问 诊 PPT课件

6．诊治经过
病人于本次就诊前已经接受过其他医疗 单位诊治时，则应询问已经施行过什么诊 断措施及获得什么结果。若已进行治疗则 应问明使用过的药物名称、剂量和疗效， 以作为制定本次诊治方案的参考。
7．一般情况
在现病史的最后应记述病人患病后的饮 食、睡眠、体重、体力、大小便及精神状 态的情况等。这部分内容对全面估量病人 的预后以及采取什么辅助治疗措施是十分 有用的。
一般描述1个或2-3个症状及发生至就诊的 时间，用一两句话加以概括，一般≤20字。
即主诉=主要症状+持续时间
注意：
①选择更贴切的主诉 ②应尽可能用病人自己的言词 ③对当前无症状表现，诊断又十分明确的患
者，可用疾病名称。
（三）现病史（history of present illness）
在临床工作中，有相当一部分疾病的 诊断仅靠问诊即可基本确立，如支气管炎、 心绞痛、消化性溃疡、癫痫等。相反，忽 视问诊，病史采集不全，资料不确切，则 可导致漏诊或误诊。因此，问诊是诊断疾 病的第一步。
问诊的内容
（一）一般项目（general data）
包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、 婚姻、住址、职业、就诊或入院日期、记 录日期、病史陈述者及可靠程度。若病史 陈述者非本人，应注明其与病人的关系。
5．伴随症状
在主要症状的基础上可出现一系列的其他症 状，这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据。例如， 主诉同样是“咳嗽、咯血”，若伴有午后发热、 夜间盗汗、食欲减退等症状时，则肺结核的可能 性大；若伴有劳累后心悸、气短、发绀等表现时， 则心脏病的可能性大。若某一主诉不伴有某些重 要症状，也应记录在病史中，因为这些阴性表现 往往具有重要的鉴别诊断意义。
（二）主诉（chief complaints）
为病人感受最主要的疾苦或最明显的 症状或体征，也就是本次就诊最主要的原 因。主诉应用一两句话加以概括，并同时 注明病症自发生到就诊的时间，如“发热、 咳嗽2天，胸痛1天”，“活动后心悸气短 2年，下肢水肿2周余”。
记录主诉要简明，尽可能用病人自己 的言词，而不是医生对病人的诊断用于， 如患“糖尿病”1年或“心脏病”2年，而 应记录为“多饮、多食、多尿、消瘦1年” 或“心悸、气短2年”等。确切的主常可 了解病人患的是哪一系统或那种性质的疾 病。
社会经历：包括出生地点、曾到过的地区 及其居住时间（尤其是疫源地和地方病流 行区）
2. 循环系统 是否有心悸、气短、下肢水肿、 心前区疼痛、咳嗽、咯血、晕厥、高血压 等。
3. 消化系统 是无食欲减退、返酸、嗳气、 恶心呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、呕血、便 血、黄疸等。
4. 泌尿生殖系统 有无排尿困难、尿频、尿 急、尿痛、尿道流脓、水肿、腰痛等。
5. 血液系统 有无乏力、头晕、头昏、眼花、 耳鸣、记忆力减退、黄疸、皮下出血、骨 痛、肝脾淋巴结肿大等。
（四）既往史（past history）
包括病人既往的健康状况和过去曾经患 过的疾病、外伤手术、预防接种和过敏等， 特别是与现病有密切关系的疾病，应详细询 问并记录。例如对有冠心病和脑血管意外的 患者应询问过去是否有高血压病。对肝肿大 的患者应了解过去是否有黄疸、血吸虫病等 病史。在记述既往史时应注意不要与现病史 发生混淆。记录顺序一般按年月先后排列。
是病史中的主体部分，它记述患者患病后的 全过程，即发生、发展，演变和诊治经过。包括： 1．起病情况与患病的时间 起病情况：急骤、缓慢，与某些因素的关系。 患病时间：几个症状时按时间顺序，按年、月、 日、小时、分钟计。
2．主要症状的特点
包括主要症状出现的部位、性质、持续 时间和程度，缓解或加剧的因素，了解这 些特点对探索疾病所在的系统或器官以及 病变的部位、范围和性质很有帮助。对症 状的性质也应作鉴别性记述，如灼痛、绞 痛、隐痛、胀痛以及症状为阵发性或持续 性等。
（五）系统回顾（review of systems）
在询问既往史之后，医师应主动向患 者询问各系统过去发生的情况，它可以帮 助医生在短时间内扼要地了解患者某个系 统是否发生过疾病，以及这些疾病与本次 疾病间的因果关系，系统回顾是完整病历 不可缺少的部分，应按照身体的各个系统 加以询问。
1. 呼吸系统 是否有鼻塞、咽痛、咳嗽、咳 痰（痰量、性质、粘稠、颜色、气味）、 咯血、胸痛、呼吸困难等。
三、本科授课学时： 50分钟，教材49-56页
四、教学内容：问 诊
问诊的重要性 问诊的内容 问诊的方法及注意事项
问诊的重要性
问诊（inquiry）是医生通过对病人或有关
人员的系统询问来了解疾病详细情况的一 种诊断方法。是采集病史的重要手段。病 史是最基本、最重要的诊病资料。它既可 为医生提供诊断的思考方法和范围，也可 为进一步检查提供线索。在某些疾病或某 些疾病的早期，往往只有自觉症状而无明 显体征，病史成了主要诊断依据。
第二篇 问 诊
新疆医科大学第三临床学院内科学教研室 赵兵
一、教学目的
问诊是病史采集的主要手段。 病史的完整性和准确性对疾病 的诊断和处理有很大的影响， 因此问诊是每个临床医生必须 掌握的基本功。
二、教学要求
1、掌握采集病史的要点、技巧、 内容与方法。
2、熟悉问诊内容。 3、了解问诊的重要性。
6. 代谢及内分泌系统 有无畏寒、怕热、多 汗、多食、多饮、多尿、消瘦或肥胖等。
7. 肌肉骨骼系统 有无四肢关节肿痛、运动 障碍、形态异常、肌肉萎缩等。
8. 神经系统 有无头痛、喷射性呕吐、失眠、 嗜睡、记忆力减退、瘫痪、昏迷、精神异 常等。
（六）个人史（personal history）
3．病因与诱因 问诊时应尽可能地了解与本次发病有
关的病因（如受凉、饮食不洁、外伤等） 和诱因（如气候、情绪、环境变化等）， 这有助于明确诊断和拟定治疗措施。
4．病情的发展与演变 包括患病过程中主要症状的变化和新症
状的出现。按症状发生的先后进行描述。 可揭示疾病的规律性、复杂性，并可推断 疾病的发展趋势，对诊断意义很大。