ 50% 为射血分数保留心衰 （HFpEF）；
• LVEF 在 40%～49% 之间为射血分数临界值 心衰（HFmrEF）。
• 2014 年指南仅根据左心室射血分数（LVEF）分为 射血分数下降心衰（HFrEF）和射血分数保留心衰 （HFpEF）。
证。 • 2014 年指南提出血钾>5.5 mmol/L；双侧
肾动脉狭窄为慎用标准。
6. ARB 类药物适应证与禁忌证
• 2018 年指南提出禁忌证：除血管神经性水 肿外，其余同 ACEI。
• 2014 年指南禁忌证没有明确指出。
7. ARB 类药物种类推荐减少
• 2018 年指南：推荐坎地沙坦、缬沙坦、氯 沙坦。
4. 利尿剂的不良反应处理
• 2018 年指南明确提出利尿剂的不良反应及处理措 施：
• 包括电解质丢失 • （低钾：血钾 3.0～3.5 mmol/L 给予口服补钾治
疗，血钾<3.0 mmol/L 采取口服和静脉结合补钾， 必要时经深静脉补钾； • 低钠：血钠<135 mmol/L 区别缺钠性低钠血症和稀 释性低钠血症，后者按利尿剂抵抗处理，若低钠血 症合并容量不足时，可考虑停用利尿剂，低钠血症 合并容量过多时应限制入量，考虑托伐普坦及超滤 治疗）； • 低血压（区分容量不足和心衰恶化，纠正低钠及低 血容量水平，若无淤血的症状及体征，应先利尿剂 减量；若仍伴有低血压症状，还应调整其他扩血管 药物的剂量）；
2018 中国心衰指南你不可不知 3个更新
• 2018 年 10 月中旬《2018 中国心力衰竭 诊断和治疗指南》正式发布。新版指南基 于 2014 版指南在心衰的诊断与分类、预 防、治疗及综合管理等方面做了重要的更 新。笔者就两者的 32 处更新细节进行了 比对整理，供各位参考查看
• 心衰的分类
• 2014 年指南心衰的诊疗大多数是从心衰阶段 C 开始， 没有提及阶段 A 及 B 的干预治疗等方面。
• 1. 一般治疗方面
• 2018 年指南明确提出限钠（<3 g/d）有助 于控制 NYHA 心功能Ⅲ～Ⅳ级心衰患者的 淤血症状和体征（Ⅱa，C）。
• 2014 年指南只提出限钠对控制 NYHA 11I～IV 级心衰患者的充血症状和体征有 帮助，没有给予明确的剂量。
• 心力衰竭的诊断与评估
• 1. 慢性心衰诊断流程图的更新
•2018 年指南为了更方便的了解慢性心衰的 诊断过程，特别设计了新的诊断流程图 （图 1），2014 年指南没有此方面的描述。
图 1 慢性心衰诊断流程图
• 2018 年指南关于胸片（肺淤血、肺水肿、 心脏扩大）作为辅助诊断手段的推荐，由 2014 的「IIa，C」上升至「I，C」。
• 心原性休克、病态窦房结综合征、二度及以上 房室传导阻滞（无心脏起搏器）；
• 心率<50 次/min、低血压（收缩压<90 mmHg）；
• 2014 年指南只提出有电解质丢失、低血压和 肾功能恶化的不良反应，没有提出高尿酸血症 及托伐普坦的不良反应，更没有明确指导如何 治疗。
5. ACEI 类药物慎用指征
• 2018 年指南 ACEI 类药物慎用包括： • 血肌酐>221μmol/L（2.5 mg/dl）或
eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2； • 血钾>5.0 mmol/L、双侧肾动脉狭窄为禁忌
• 2018 年指南明确提出 • 心脏磁共振是复杂性先天性心脏病的首选检查
方法（Ⅰ，C）。 • 对于扩张型心肌病患者，在临床和其他影像学
检查不能明确诊断的情况下，应考虑采用延迟 钆增强，以鉴别缺血性与非缺血性心肌损害 （Ⅱa，C）。 • 并提出心脏 CT、基因检查、心肺运动实验等 检查。关于心肌活检不推荐用于心衰患者的常 规评价（Ⅲ，C）。
• 2014 年指南：推荐坎地沙坦、缬沙坦、氯 沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、奥美沙坦。
8. ARNI 药物推荐
• 2018 年指南将血管紧张素受体脑啡肽酶抑 制剂（ARNI）列为（ⅠB）推荐。
• 2014 年指南没有提出此内容。
9. β 受体阻滞剂禁忌证
• 2018 年指南关于 β 受体阻滞剂禁忌证更详 细：
2. 利尿剂的禁忌证提出
3. 托伐普坦
• 2018 年指南对托伐普坦有了明确的推荐级 别（Ⅱa，B），对顽固性水肿或低钠血症 者疗效更显著，推荐用于常规利尿剂治疗 效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾 向患者。每天常用剂量推荐为 15 mg。
• 2014 年指南只提出托伐普坦具有仅排水不 利钠的作用，伴顽固性水肿或低钠血症者 疗效更显著。每天常用剂量为 7.5～30 mg。
• 2014 年指南没有指出心脏磁共振作为辅助检查的 推荐级别，同时没有关于心脏 CT 等特殊检查的
描述。
心衰的预防
• 生物标记物（BNP/NT-proBNP）筛查高危人 群
• 2018 年心衰指南强调：
• 在心衰阶段 A(前心力衰竭阶段）及阶段 B （前临床心力衰竭阶段），针对危险因素 和无症状性左心室收缩功能不全进行及早 干预，推荐对心衰高危人群（A 群）进行 利钠肽（BNP/NT-proBNP）筛查及干预，可 以大大预防或延缓心衰的进展。