老年人痴呆的定义分类诊断和鉴别诊断

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鉴别诊断

王新德

一、痴呆的定义

痴呆是一种综合征,其定义为后天的智力功能的持续性障碍,在临床上必须具备以下精神活动中的任意3个项目的障碍:言语、记忆力、视空间功能、情绪或人格和认知(抽象思维、计算、判断和执行能力)等。根据痴呆的定义,可归纳为两个要点: (1)是后天的智力功能障碍,而不是先天性精神发育迟滞;(2)强调持续性智力障碍,这样可以除外如急性脑外伤和脑卒中等引起的急性意识模糊状态,且智力障碍持续在几星期或几个月以上则可考虑为痴呆。这两点对临床医生初步诊断痴呆是很有参考价值的。

痴呆的发病率占总人口的4%～5%。在痴呆的老年人中,欧美各国的统计阿尔茨海默痴呆(AD)占50%,多梗死性痴呆(也称血管性痴呆)占12%～20%,其余约占15%～20%。日本的统计资料,AD占3317%,血管性痴呆占3613%,混合性痴呆占1915%。荷兰H ofman报告60岁以上老年人痴呆患病率为1%～2%,80岁以上患病率为10%, 95岁为50%;90岁以上男女发病率为:男性50%,女性90%。我国关于AD和血管性痴呆的患病率有不同的报告,有学者认为AD多于血管性痴呆,但也有相反的意见,认为血管性痴呆多于AD。最近我国五城市痴呆患病率流行病学调查发现,≥65岁老年人痴呆患病率为510%,AD患病率为315%;血管性痴呆患病率为111%。

二、痴呆的分类

痴呆虽然是全脑性病变,但不是所有痴呆患者的脑部都受到一样的损害,而且其神经心理学活动的受损程度也不一样。以其主要受损的神经解剖部位痴呆可分为皮质性痴呆、皮质下痴呆、皮质和皮质下混合性痴呆和其他痴呆。

老年人痴呆也可分为可治性痴呆和难治性痴呆。可治性痴呆属于起病原因较清楚的脑部疾病,但多不属于神经系统退行性疾病,有脑部外伤、脑部占位性疾病和慢性硬膜下血肿等。还有很大部分是属于全身内科疾病引起的如代谢、中毒等。

三、痴呆的诊断和鉴别诊断

痴呆的诊断必须采取3个步骤:(1)临床上确定患者是否有痴呆;(2)确定引起痴呆的脑部病变的性质;(3)必须进行鉴别诊断。

1.确诊痴呆:应采用《中国精神疾病分类方案与诊断标准(CC M D23)》中阿尔茨海默病诊断标准、美国精神病学第四版《精神病的诊断和统计手册(DS M24)》和IC D210中老年性痴呆的诊断标准。美国精神病学学会第四版《精神病的诊断和统计手册(DS M24)》的诊断标准:首先应有认知缺陷,必须具有记忆缺损和认知障碍。认知障碍必须具有以下各项之一,如失语、失用、失认或执行管理功能的障碍。同时也强调有社交或职业功能的缺陷,还强调应具有逐渐起病和持续衰退的病程。同时明确提出并非谵妄、重症抑郁和精神分裂症所致者。若临床考虑有痴呆的可能,需进行高级神经功能的检查,可应用F olstein简易智能状态检查(M MSE)、长谷川智力量表或智力筛检测验(C ASI C2210)来测定智力状况;应用中国科学院心理研究所等所制定的临床记忆量表或湖南医科大学所修订的Wech2 sler记忆量表检测记忆力;应用ADAS2C og阿尔茨海默病检查量表来检查认知功能;应用日常生活活动量表来检测患者的日常生活活动;用Hamilton抑郁量表来测定患者是否有抑郁状态;同时应用改良的Hachinski缺血评分,以鉴别是否是血管性痴呆。最后还可用临床痴呆评定表(C DR)来评定痴呆的严重程度,该评定表共分9个项目:记忆力、定向

(C DR0)、可疑痴呆(C DR015)、轻度痴呆(C DR1)、中度痴呆(C DR2)和重度痴呆(C DR3)。

2.确定痴呆的脑部病变:首先应尽可能确定是否是可治的痴呆。可治性的痴呆一般包括以下的范畴:中毒性痴呆、代谢性痴呆、重金属中毒、感染性痴呆、多梗死痴呆、肝豆状核变性、帕金森病、脑积水性痴呆、新生物性痴呆、慢性硬膜下血肿或假性痴呆等。难治性痴呆主要指的是AD。为了确定引起痴呆的脑部病变,需进行一系列的检查,如脑电图、SPECT、CT、MRI和PET扫描等。老年人痴呆的影像学改变,常见的是AD,PET主要表现为双颞、顶叶皮质低灌注和低代谢及低葡萄糖代谢, SPECT表现为双颞、顶叶皮质低灌注,MRI表现为不同程度的脑萎缩和脑室周围白质异常;其次是多发性脑梗死性痴呆,主要表现为整个脑皮质有散在的低灌注和低代谢的病灶;最后是进行性核上性麻痹,主要表现为非特异性和选择性额叶低代谢性病灶。

3.痴呆的鉴别诊断:首先AD必须与锥体外系疾病病变所引起的皮质下痴呆(亨廷顿病、进行性核上性麻痹、帕金森病和肝豆状核变性)、脑血管性痴呆、HI V脑病、克罗伊茨费尔特2雅各布病和其他感染性脑病、代谢、中毒引起的痴呆、脑积水痴呆、脑外伤、假性痴呆、脑肿瘤、酶缺乏、夜间睡眠呼吸暂停综合征和多发性硬化等所引起的痴呆进行鉴别。其次,AD痴呆必须与临床上常见的血管性痴呆作鉴别诊断。以往血管性痴呆称为多梗死性痴呆,现考虑后者命名不够全面,因为脑血管病中,不仅多梗死灶能引起痴呆,而且重要部位单个缺血灶亦能引起痴呆,脑出血性病灶也能引起痴呆。从病理学基础研究来看,血管性痴呆可分为3型:(1)弥散缺血型:又可分为范围广泛且完全或不完全梗死、分水岭梗死和Binswanger病;(2)多梗死型;(3)其他类型:重要部位如海马、丘脑、额叶和角回的梗死。血管性痴呆以其梗死部位、动脉大小和痴呆类型可分为深部半球梗死、浅层皮质梗死及深部和浅部联合梗死。深部半球梗死中腔隙状态为小动脉病变,基底节、丘脑、内囊受累,属于皮质下痴呆, Binswanger病也为小动脉病变,皮质下白质受累,也属于皮质下痴呆。浅层皮质梗死分为:(1)颅内动脉阻塞:为中等动脉阻塞,累及大脑前、中、后动脉以及其分支供应区,属皮质性痴呆;(2)颅外动脉阻塞:为颈动脉系统阻塞,累及大脑前、中、后动脉分水岭供应区,属皮质性痴呆;(3)微动脉病变:累及浅层皮质,属皮质下痴呆。深层、浅层联合梗死,为各种大小动脉阻塞,累及皮质和皮质下组织,称为皮质和皮质下混合痴呆。

AD与血管性痴呆除以前提到的各种检查外,两者的鉴别可用Hachinski等缺血性量表。临床上可用中华医学会神经病学分会血管病性痴呆诊断标准(见附件),也可参考中国精神疾病分类方案与诊断标准(CC M D23)中的血管性痴呆诊断标准、NI NDS2AIRE N关于血管性痴呆的标准和ADDTC关于缺血性血管性痴呆的标准。

(收稿日期:2004211228)

(本文编辑:阳俊琴)

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