围术期常用药物(优选材料)

第四章围术期常用药物

要点：

1．全身麻醉药可分为吸入麻醉药和静脉麻醉药，主要用于消除患者围术期的不良情绪反应及术中记忆，通常与镇痛药及肌肉松驰药联合应用，以获得满意麻醉效果。

2．镇静安定药系中枢神经系统抑制药，按效能强弱，可分为弱安定药和强安定药。弱安定药主要用于消除焦虑症状，又称抗焦虑药；强安定药又称神经松弛药、抗精神病药。

3．应用中枢性镇痛药可明显减轻患者对疼痛的情绪反应，但剂量过大时可产生明显呼吸抑制。

4．吗啡应用过量时可造成全身急性毒性反应，表现为昏迷、严重呼吸抑制和瞳孔针尖样缩小，应及时行气管插管，维持循环稳定。

5．非甾体类抗炎镇痛药是一类具有解热镇痛，多数兼有消炎、抗风湿、抗血小板聚集作用的药物。

6．根据作用时效不同，可将肌肉松驰药分为超短时效、短时效、中时效和长时效4类；根据不同作用机制，可分为去极化和非去极化肌松药，后者按空间结构尚可分为甾类和苄异喹啉类。

7．局部麻醉药包括酯类局麻药及酰胺类局麻药两大类，根据作用时效长短又可分为短效、中效及长效局麻药。

8．围术期常用全身麻醉药拮抗剂为氟马西尼；阿片受体拮抗剂为纳洛酮、纳曲酮及纳美芬；肌松药拮抗剂包括抗胆碱酯酶药、钾通道阻滞药及新型拮抗药Org25969三大类。

9．作用于心血管系统的药物种类繁多，主要包括正性肌力药、血管收缩药、血管扩张药及抗心律失常药四大类。

10．药物相互作用是指同时或者先后使用两种或两种以上的药物，由于药物间相互影响所呈现的效应，包括相加作用、协同作用、敏感化作用及拮抗作用四类。

第一节全身麻醉药

全身麻醉药（general

anesthetics）简称全麻药，是一类能可逆性抑制中枢神经系统，引起不同程度的意识、感觉和反射丧失，从而可实施外科手术的药物。根据给药途径，全麻药可分为吸入麻醉药和静脉麻醉药。临床应用的全麻药应具有麻醉诱导期短、镇痛完全、一定的骨骼肌松弛作用、麻醉深度易于调控、麻醉后恢复快、无严重不良反应和安全范围大等特点。但目前尚无一种全麻药可完全满足上述要求，为获得理想的麻醉效果，临床常加用辅助药，如阿片类镇痛药、肌松药、镇静催眠药，或吸入麻醉药（inhalation

anesthetics）与静脉麻醉药（intravenous anesthetics）等联合应用。

一、吸入麻醉药

麻醉药经呼吸道吸入，使病人暂时意识丧失而不感到疼痛，称为吸入麻醉（inhalation

anesthe sia）。吸入麻醉药可分为气体麻醉药及挥发性液体麻醉药，前者通常加压成液态贮存于耐高压筒内，后者在室温时易挥发。

（一）体内过程

吸入麻醉药脂溶性高，易通过生物膜。药物经肺吸收入血后转运到脑组织发挥麻醉作用，脑组织的药物浓度越高，麻醉越深。当麻醉深度达到稳定状态时，脑内和肺泡内的麻醉药浓度相等，故可用50％病人无伤害刺激性体动反应的最小肺泡药物浓度（minimalalveolarconcentration，MAC）表示该药的效价强度。每种吸入麻醉药均有其特定的MAC数值，数值越小，效价强度越强，反之，则越弱。

（二）作用机制

全麻药的作用机制尚未完全阐明，较重要的理论有配体门控离子通道和脂质学说。前者认为，吸入全麻药可抑制兴奋性突触和增强抑制性突触的传递，干扰配体门控离子通道的功能，易化中枢神经系统抑制性突触传递而产生全身麻醉作用；脂质学说认为，吸入全麻药易溶入类脂质丰富的神经细胞膜脂质层内，引起细胞膜物理化学性质变化，干扰膜蛋白受体和Na+、K+等离子通道的结构和功能，导致整个细胞的功能改变，进而抑制神经冲动的发生和传递，引起全身麻醉。

（三）药理作用

1．抑制中枢神经系统

使病人的意识、痛觉等暂时消失，达到镇痛和一定程度的肌肉松弛。

2．抑制循环和呼吸系统

含氟麻醉药均不同程度地抑制心肌收缩力和降低心肌耗氧量，扩张外周血管及抑制压力感受器的敏感性。该类药物尚可降低呼吸中枢对CO

敏感性，使潮气量

2

和每分钟通气量降低。并对呼吸道有一定刺激性，其中以地氟烷刺激性最大，七氟烷最小。

3．松弛骨骼肌和子宫平滑肌

含氟麻醉药具有不同程度的骨骼肌松弛作用，且与非去极化肌松药相协同。此外，尚可松弛子宫平滑肌，使产程延长和产后出血增多。

（四）不良反应

1．循环和呼吸系统

药物剂量超过临床所需麻醉深度的2～4倍时，可明显抑制心脏和呼吸功能，甚至导致死亡。全麻时由于正常反射消失，胃内容物可返流并被吸入肺，引起支气管痉挛和吸入性肺炎。

2．中枢兴奋

某些药物如恩氟烷吸入浓度较高时，尤其存在低二氧化碳血症，脑电图容易出现惊厥性棘波甚至患者出现惊厥。因此，此类药物不宜使用过高浓度，麻醉期间行过度通气时应监测呼气末二氧化碳分压，防止惊厥的发生。

3．恶性高热

此并发症少见，挥发性吸入麻醉药均可引起，与遗传有一定关系。表现为高热，体温可达43℃以上，伴有心动过速、高血压、酸中毒和高血钾等，肌松药琥珀胆碱亦可诱发此反应。可予快速静注丹曲林（dantrolene），辅以降温、纠正电解质和酸碱平衡紊乱及其他对症支持治疗等措施处理。

4．肝、肾毒性及其他

含氟吸入全麻药可致肝损害，发生率低，氟烷肝功能损伤最大，发生率不到1／10000。其原因为敏感者的肝细胞膜易受此类药物攻击。肾损害仅见于甲氧氟烷，为其代谢物无机氟化物损伤肾小管所致。

5．对手术室工作人员的影响

长期吸入小剂量吸入全麻药有致头痛、警觉性降低和孕妇流产的可能，但目前

尚存在争议，尤其层流净化手术室。

（五）常用药物

1．氧化亚氮（nitrous oxide） 为目前尚在使用的气体吸入全麻药。性质稳定、不易燃爆、无刺激性、味甜。

镇痛作用强，停药后苏醒快。由于麻醉效能低，需与其他麻醉药合用才能获得

良好的麻醉效果。作为麻醉辅助药与其他吸入全麻药合用可减少后者用量，从

而减轻后者对心脏和呼吸的抑制作用及其他不良反应。也可用于牙科和产科镇痛。不良反应轻，对心脏抑制作用弱，对呼吸和肝、肾功能无不良影响。

2．氟烷（halothane）

性质不稳定、不易燃爆。麻醉效能强，诱导期较短且平稳，停药后苏醒快。因

镇痛作用较弱，肌松作用差，一般需加用阿片类镇痛药或肌松药。本药能敏化

心肌对肾上腺素的反应，可诱发心律失常。反复应用偶致中毒性肝炎，松弛子

宫平滑肌可致产后出血。

3．异氟烷（isoflurane）和恩氟烷（enflurane）

两药为同分异构体，其特点是诱导期短而平稳，麻醉深度易于调整，对心血管

系统抑制作用较氟烷弱，肌松作用比氟烷强，但要达满意肌松效果需加用肌松药。异氟烷对呼吸道刺激较大，恩氟烷浓度过高可致惊厥。

4．七氟烷（sevoflurane）

麻醉效能强，诱导期短而平稳，苏醒快，麻醉深度易于控制。无明显呼吸道刺激，对心脏功能影响小。广泛用于成人和儿童的麻醉诱导和维持，对严重缺血

性心脏病而进行高危心脏手术者尤为适合。

5．地氟烷（desflurane）

麻醉作用较弱，由于其血/气分配系数低，停药后苏醒极快（5min即可苏醒）。缺点为麻醉诱导期所需浓度高，且其本身对呼吸道刺激大，可引起咳嗽和喉头

痉挛等。适合于成人和儿童的麻醉维持，也可用于成人诱导麻醉。

6．氙气（Xenon）

是一种惰性麻醉气体，具有镇痛作用强、诱导及苏醒迅速、对心血管系统无明

显影响、副作用小等特点，可提供安全有效的麻醉，同时对心脏手术和脑卒中

后的认知功能障碍有治疗作用。其唯一缺点为价格昂贵，目前应用较少。

二、静脉麻醉药