个人健康险的核保要素分析
健康保险核保的风险评估因素前十
健康保险核保的风险评估因素前十健康保险核保是保险公司对投保人的健康状况进行评估，以确定是否给予保险保障。
核保时，保险公司会考虑一系列的风险评估因素，从而确定保险费率和保险条款。
以下是健康保险核保的前十大风险评估因素。
1. 年龄：年龄是健康保险中最重要的评估因素之一。
年龄越大，患病的风险相对较高，因此保险公司可能会对年长投保人提高保费或限制保险范围。
2. 健康状况：保险公司会仔细评估投保人的健康状况，包括是否有慢性疾病、家族病史、是否吸烟、体重指数等。
健康状况较好的投保人可能获得更低的保费。
3. 职业和生活方式：某些工作环境及特定职业的投保人可能面临较高的健康风险。
同时，保险公司还会评估投保人的生活方式，如是否参加高风险运动、饮食习惯等。
4. 病史和手术：保险公司会调查投保人的病史和手术记录。
已经患过严重疾病或进行过重大手术的投保人可能被提高保费或被拒保。
5. 药物使用：保险公司会了解投保人是否长期使用药物，尤其是治疗慢性疾病的药物。
使用某些药物可能会增加保险公司的风险，导致保费上涨。
6. BMI指数：BMI指数（身体质量指数）是衡量体重和身高关系的指标。
BMI过高或过低的投保人可能面临健康问题，因此保险公司会对其加以考虑。
7. 饮食习惯：不健康的饮食习惯会增加患病的风险。
保险公司会对饮食不良的投保人进行更严格的评估，并可能提高保费。
8. 饮酒和吸烟：饮酒和吸烟是常见的不良健康习惯，会增加患病风险。
保险公司通常对吸烟者和酗酒者收取更高的保费。
9. 健康检查结果：保险公司会要求投保人进行健康检查，并评估各项检查指标，如血压、血液、尿液检查等。
异常的检查结果可能会对保险费产生影响。
10. 地域因素：居住地的环境和卫生状况也会影响健康状况。
投保人所在地是否有特定的风险因素，如自然灾害、传染病流行等，都可能影响保险公司的评估结果。
综上所述，保险公司在核保时会综合考虑投保人的年龄、健康状况、职业和生活方式、病史和手术、药物使用、BMI指数、饮食习惯、饮酒和吸烟、健康检查结果以及地域因素等十大风险评估因素。
个人保险核保规则手册2020版
个人保险核保规则手册2020版摘要：一、保险核保的定义与意义二、保险核保的内容与过程三、保险核保的原则与分类四、保险核保的作用与价值五、2020 版个人保险核保规则手册的主要内容正文：一、保险核保的定义与意义保险核保，是指保险公司对可保风险进行评判与分类，进而决定是否承保、以什么样的条件承保的分析过程。
保险核保是保险公司识别和评估风险的重要手段，对保证保险公司的经营安全和稳定具有重要意义。
二、保险核保的内容与过程保险核保的内容包括对被保险人的年龄、性别、职业、健康状况、家庭背景等方面进行评估。
保险核保的过程通常包括风险评估、风险分类、风险控制和风险调整等环节。
通过这些环节，保险公司可以确定是否承保以及承保的条件。
三、保险核保的原则与分类保险核保遵循公平、合理、稳定和可持续等原则。
根据风险的不同，保险核保可分为人寿保险核保、健康保险核保、财产保险核保等类别。
四、保险核保的作用与价值保险核保的作用主要体现在以下几个方面：1.保障保险公司的经营安全。
通过对被保险人的风险评估，保险公司可以避免承保高风险的保险标的，从而降低经营风险。
2.维护保险市场的稳定。
保险核保有助于保险公司识别和防范道德风险，保障保险市场的健康发展。
3.提高保险产品的竞争力。
通过精细化风险评估，保险公司可以开发出更具针对性和竞争力的保险产品。
4.为被保险人提供更好的服务。
保险核保有助于保险公司了解被保险人的风险状况，从而为被保险人提供更加个性化和优质的服务。
五、2020 版个人保险核保规则手册的主要内容2020 版个人保险核保规则手册是对保险核保业务的规范和指导，主要包括以下内容：1.保险核保的法律依据和监管要求。
2.保险核保的原则和基本流程。
3.保险核保的内容和方法，包括风险评估、风险分类、风险控制和风险调整等。
4.保险核保的注意事项，如信息保密、数据真实性和风险防范等。
5.保险核保的案例分析，以实际案例为例，对保险核保的应用进行详细解析。
保险行业工作中的核保员的核保技巧与注意事项
保险行业工作中的核保员的核保技巧与注意事项保险行业作为金融服务的一项重要领域，核保员在保险合同的审核和风险评估中扮演着关键的角色。
核保员需要具备专业的技巧和注意事项，以确保保险公司的利益和客户的权益得到有效保护。
本文将介绍一些保险行业工作中的核保员应具备的核保技巧和注意事项。
一、风险评估技巧1. 客户背景调查：核保员在审核保险申请时，应充分了解客户的背景信息，包括个人资产、家庭状况、职业、健康状况等。
通过客户背景调查，核保员可以更全面地评估客户的风险，并针对性地制定保险方案。
2. 风险测评能力：核保员应具备良好的风险测评能力，能够准确评估客户的风险水平。
通过对相关风险指标的综合分析和判断，核保员可以确定保险额度、保费和保险期限等关键保险条款，以降低保险公司的风险暴露。
3. 保险产品知识：核保员需要熟悉各类保险产品的特点和条款，了解不同险种的适用对象和保险责任。
只有对保险产品有深入的了解，核保员才能根据客户需求为其提供最合适的保险方案。
二、审核流程中的注意事项1. 保险合同的准确性：核保员在审核保险申请时，应仔细审查合同内容，确保与客户达成的保险协议准确无误。
核保员应注意保险金额、保险条款、受益人等重要细节，避免在核保过程中出现疏漏或错误。
2. 细致入微的细节关注：核保员需要对保险申请中提供的相关资料进行细致入微的核对。
核保员应确保客户提供的信息真实可靠，如有必要，可以与客户进行沟通和核实，以减少虚报风险和资料不全导致的纠纷。
3. 合规性审查：核保员需要遵循保险监管的相关规定，确保保险合同在合规的范围内。
核保员应熟悉相关法律法规，对保险合同中的免责条款、合同不履行解除的条款等进行审查，以确保合同的合法性和有效性。
4. 团队合作与沟通：核保员往往需要与其他部门（如核赔员、销售团队）进行紧密合作，以确保保险申请的顺利审核和后续处理。
核保员应具备良好的团队合作和沟通能力，与其他岗位之间保持良好的协作，共同完成保险服务全流程。
个人健康险的核保要素分析
个人健康险的核保要素分析个人健康险是一种保险产品，旨在为个人提供医疗保障和健康风险防范。
在购买个人健康险之前，了解核保要素是非常重要的。
核保是保险公司对被保险人提出保险请求后的一系列审核和评估过程，以确定保险申请是否符合保险公司的承保标准。
以下是个人健康险的核保要素分析。
首先，被保险人的年龄是核保的重要因素。
一般来说，年龄越大，个人健康险的保费就会越高。
这是因为随着年龄的增长，个体的健康状况可能会恶化，患某些疾病或疾病的风险也会增加。
保险公司通常会根据被保险人的年龄来评估其健康状况，并决定是否接受投保或确定相应的保费率。
其次，被保险人的健康状况也是核保的重要因素。
保险公司通常会要求申请人填写一份健康问卷，详细询问他们的过去和现在的健康情况。
一些常见的问题包括是否有慢性疾病、曾经接受过哪些手术、是否有心脏病史或家族病史等。
保险公司可能还会要求申请人进行体检或提交医疗报告以获取更全面的健康状况信息。
根据这些信息，保险公司将决定是否接受投保和确定保费。
此外，被保险人的职业和个人生活方式也会成为核保的要素之一。
一些高风险职业，如建筑工人、消防员或飞行员可能会被保险公司视为高风险客户，并需要支付更高的保费。
同样，个人生活方式，如吸烟、饮酒、饮食习惯等也可能对保费产生影响。
保险公司会根据职业和生活方式的风险程度评估保险申请人的健康状况，并调整保费水平。
此外，保额和保险期限也是核保的要素之一。
被保险人选择的保额越高，保费也会相应增加。
同样，保险期限越长，保费也会相应增加。
保险公司会根据被保险人选择的保额和保险期限来核保，并在此基础上确定保费。
最后，保险公司对被保险人的家族病史也会进行核查。
家族病史是指申请人的血亲亲属是否有某些遗传性疾病或患有某些疾病的风险。
保险公司会根据家族病史以及其他核保要素来评估保险申请人的风险水平，并决定是否接受投保和相应的保费水平。
综上所述，个人健康险的核保要素包括被保险人的年龄、健康状况、职业和个人生活方式、保额和保险期限以及家族病史。
健康险理赔案件审核要点分享
健康险理赔案件审核要点分享审核是理赔人员通过对各项单证的审查和对案件事实的调查，确定保险公司是否应该承担保险责任及承担多大的责任，即做出理赔结论的过程。
它是理赔过程中极为重要的一个环节。
审核的内容包括以下几方面：（一）审核保险合同信息，确认合同效力；（二）审核保险关系人情况；（三）审核保险事故经过；（四）确定是否属于保险责任以及有无责任免除事项；（五）审核所有证明材料的真实性、合法性和有效性。
具体而言，有以下审核要点：1、出险人是否是保单上的被保险人，是否存在冒名顶替。
2、出险时保险合同是否有效。
3、保险事故是否发生在保险有效期内，是否等待期内出险，是否宽限期内出险。
对于等待期内出险的案件，我司不承担保险责任；对于宽限期内出险的案件，仍需要承担保险责任，但在赔款中应该扣除欠缴的保险费。
如合同曾办理过复效，应该重点审核出险日期是否在复效前的效力中止期间；对复效后设有健康观察期的保险合同，应该核实出险日期是否在健康观察期内。
4、出险事故是否为保险责任范围内的事故，有无责免事项：如意外伤害险种，要确认出险事故是否为意外伤害（外来的、突发的、非本意的，非疾病的）；如R05（住院医疗保险特约）险种，疾病是该险种的保险责任，而意外伤害就不属于该险种的保险责任；如被保险人驾驶机动车辆出险，要注意是否存在酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具等责免事项。
不同险种条款中的责免事项有差别，审核时应该查阅具体条款；若出险原因中疾病与意外因素共存时，则应用近因原则及常理推断何为最主要、最直接的原因。
5、医院级别是否符合条款规定。
6、申请人所提供的证明材料是否真实、完整、有效。
（1）诊断证明书：出具该证明的医院级别、字迹是否清楚、有无涂改、医学术语运用是否准确、是否加盖公章等；对级别较低的医院出具的诊断证明等，应该重点审查。
（2）医疗收据：各栏目填写是否齐全、是否加盖公章；是否符合常规，包括发票号码有无问题、发票是否完整、审核收款人签章；被保险人索赔医疗费用时，应提供医疗费用的原始收据，如客户无法提供原始收据，则需要提供原始收据的复印件，同时出具原始收据收取单位的分割单，以证明原始收据的归属及已报销金额，我司再依据条款规定给付保险金。
个人保险核保规则手册2020版
个人保险核保规则手册2020版（最新版）目录一、什么是保险核保二、保险核保的重要性三、2020 版个人保险核保规则手册的主要内容四、保险核保的分类五、保险核保的流程六、保险核保的影响因素七、保险核保的常见问题及解答正文一、什么是保险核保保险核保，是指保险公司对可保风险进行评判与分类，进而决定是否承保、以什么样的条件承保的分析过程。
简单来说，就是保险公司对投保人提出的保险申请进行审核，评估被保险人的风险程度，从而决定是否接受承保，以及承保的条件和保费等。
二、保险核保的重要性保险核保对于保险公司来说至关重要，因为它可以帮助保险公司了解被保险人的风险状况，从而确保保险公司的资金安全。
同时，保险核保还有助于保障被保险人的利益，因为保险公司在核保过程中会对保险申请进行严格审查，确保投保信息真实有效。
三、2020 版个人保险核保规则手册的主要内容2020 版个人保险核保规则手册主要包括以下内容：1.核保的基本原则：保险公司在核保过程中应遵循公平、公正、公开的原则，确保核保结果客观、真实、准确。
2.核保的分类：根据被保险人的风险状况，核保可以分为标准体核保、优选体核保、次标准体核保和拒保等。
3.核保的流程：保险公司在核保过程中应进行充分的调查、评估和分析，确保核保结果准确无误。
4.核保的影响因素：保险公司在核保过程中需要考虑的因素包括被保险人的年龄、性别、职业、健康状况、家庭病史等。
5.核保的常见问题及解答：针对被保险人在核保过程中可能遇到的问题，手册提供了详细的解答。
四、保险核保的分类保险核保主要分为以下几类：1.标准体核保：被保险人符合保险公司的承保标准，无需额外加费或附加条件。
2.优选体核保：被保险人风险程度较低，保险公司会给予一定的保费优惠。
3.次标准体核保：被保险人风险程度较高，保险公司会要求加费或附加条件承保。
4.拒保：被保险人风险程度过高，保险公司拒绝承保。
五、保险核保的流程保险核保的流程主要包括以下几个步骤：1.接收投保申请：保险公司接收到被保险人的投保申请后，会对申请材料进行审核。
PICC个险核保规则简版
PICC个险核保规则简版一、投保人信息要求：1.投保人必须是中国公民或合法居民。
2.投保人必须具备完全民事行为能力。
二、被保险人信息要求：1.被保险人必须是年满一周岁至七十周岁的中国公民。
2.被保险人必须是健康状态良好，并无重大疾病或遗传性疾病。
3.对于一些特定险种，被保险人可能需要通过健康告知或体检来确定是否符合投保条件。
三、保险金额要求：1.根据不同的险种和投保人的需求，保险公司设定了一定的保额范围，投保人可以根据自身需求选择适当的保额。
2.一般情况下，保险公司对高额保额可能要求更多的核保资料和健康告知或体检。
四、健康告知要求：1.投保人在投保时需要如实告知与保险事项相关的个人健康状况，包括过去的疾病史、手术史、家族病史等信息。
2.如果投保人故意隐瞒或提供虚假信息，保险公司有权拒绝承保或解除保险合同。
3.对于一些特定险种或高额保额的保单，可能需要通过体检来确认投保人的健康状况。
五、保险费用要求：1.投保人需要根据所投保险种和保额支付相应的保险费用。
2.保险公司根据投保人的年龄、性别、职业等因素来确定保险费率。
六、保险期限要求：1.投保人可以根据自己的需求选择保险期限，通常有一年期、两年期、五年期等不同选择。
2.投保人可以在保险期限到期前申请续保，继续享受保险保障，但需要支付相应的续保费用。
七、核保流程：1.投保人填写投保申请书，并提供所需的个人信息和相关资料。
2.投保人承诺如实告知个人健康状况，并签署保险合同。
3.保险公司根据投保人提供的资料和健康告知来评估风险，并决定是否接受投保。
4.如果需要，保险公司可能要求投保人进行进一步的健康告知或体检。
5.核保结果分为接受、加费、除外责任、拒绝承保等不同情况，保险公司将以书面形式告知投保人核保结果。
以上是PICC个险核保规则的简版介绍，具体的核保规则可能因险种和保险公司而有所不同，投保人在投保时应仔细阅读保险条款和投保须知，了解相关规则和要求。
个人和家庭健康风险管理风险评估管理方式核保核赔页课件 (一)
个人和家庭健康风险管理风险评估管理方式核保核赔页课件 (一)随着现代生活节奏的加快，人们越来越注重个人和家庭健康风险的管理。
在现代社会，风险评估管理已经成为保险行业中的重要一环。
个人和家庭健康风险管理的成功与否，与风险评估管理方式核保核赔的专业性、严谨性密不可分。
一、个人和家庭健康风险评估个人和家庭健康风险评估是指针对个体或家庭的健康状况、生活习惯、生命价值等方面进行全面评估，并据此制定相应的管理方案和计划，减少未来可能出现的风险，保障个人和家庭健康安全。
二、风险管理方式1.健康风险保险健康风险保险是指针对个人和家庭的各种健康风险进行保险，包括疾病、意外伤害等方面的保障。
2.健康管理服务健康管理服务是针对个人和家庭的健康状况、生活习惯等方面进行全面评估，以科学合理的方法帮助个体或家庭寻找和纠正潜在的健康风险，并制定相应的管理方案和计划。
三、核保核赔核保核赔是指保险公司对保单申请人或索赔人进行风险评估和审核，确定是否接受投保或给予赔付的过程。
核保核赔的准确性和严谨性直接关系到保险公司的核心利益。
四、页课件页课件是指一种针对个人和家庭健康风险管理进行的电子教学材料。
通过多媒体技术、图片和音频资料等方式，让学习者更直观地理解和学习各种风险管理知识和技术。
五、总结个人和家庭的健康风险管理不仅是个人和家庭的重要任务，也是整个社会的共同责任。
通过健康风险保险和健康管理服务等方法，有效减少个人和家庭可能存在的健康风险。
同时，强化风险评估管理方式核保核赔的专业性和严谨性，提高评估核保核赔的准确性和效率，为个人和家庭的健康风险管理提供更可靠的保障。
全新健康管理师资格考试-基础知识 考点精华-第十四章 健康保险与健康管理
2020年健康管理师基知识第十四章健康保险与健康管理第一节健康保险概述一、健康保险的原理健康保险：健康保险是以人的身体健康为目标的，是对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用或因疾病或意外失能所致收入损失的保险，同时健康保险还包括因年老、疾病或伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险。
健康保险的产品设计是对保险标的、保险责任、保险费率、保险金额、保险期限等重要内容进行不同的排列阻合，从而形成满足消费者需求的保险商品的过程。
健康保险的设计要遵循市场、简明、互补、平衡等原则，涉及要素包括投保范围、保险责任、责任免除、保险期间、续保、保险费、投保人解除合同的处理、被保险人的年龄、性别、职业等其他风险要素。
保险责任是最重要的部分、直接关系到最终保险产品的质量。
健康险经营管理的基础工作之一是精算工作，主要分为费率制定（主要任务）、赔付率计算、准备金提取。
费率制定的基本原理——保费收入恰好等于赔款支出【知识点补充】费率：保险费率是保险人按保险金额向投保人或被保险人收取保险费的比例。
健康保险费率制定的两大基本原则——等价（保险公司所承担的对被保险人的保险责任应与被保险人所交纳的保险费等价）公平（风险程度相同的被保险人所交纳的保险费应相等）二、健康保险的定义和分类按保险性质不同，健康保险可分为：1、社会医疗保险——是国家实施的基本医疗保障制度，是为保障人民的基本医疗服务需求，国家通过立法形式强制推行的医疗保险制度。
（最大特点——第三方支付）2、商业健康保险——在被保险人自愿的基础上，由商业保险公司提供的健康保险保障形式。
（本章讲述的主要指商业健康保险）【知识点补充】第三方付费第三方付费制度是医疗保险机构作为付款人，代替被保险人支付他们因医疗服务所发生的医疗费用，对医疗机构提供医疗服务所消耗的经济资源进行补偿。
健康保险的定义：是对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。
因健康原因导致的损失主要包括：（1）由于健康原因接受治疗和护理所支出的医疗和其他相关费用；（2）由于暂时或永久的丧失工作能力所导致的收入损失。
保险行业健康保险核保方案
保险行业健康保险核保方案第一章总论 (3)1.1 健康保险核保概述 (3)1.2 健康保险核保目的与原则 (3)1.2.1 健康保险核保目的 (3)1.2.2 健康保险核保原则 (3)第二章核保组织架构与流程 (4)2.1 核保组织架构 (4)2.1.1 组织架构概述 (4)2.1.2 核保部门职责 (4)2.1.3 核保团队职责 (4)2.1.4 核保岗位设置 (5)2.2 核保流程设计 (5)2.2.1 投保申请接收 (5)2.2.2 资料审核 (5)2.2.3 风险评估 (5)2.2.4 核定保险费率 (5)2.2.5 制定保险条款 (5)2.2.6 审批与承保 (5)2.2.7 数据统计分析 (5)2.3 核保职责分配 (6)2.3.1 核保部门职责分配 (6)2.3.2 核保团队职责分配 (6)第三章保险产品分类与核保标准 (6)3.1 保险产品分类 (6)3.2 核保标准制定 (7)3.3 核保标准调整 (7)第四章体检与健康告知 (8)4.1 体检要求与流程 (8)4.1.1 体检要求 (8)4.1.2 体检流程 (8)4.2 健康告知内容与要求 (8)4.2.1 告知内容 (8)4.2.2 告知要求 (8)4.3 告知真实性核查 (9)第五章疾病与风险等级评估 (9)5.1 疾病分类与评估方法 (9)5.1.1 疾病分类 (9)5.1.2 评估方法 (9)5.2 风险等级划分 (10)5.2.1 划分标准 (10)5.2.2 划分依据 (10)5.3.1 调整原则 (10)5.3.2 调整方法 (11)第六章核保决策与通知书 (11)6.1 核保决策流程 (11)6.1.1 收集资料 (11)6.1.2 风险评估 (11)6.1.3 核保规则应用 (11)6.1.4 决策制定 (11)6.1.5 决策审批 (11)6.2 核保通知书撰写 (11)6.2.1 撰写原则 (11)6.2.2 撰写内容 (12)6.3 核保决策结果反馈 (12)6.3.1 反馈方式 (12)6.3.2 反馈内容 (12)6.3.3 反馈时效 (12)第七章除外责任与责任免除 (12)7.1 除外责任条款 (12)7.1.1 定义与范围 (12)7.1.2 除外的具体内容 (13)7.2 责任免除条款 (13)7.2.1 定义与范围 (13)7.2.2 责任免除的具体内容 (13)7.3 除外责任与责任免除的适用 (14)7.3.1 适用原则 (14)7.3.2 适用条件 (14)7.3.3 适用程序 (14)第八章再保险与风险分散 (14)8.1 再保险概述 (14)8.2 再保险安排与运作 (15)8.2.1 再保险安排 (15)8.2.2 再保险运作 (15)8.3 风险分散策略 (15)第九章核保数据分析与监控 (16)9.1 核保数据分析 (16)9.1.1 数据收集与整合 (16)9.1.2 数据预处理 (16)9.1.3 数据挖掘与分析 (16)9.2 核保监控指标 (16)9.2.1 业务指标 (17)9.2.2 风险指标 (17)9.2.3 客户满意度指标 (17)9.3 核保数据分析与监控应用 (17)9.3.2 智能预警 (17)9.3.3 优化核保策略 (17)9.3.4 提升客户满意度 (17)9.3.5 建立数据驱动的核保体系 (17)第十章法律法规与合规 (17)10.1 法律法规概述 (17)10.1.1 法律法规的定义 (17)10.1.2 健康保险核保相关法律法规 (18)10.2 合规要求与措施 (18)10.2.1 合规要求 (18)10.2.2 合规措施 (18)10.3 合规风险防控与处理 (18)10.3.1 合规风险识别 (18)10.3.2 合规风险防控 (19)10.3.3 合规风险处理 (19)第一章总论1.1 健康保险核保概述健康保险核保，是指在保险合同签订前，保险公司对投保人的健康状况进行审核、评估和分类的过程。
健康险风险控制及核保
健康险的特点及与寿险的区别 1、保费厘定的基础不同。（一是发生率，一是死亡率） 2、补偿给付的方式不同。（一是补偿形式，一是定额给付） 3、风险评估的角度不同。（发生的概率和费用，生命的长短） 4、受益人为被保险人本人。（受益人为本人， 可指定收益人） 5、道德风险较寿险高。（个体的差异、第三者、鉴定困难） 6、短期险为主,保费的可调整性。（疾病谱、医疗技术）
5、居住环境： （1）、气候：冷暖、干湿度、风沙尘
（）、地理性质：沿海、内陆、平原、山峦
（3）、人文习惯：起居、饮食、风俗 6、保险利益： （1）、自身的保险利益：
（2）、亲缘的保险利益：
（3）、雇佣的保险利益：
7、保单的持久性： （1）、收入： （2）、职业： （3）、年龄： （4）、保单纪录： （5）、交费方式： （6）、保险产品：
1、身体体格状况核保： （1）、体格核保：身高体重的风险
（2）、年龄因素：年龄大小与疾病的关系、愈后的转归
（3）、性别：男女差异
2、个人健康状况： （1）、疾病史：患病时间、疾病种类、治疗情况、目前情况
（2）、身体机能状况：肢体残疾、器官功能情况
3、家族史： （1）、遗传病史：
（2）、 遗传倾向疾病史：肿瘤、糖尿病、高血压
谢谢!
汇报结束
谢谢大家! 请各位批评指正
一、健康因素核保 1、身体体格状况：身高、体重、年龄、性别 2、个人健康状况：疾病史、身体机能状况 3、家族史：遗传病史、遗传倾向疾病史 4、嗜好及习惯：吸烟、酗酒
二、非健康因素核保 1、职业：工作环境、工作性质、工作年限 2、财务状况：收入情况、负债情况 3、逆选择：自身道德风险、犯罪行为 4、危险运动： 5、居住环境：气候、地理性质、人文习惯
意健险核保规则及初审要点概要
意健险核保规则及初审要点概要意外健康险是一种重要的人身保险产品，为个人提供意外事故、疾病和医疗支出的保障。
在购买意外健康险时，保险公司需要进行核保审核，以确定保险申请人的风险等级，并根据风险等级进行费率调整或拒绝核保。
核保是保险公司对投保人的申请进行审核和评估的过程，目的是确定保险合同的条件和保险责任。
核保的主要目的是保障保险公司的利益，降低不良保单的风险。
在核保过程中，保险公司会综合考虑投保人的年龄、职业、健康状况、家族病史等因素。
核保的初审环节是核保的第一步。
初审主要是对保险申请人提交的资料进行初步审核和筛选，以确定是否继续进行详细核保。
初审的要点主要包括以下几个方面：1.职业风险评估：保险公司会评估保险申请人的职业风险，对于高风险职业，如建筑工人、矿工等，保险公司可能会增加费率或拒绝核保。
2.健康状况评估：保险公司会对保险申请人的身体健康状况进行评估，包括是否有慢性病、遗传病史、手术史等。
有些疾病可能会导致保险公司增加费率或拒绝核保。
3.年龄和性别评估：保险公司会根据保险申请人的年龄和性别对风险进行评估。
年长者和女性在核保过程中可能面临更高的费率。
4.家族病史：保险公司会关注申请人的家族病史，特别是一些遗传性疾病如癌症、心脑血管疾病等。
有家族病史的申请人可能面临更高的费率或拒绝核保。
5.保额和保障期限评估：保险公司会根据保险申请人的保额和保障期限对风险进行评估。
较高的保额和较长的保障期限可能会增加保险公司的风险，导致费率调整。
以上是意外健康险核保的初审要点概要。
在初审过程中，保险公司主要通过评估职业风险、健康状况、年龄和性别、家族病史以及保险金额和保障期限等因素，来确定保险申请人的风险等级。
初审是核保的第一步，如果申请人在初审中被认为有较高的风险，保险公司可能会进一步要求申请人提供更详细的健康检查报告或进行面谈。
个人保险核保规则
销售B、C类地区只能销 售计划六（含）以下的 保险计划
详见短期医疗险销售 组合比例表
≤计划六
同主险 0-60周岁， 可以续保到65周岁 最低10元/天， 且为10元/天的整数倍 最高150元/天
≤累计年交保费的1% ≤80元/天
a类及b类 最高投保计划三
a类 拒保 b类 最高50元/天
产品组合应作为一个整体 对待。附加险必须满足该 产品组合的整体含义，才 能附加。产品组合中的附 加险不能附加在组外的主 险上。
现售产品组合（6款）康 宁（A款）组合、康宁两 全组合、和谐组合、金色 朝阳少儿定期组合、保宝 一家亲组合、意外险定额 保险组合
一般核保规则（投保的条件5）
第五节 期交万能型产品的投保规则
三、被保险人与身故受益人之间的关系须为：配偶、子女、父母；与被保 险人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、亲属（需提供抚养、赡 养或者扶养关系证明）。
四、对投保人、被保险人、身故受益人关系非上述关系的：由核保员审核 是否接受。
一般核保规则（投保的条件2）
第二节 限额
（一）除期交万能险外各个险种每单投保不设最低保险金额限制。期交 万能险最低保险金额需符合相关监管规定。
核保评估的要求
一般核保规则（投保的条件1）
第一节投保人、被保险人、身故受益人的关系
一、投保人与被保险人之间必须存在保险利益关系。保险利益是指投保人 对保险标的（被保险人）因各种利益关系所具有的法律上承认的经济利益。
二、投保人与被保险人的关系须为：本人、配偶、子女、父母；与投保人 有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属（需提供抚养、赡养 或者扶养关系证明）。
１、填写《超权限业务审核会签表》。 ２、配合再保险公司进一步收集客户资料。
人保健康核保手册
1、一般可标准体
2、如有肾积水或肾功异常，则加费或延期
3、情况不佳者拒保
N
Y
Y/N
泌尿生殖系统
肾炎
1、发病年龄
2、急性还是慢性
3、肾功能情况
4、治疗时间及治疗方式
1、急性已盒者可标准体
2、慢性者常加费
3、严重者拒保
Y
Y
Y/N
泌尿生殖系统
蛋白尿
1、发现时间，如何发现
3、表面抗原阳性，按乙肝病毒携带者审核视其肝脏功能个单审核
Y
Y
Y
消化系统
慢性乙肝
1、诊断慢性乙肝的时间
2、E抗原、AFP情况
3、肝功能情况
4、有否反复肝功异常
5、治疗情况
6、是否有并发症
7、是否有饮酒习惯
8、有否肝外表现症状
视其肝脏功能个单审核
Y
Y
Y
消化系统
丙肝
1、丙肝发现的时问
2、患丙肝的原因
3、肝功能情况
呼吸系统
肺气肿
1、了解是否有原发病因
2、肺功能损害程度
3、肺气肿程度
1、轻、中度可加费承保
2、重度或有并发症一般拒保
Y/N
Y
N
呼吸系统
肺炎
1、肺炎的致病因素
2、是否有并发症
3、治疗效果
寿险及重大疾病：肺炎完全痊愈无并发症者考虑以标准费率承保，若有并发症一般按并发症予以加费。
Y/N
Y
Y
呼吸系统
气胸
1、分型
2、发作的频率及程度
3、治疗情况
4、是否有并发症
5、有否诱因，如饮酒习惯或有服用药物，诱因是否已消失
健康保险的核保
二、健康保险核保的目的和意义
（一）核保的目的 核保的目的是要通过对被保险人的风险 进行评估和分类，并对不同组别的被保险人 施以不同的承保条件，使承保群体的实际风 险事故发生率维持在精算所预定的范围之内， 从而规避风险，确保保险公司的健康经营。
8
二、健康保险核保的目的和意义
（二）核保的意义 1．维持差别费率，体现公平原则 2．防止逆选择和道德风险 3．保证保单品质 4．提高公司的市场竞争力
其次，调阅病历资料可以发现体检中未能发现的 某些隐蔽性疾病。
再次，对于某些在健康告知中已经告知或在体检 中已被发现的疾病来说，调阅病历可以使核保师对 被保险人的患病情况有更深入的了解。
34
（五）核保决策与保单签发
核保师在收集齐风险评估所需的所有相关资料之后，需 要对投保单及所收集到的资料再次进行审核与风险评估，评 估的重点是投保人对被保险人是否具有可保利益，被保险人 的年龄、收入与保额是否相匹配，保险需求是否合理，被保 险人身体是否健康，如果有受益人，受益人的指定是否合理 等。
一、健康保险核保的概念 核保又称风险选择，是指保险公司在接到投保 人的投保申请后，对被保险人或投保团体的风险进 行审核、筛选和分类，然后对不同风险类别的被保 险人施以不同的承保条件，以使同风险类别的个体 危险达到一致（即风险同质化），从而维持保费的 公平合理。 健康保险的核保按业务类型分为个人健康险核 保和团体健康险核保。
17
（一）营销员的风险选择
1．营销员核保的意义 （1）有效防范道德风险。 （2）提高核保工作效率。 （3）减少纠纷与误解。 （4）减少逆选择。
18
（一）营销员的风险选择
2．营销员核保的步骤 （1）面晤： （2）观察： （3）询问： （4）报告：
2009年H1《健康保险原理及经营运作》考题和答案
中国人身保险从业人员资格考试—中国寿险理财规划师资格课程—中国员工福利规划师资格课程H1《健康保险原理及经营运作》（NO.092110201）A卷单选100题，每题1分，共100分。
每题备选答案中，只有一个是正确或最合适的。
选对得1分，多选、不选或错选均得0分。
请考生最好在试卷上也填写或标出答案，以备将来查询及存档。
1．健康保险的保险责任主要包括（）。
①对被保险人医疗费用损失方面的经济补偿②年老时所需要的护理经济补偿③对被保险人遭受意外伤害或因伤害而致残、致死的经济补偿④被保险人因疾病或伤残而不能工作引起的收入损失的经济补偿Ａ．①②③Ｂ．①③④Ｃ．①②④Ｄ．②③④（答案：Ｃ．①②④；P４,10行）2．保证续保的健康保险，即只要被保险人继续缴费，合同就可成立，直至约定年龄为止，这时被保险人有选择保险公司的权利，而保险公司却没有选择被保险人的权利。
（）Ａ．对Ｂ．错（答案：A．对；P5,13行）3．商业健康保险产品定价过程中依据的平衡原理，在其实际运用中形成了如下几种费率形式，其中不正确的是（）。
Ａ．自然费率Ｂ．经验费率Ｃ．分段费率Ｄ．平准费率（答案：Ｂ．经验费率；P76，倒9行）4．保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在（）日内作出核定，但合同另有约定的除外。
保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后（）日内，履行赔偿或者给付保险金义务。
保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
Ａ．30，15 Ｂ．20，10 Ｃ．30，10 Ｄ．20，15（答案：Ｃ．30，10；《保险法（修订）第二十三条》）5．团体商业健康保险以一年期产品为主，其定价方法不包括（）。
①平准费率法②经验费率法③混合费率法④均衡费率法⑤表定费率法A．①②④Ｂ．②③⑤Ｃ．①③Ｄ．①④（答案：Ｄ．①④；P89，倒数第12行）6．根据给付方式划分，重大疾病保险可分为（）。
第九章 保险核保与承保业务 《保险实务》PPT课件
任务一 掌握人身保核承保与承保
三、人身保险核保流程
活动
（一）营销人员的初次审核 （二）审单内勤的书面审核
人身保险的核保与承 （三）体检医师的体检审核
保
（四）业务系统的电脑审核
（五）核保人员的专业审核
（六）对客户进行生存调查
任务二 掌握财产保核承保与承保
活动1
财产保险核保
一、财产保险核保的要素 （一）投保人与被保险人 （二）保险标的 （三）保险金额 （四）自留额 （五）再保险 （六）保险费率 （七）附加条款 （八）特别约定 （九）保 掌握财产保核承保与承保
活动1
财产保险核保
二、财产保险的核保程序 （一）收集核保资料 （二）实地查勘验险 （三）进行风险评估 （四）做出承保决策 （五）缮制保险单证 （六）保险单证复核
任务二 掌握财产保核承保与承保
活动2
财产保险承保
一、财产保险承保的要求 二、财产保险承保流程 （一）制定承保政策 （二）审核投保资料 （三）做出承保决策 （四）保险单证管理 （五）收取保险费 （六）承保事后跟踪
项目九 保险核保与承保业务
任务一
任务二
掌握人身保核承保与承 保
掌握财产保险核保与承保
任务一 掌握人身保核承保与承保
活动
人身保险的核保与承 保
一、人身保险核保主要考虑的 因素 （一）健康因素 （二）非健康因素 （三）财务因素 二、人身保险核保资料 （一）投保单 （二）营销业务人员报告书 （三）体检报告书 （四）生存调查报告 （五）病历摘要报告书
任务二 掌握财产保核承保与承保
活动2
三、财产保险的承保技术
（一）避免保险标的高额承 财产保险承保 保
（二）与被保险人共担风险 （三）实行免赔额的规定 （四）要求订立保证条款
《个人保险》
《个人保险》一、健康保险分类及特点健康保险是指被保险人在保险期间内，因为疾病的发生，而导致医疗上的财务损失时，保险公司负责给付保险金，因此健康保险又称为医疗保险。
对于医疗财物损失的给付，一般分为二种：实报实销和定额给付。
健康保险与意外伤害保险一样，都属于短期性保险，两者在保险期限、保险事故、保险费的计算方面有一些共同点，但是也存在以下的一些区别：（1）保险责任不同。
意外伤害保险强调事故的外来性，而健康保险则把身体内部疾病引起的治疗作为保险事故；两者的区别，在意外伤害上表现得很明显因意外伤害住院治疗的，健康保险将给付医疗保险金，而意外伤害保险则待医疗终结，确定为残疾时，才给付伤残保险金；由疾病造成的伤残和死亡，是健康保险的保险责任，而意外伤害保险的保险责任是意外伤害造成的伤残和死亡。
（2）给付的性质不同。
意外伤害保险大都是定额给付，具有给付性，即经济帮助的性质。
健康保险的给付保险金大都具有补偿性，其形式有三种：定额给付---类似于人寿保险和意外伤害保险；实际补偿---按实际所发生的医疗费用给付，虽然有最高额的限制；预付服务---由保险人直接支付医疗费用。
由于保险金给付的补偿性，健康保险与财产保险一样，存在着重复保险和代位追偿的问题。
如果被保险人投保了多家保险公司的健康保险，一旦发生保险事故，就可能出现医疗给付保险金高于实际医疗费用的情况，这是不允许的。
而如果保险事故是第三者造成的，保险人可以在给付了保险金后，要求被保险人把向第二者追偿的权利转交给保险人，也可以在第三者赔偿后，补足赔偿金和保险金的差额。
人寿保险和意外伤害保险不存在上述问题。
二、个人健康保险的分类：1、以疾病为给付保险金条件的疾病保险（重大疾病保险）。
即只要被保险人罹患保险条款中列出的某种疾病，无论是否发生医疗费用或发生多少费用，都可获得保险公司的定额补偿。
2、以约定的医疗费用为给付保险金条件的医疗保险。
即被保险人在接受医疗服务发生费用时，由保险公司按照一定比例和限额进行补偿。
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健康保险是指被保险人在保险期间内，因为疾病的发生，而导致医疗上的财务损失时，保险公司负责给付保险金，因此健康保险又称为医疗保险。
健康保险的比较科学合理和全面系统的定义应该是“以被保险人的身体为保险标的，对被保险人因遭受疾病或意外伤害事故所发生的医疗费用损失或导致工作能力丧失所引起的收入损失，以及因为年老、疾病或意外伤害事故导致需要长期护理的损失提供经济补偿的保险”判断一个保险产品是不是健康保险，主要是看它的保险责任，看设计者的目的，看投保人购买的目的，是不是为了保障被保险人的健康。
健康保险的责任不仅包括对被保险人医疗费用损失方面的经济补偿，而且还包括被保险人因疾病或伤残而不能工作引起的收入损失的经济补偿，以及生活不能自理时所需要的护理经济补偿。
健康保险关注的不仅是被保险人遭受保险事故损失后的事后的经济补偿，而且更加关注被保险人遭受保险事故损失前的预防保健和健康教育，以及被保险人生存期间的健康管理，因此，不论是现在的医疗保险，还是失能保险和护理保险，都应该加上对被保险人遭受损失前的预防保健和健康教育，以及对被保险人生存期间的健康管理，才能称得上真正意义上的健康保险。
健康保险的特点
保险期限
除重大疾病等保险以外，绝大多数健康保险尤其是医疗费用保险常为一年期的短期合同。
精算技术
健康保险产品的定价主要考虑疾病率、伤残率和疾病（伤残）持续时间。
健康保险费率的计算以保险金额损失率为基础，年末未到期责任准备金一般按当年保费收入的一定比例提存。
此外，等待期、免责期、免赔额、共付比例和给付方式、给付限额也会影响最终的费率。
健康保险的给付
关于“健康保险是否适用补偿原则”问题，不能一概而论，费用型健康保险适用该原则，是补偿性的给付；而定额给付型健康险则不适用，保险金的给付与实际损失无关。
经营风险的特殊性
健康保险经营的是伤病发生的风险，其影响因素远较人寿保险复杂，逆选择和道德风险都更严重。
此外，健康保险的风险还来源于医疗服务提供者，医疗服务的数量和价格在很大程度上由他们决定，作为支付方的保险公司很难加以控制。
成本分摊
由于健康保险有风险大、不易控制和难以预测的特性，因此，在健康保险中，保险人对所承担的疾病医疗保险金的给付责任往往带有很多限制或制约性条款。
合同条款的特殊性健康保险无需指定受益人，且被保险人和受益人常为同一个人。
健康保险合同中，除适用一般寿险的不可抗辩条款、宽限期条款、不丧失价值条款等外，还采用一些特有的条款，如既存状况条款、转换条款、协调给付条款、体检条款、免赔额条款、等待期条款等。
健康保险的除外责任
健康保险的除外责任一般包括战争或军事行动，故意自杀或企图自杀造成的疾病、死亡和残废，堕胎导致的疾病、残废、流产、死亡等。
健康保险的分类
1、疾病保险。
以疾病为给付保险金条件的保险（重大疾病保险）。
即只要被保险人罹患保险条款中列出的某种疾病，无论是否发生医疗费用或发生多少费用，都可获得保险公司的定额补偿。
2、医疗保险。
以约定的医疗费用为给付保险金条件的保险。
即被保险人在接受医疗服务发生费用时，由保险公司按照一定比例和限额进行补偿。
常见的医疗保险包括普通医疗
保险、住院保险、手术保险和综合医疗保险等。
3 、收入补偿保险。
以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保险。
即被保险人因意外伤害、疾病使工作能力丧失或降低时，由保险公司按照约定的标准补偿其收入损失的一种保险
个人健康保险产品
【产品名称】
“医诊无忧”社保补充个人医疗保障计划
【产品特色】
升级社保住院无忧
携手社保强化医疗风险防范功能，化解社保超额部分的高昂住院费用支出风险，让您的医疗费用负担从此一去不复返。
重大疾病用药优选
罹患31种重大疾病，对于住院治疗超出社保目录的费用，特别给予高额赔付，全力减轻患者家属的负担。
生存保障休闲度假
保险期间内, 被保险人未丧失日常生活能力,无论是否发生住院费用赔付，所交纳保费都将原银奉还，让您调养身心，休闲度假。
健管服务专业呵护
专业的健康管理服务，通过各种科学有效的措施预防疾病的发生，让您未雨绸缪，提升生命质量。
【产品形态】
适用人群：已参加投保所在地城镇职工基本医疗保险的个人
销售方式：个险
保险期间：5年
交费方式：一次性缴清
续保方式：无
投保年龄：18-60周岁
等待期：因疾病引起的住院，等待期为30天；因意外伤害引起的住院，无等待期。
【保险责任】（保障范围、保险金额）
生存保障保险期间内未丧失日常生活能力并
生存
无息返还已交纳的保险费，保险
合同终止
*注：上述保险责任均应符合等待期的规定。
【保障利益】
档次社保补充重疾自费项目护理保障／身故保障／生存保障18-40周岁41-60周岁
一档100000元0元10000元20000元二档150000元50000元20000元40000元三档200000元100000元30000元60000元
【社保参考】
个人健康保险的核保要素分析
（１）年龄分布，对于寿险与健康保险的经营而言，成员的年龄结构对保险费的影响较大，平均年龄较高的人的理赔成本会较高，通常附加管理成本也会增大。
（２）性别分布，对于寿险而言，女性的寿命一般会长于男性，对于健康险而言，女性在年轻时往往比男性有着更高的患病率，育龄女性产生的医疗支出较高。
（3）职业、习惯嗜好及生存环境。
首先，疾病、意外伤害和丧失工作能力的概率在很大程度上受所从事的职业的影响。
一些职业具有特殊风险，虽不会影响被保险人死亡概率的变化，但却会严重损害被保险人的健康而导致大量医疗费用的支出，如某些职业病。
另外，有些职业会增加死亡概率或意外伤害概率，如高空作业工人、井下作业的矿工及接触有毒物质的工作人员等。
其次，如果被保险人有吸烟、酗酒等不良嗜好或从事赛车、跳伞、登山、冲浪等业余爱好，核保人可以提高费率承保或列为除外责任，甚至拒绝承保。
最后，被保险人的生活环境和工作环境的好坏对其身体健康和寿命长短也有重要影响。
如果被保险人居住在某种传染性疾病高发的地区，那么他感染这种传染病的可能性就比其他人大得多；如果被保险人的工作地点与居住地点距离很远，那么他遭受交通事故伤害的可能性也就大许多。
（4）个人病史和家族病史。
如果被保险人曾患有某种急性或慢性疾病，往往会影响其寿命，所以，在核保中一般除了要求提供自述的病史外，有时还需要医师或医院出具的病情报告。
了解家族病史主要是了解家庭成员中有无可能影响后代的遗传性或传染性疾病，如糖尿病、高血压病、精神病、血液病、结核和癌症等。
（5）体格及身体情况。
体格是遗传所致的先天性体质与后天各种因素的综合表现。
体格包括身高、体重等。
经验表明，超重会引起生理失调，导致各种疾病的发生。
所以，超重使所有年龄的人都会增加死亡率，对中年人和老年人尤甚。
为此，保险公司可编制一张按照身高、年龄、性别计算的平均体重分布表。
体重偏轻一般关系不大，但核保人员应注意要对近期体重骤减者进行调查，以确定是否由疾病引起。
体格以外的身体情况也是核保的重要因素，如神经、消化、心血管、呼吸、泌尿、内分泌系统失常会引起较高的死亡概率。
傈险人应收集各种疾病引发死亡的统计资料，在不同时期引起死亡的疾病的排列顺序是不同的，目前癌症和心血管疾病是引起死亡的最主要原因。