肺心病心衰

近几年来，笔者运用自拟强心方治疗肺心病慢性心衰35例，取得较好疗效，现报告如下。

1临床资料

1.1 一般资料本组35例中，男18例，女17例；发病年龄50?59岁5例，60?69岁12例，70岁以上18例。说明随着年龄增大，肺心病出现心衰的可能性就越大。原发病绝大多数为慢性支气管炎、肺气肿并反复感染，少数为支气管扩张、肺结核等。本组病程都在8年以上。

1.2诊断依据及临床表现除原有肺部疾病的病史及体征外，常有活动后气促，心悸。体查有肺动脉压增咼和右心增大。最后发展到食欲不振，恶心呕吐，咳嗽，气促，唇指紫绀，颈静脉怒张，肝肿大压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢甚至全身水肿。实验室有关检查及肺功能、心电图、胸部X 线、超声心动图等可佐证。

2治疗方法

强心方组成：熟附子10 g,党参、黄芪各15 g,丹参、赤芍、泽兰、葶苈子各12 g,茯苓、猪苓、泽泻各18 g。

加减：形寒肢冷者加干姜、肉桂；纳呆，便溏者加白术、山药；腹胀者加砂仁、大腹皮；咳嗽痰多者加法半夏、陈皮；心悸重者加生龙骨、生牡蛎；咳喘重者加紫苏子、紫苑；肝大质硬者加桃仁、红花。

每天1齐腹水煎2次，分2次服。7天为1疗程，可连服1?3 疗程。服中药期间，有危重症候出现，可临时选用吸氧、强心、利尿剂等。

3疗效标准与治疗结果

3.1疗效标准显效：治疗后临床主要症状及体征消失或明显好转，心功能改善H级或H级以上者。有效：临床症状及体征减轻，心功能改善I级者。无效：临床症状及体征无改善，心衰未纠正。

3.2治疗结果显效15例，有效12例，无效8例。总有效率为

77.2%。其中1个疗程者11例，2个疗程者15例，3个疗程者9例。

4病案举例

杜某，男，68岁，干部，1998年2月16日初诊。患者原有慢支肺气肿病史20多年，近8年来经常咳嗽，心悸，下肢水肿。曾多次住院治疗，确诊为肺心病并心衰。

近几天因天气寒冷，又出现心悸，喘咳，甚则不能平卧，腹胀纳差，形寒肢冷，下肢浮肿，尿少便溏。

体查：神清倦怠，唇指发绀，颈静脉怒张，呈肺气肿征，两肺可闻少许干性罗音。心率92次/分，律整，心界向两侧扩大，心音低钝。肝肋下2 cm,肝颈征阳性，双下肢水肿，按之凹陷。舌质胖暗、苔厚，脉沉细。

西医诊断：肺心病并心衰。

中医诊为：心悸、喘咳，证属气阳两虚兼血瘀水泛。治以益气温阳，活血利水。

方用强心方加减。处方：熟附子10 g，肉桂（焗）1.5 g，党参、黄芪、白术各15 g，山药、茯苓、泽泻、丹参、泽兰各18 g，葶苈子12 g，陈皮6 g。3剂。

二诊时，尿量增多，浮肿减轻，咳喘减少，渐可平卧。效不更方，守上方续服4剂。

三诊时，水肿消退，喘咳大减，心悸好转，全身症状改善。上方去泽泻、茯苓、葶苈子，肉桂改桂枝10 g，加砂仁、鸡内金、郁金、赤芍以加强行气醒脾活血祛瘀。再服7剂后，惟动则心悸，余症皆安，心衰得以控制。后以金匮肾气丸及陈夏六君子汤加减交替调服1个月以巩固疗效。随访3个月，未见心衰复发。

5体会

本文35 例,都有多年反复咳嗽气喘病史，邪之所凑，其气必虚”，肺气虚弱，又易招致外邪侵袭，使病情缠绵难愈。肺病日久，子病及母，使脾失健运，水湿停滞而为痰饮。肺脾病久，必传于肾，肾主水, 布阳化气，今

肾气虚衰，一不能化气行水，二不能温运脾阳，三不能助肺肃降以通调水道，于是水湿泛滥，凌心射肺，入肝走肠，溢于肌肤，而为悸、为喘、为积、为水肿。同时，气为血帅”，气行则血行，气滞则血瘀”，肺气虚弱，吸入不足，脾失健运，谷气不充，因而宗气虚衰，不足以贯心脉而行呼吸”，而致血脉瘀涩，加之肾阳不足，不能上温心阳，致心阳虚弱，无力推动血脉运行而出现心悸、紫绀。总之，本病病机为本虚标实，本虚为气阳两虚，标实为瘀血、痰饮。

根据上述的病机，治疗上采用益气温阳治其本，活血利水治其标，临证选用强心方为基础方。方中熟附子大辛大热，入心脾肾三经，力专温阳强心。根据药理研究有明显强心作用，并能改善外周和冠脉血循环；党参、黄芪性味甘温，二者合用，既能补益心气，又能助茯苓、泽泻等健脾利水消肿。黄芪是一非洋地黄类正性肌力药物，能明显提高气虚型心衰病人的心排血量、心脏指数，对缺糖缺氧性心肌细胞有直接保护作用；葶苈子既有泻肺平喘，又有利水消肿作用，根据药理研究，具有强心甙作用的特点；丹参、泽兰、赤芍能活血通脉，可以改善心脏及其它脏器微细血管障碍及微血管内血流的瘀滞，扩张血管，解除红细胞与血小板聚集，能更好地发挥利尿药的作用；泽泻、茯苓、猪苓淡渗利水消肿，根据药理研究有明显利尿作用，持续时间长，且较少引起电解质紊乱。

综合本方，具有益气温阳、活血利水的功效，应用本方，可使本虚得扶，标实能除，切合本病病机，收标本兼治之效。由此可见，本方对肺心病慢性心衰有良好的治疗和调节作用，符合慢性心衰的现代治疗观点。

文章出处：新中医1999年第4期第31卷

咳喘

咳喘为咳嗽与喘证的合称，泛指肺气上逆，呼吸急促，气短不续为主证的一类疾病。其病因多为外邪侵袭，脏腑功能失调，痰浊壅盛及正气虚弱，为临床常见病证。先生对咳喘一症，具有独特的见解，疗效显着。

1.宣肺治其实、益肾固其本

哮喘日久，往往本虚标实。由于宿痰内伏，肺气壅盛属实，由于脾虚不运、肾虚不纳属虚，进一步可出现三脏俱虚的症状。《丹溪心法?喘》：“未发宜扶正气为主，已发用攻邪为主”，是治疗哮喘的大法。先生在临床掌握“宣肺治其实，益肾固其本”的原则，取得—定疗效。

哮喘（支气管哮喘）曹XX,女，11岁。初诊（出诊，1973年5月II 日）:哮喘反复扰人已8年。近两旬哮喘持续发作，昼夜不已。呼吸气促，咳嗽剧烈，喷嚏，流涕，倚母怀喘息，不能平卧。用异丙基肾上腺素喷雾吸入，仅能缓解数分钟。痰多白沫，不易咳出，额部汗出甚多。唇紫，苔薄腻，花剥，舌质青，脉细数。多次急诊用地塞米松、异丙基肾上腺素喷雾，以及氨茶硷、非那更和各种抗菌素等药物，未见效果。体检：体温38C，心率130次/分，呼吸38 次/分，肺部听到干、湿性罗音。素有哮喘宿恙，风寒外袭，痰浊壅肺，肺失清宣，郁而化热。稚体娇弱，邪势方殷，病情危重。急拟宣肺平喘，化痰祛邪，双剂并进，以冀获效。处方：生麻黄4。5g

射干9g炙地龙9g苍耳子9g炙紫菀15g炙百部15g炙苏子9g黄芩9g姜半夏9g白芍9g鲜竹沥30g（另服）。2剂。各煎2汁，24 小时分4次服完。二、三诊均用原方加减，5月12日服2剂，5月

13?15日每天服1齐腹哮喘逐步缓解。但于5月23日起，突然喷嚏、流涕又作，剧咳，气急出汗，程度较初诊时为轻。仍用初诊方加减，3天后又缓解。从6月6日起哮喘症状完全消失，并于8月下旬恢复读书。参加游泳锻炼，偶有感冒，鼻塞流涕，但均未引起哮喘复发。以后，平时服培补脾肾方：党参9g白术9g茯苓9g炙甘草6g胡桃肉12g（打）补骨脂12g 熟地12g枸杞子9g淮山药12g 苍耳子9g。另服地龙片（单味地龙生药制成，每片0。3g,每次吞服5片，日服2次）及胎盘片。如有感冒、流涕、咳嗽，服标本兼顾方：生麻黄6g射干9g苍耳子9g陈胆星9g党参9g白术9g茯苓12g 胡桃肉12g（打）黄芩9g。以后又以上方制成丸药调治。1983年随访，停药多年，哮喘9年来未发。

本例支气管哮喘频发达8年之久，造成病孩痛苦。在发病时，以治标为主，重用生麻黄（每天9g）之辛散与炙地龙（每天18g）之咸降相配，以宣肺、清热、平喘。通过长期临床实践，发现两药同用.可加强松弛支气管平滑肌，缓解支气管痉挛，有极好的平喘作用。至于额上汗出甚多，何以不忌麻黄？因根据其母亲诉述，病孩平时并无自汗、盗汗，仅在哮喘剧发时出汗，可见并非表虚，故可用麻黄平喘，喘平则汗出自止。苍耳子祛风宣窍，与地龙相配，有较好的抗过敏作用，为治疗支气管哮喘的要药。患者痰涎壅盛，郁而化热，故用竹沥、紫菀、半夏等以化痰止咳，黄芩、射干等以清热利咽；配白芍稍敛麻黄辛散之性。在用本方治疗初期，除仍用喷雾及氨茶硷外，其他诸药均停用，以后即完全以本方为主；当哮喘完全控制后，改用培补脾肾法，补脾以四君子为基础，补肾以胡桃肉、补骨脂、熟地为主药。盖肺为脾之子，培土即所以生金；肾为气之根，补肾即所以固肺。通过变法调治，使8年痼疾，得到根治。叶天士认为喘证“在肺为实，在肾为虚”，此说确实可信。

2.温肾健脾以利水、肃肺化痰以平喘

喘肿之证，上则喘息不平，下则肿势蔓延，病在肺脾肾三脏，病情重笃，危在旦夕。治法必须抓住温肾阳以驱水湿，暖中土而化浊阴为主。如单从治肺着眼，徒劳无益。

喘肿（肺原性心脏病）陈乂乂，男，74岁。初诊（1967年10月6 日）：素有慢性咳嗽，经常下肢浮肿。最近两天，突然心悸、气急加剧，肿势益甚，延及大腿，按之凹陷，咳嗽痰多，咯痰不爽，四肢不温，尿少。脉弦滑，苔厚灰腻，舌质青紫。腹部有移动性浊音。证属脾肾阳虚，气不摄纳，水浊泛滥，肺失肃降。高龄正虚，邪势猖盛，急宜温肾健牌以利水，肃肺化痰以平喘。处方：熟附子15g（先煎40分钟）生黄芪15g葶苈子

30g光杏仁9g淡姜皮4.5g炙紫菀15g姜半夏9g茯苓皮30g, 3剂。二诊（10月9日）:服上方后尿量剧增，肿势大减，腿肿全退，脚面尚有轻度浮

肿，四肢不温，咳嗽气急。脉弦滑，苔薄腻带灰。腹部移动性浊音消失。再用前方加减：熟附子15g（先煎40分钟）生黄芪15g葶苈子30g桑白皮15g淡姜皮4. 5g炙紫菀15g姜半夏9g陈胆星9g, 3齐叽三诊（10月12日）: 腿足面目水肿全退，气急减而未平，咳嗽已少，痰量亦减，纳呆。舌质青紫已消，苔薄灰腻，脉弦滑。再予振心阳，利肺气。处方：熟附子

9g（先煎20分钟）生黄芪15g生麻黄6g射干15g炙紫菀15g 炙百部15g 姜半夏9g陈胆星9g, 4剂。四诊（10月16日）：肿退喘平，略有咳嗽，胃纳好转，怕冷。苔薄灰，脉弦滑。再予前法调治。处方：熟附子9g （先煎20分钟）生黄芪9g生麻黄6g射干15g陈胆星9g炙紫菀15g陈皮9g, 4剂。另，附子理中丸100g,每次5g, 每日吞服2次。煎药服完后，再服丸药调理。

本例系哮喘性支气管炎、肺原性心脏病，病情重危.由于肾阳衰惫，膀胱气化失常，以致四肢不温，小便不利；脾阳不运，水湿泛滥，以致水液停聚，面目肢体浮肿：肺失肃降，不能通调水道，水气凌心，以致心悸、咳嗽气急不平。病在肺脾肾三脏，故用附子温肾强心以利尿：黄芪健脾益气以利尿；葶苈子泻肺定喘以利尿。先生常用此三味药为主，随症加味，每能见效。通过长期实践，认为：熟附子一般剂量为9g左右，宜先煎20分钟。对心力衰竭，气

急，浮肿较重者，则剂量应加大到15g,甚至30g.但附子含乌头硷，对各种神经末梢及中枢，先兴奋，后麻痹，如大剂量用之不当，可以致死。其中毒症状为唇舌发麻、恶心、肢麻、运动不灵、呕吐、面白肢冷、血压下降，最后可出现急性心原性脑缺血综合征。但久煎即可减除本品毒性，而温肾强心作用并不减弱.因此，如用15g,应先煎40分钟；如用30g，应先煎I小时，则不致发生意外。本例还用紫菀、杏仁、半夏以肃肺平喘，化痰止咳；淡姜皮、茯苓皮以健脾行水。初、二诊时，患者气急甚剧，处方未用麻黄，因见肿势严重，舌质青紫等心力衰竭之象，故不宜用；方中葶苈子、杏仁、桑白皮均有一定的平喘作用，用之

无碍.三诊时，气急减而未平，肿势已退，心力衰竭基本控制，故用生麻黄以宣肺平喘。四诊时肿退喘平，除略有咳嗽怕冷外，诸症悉除，病已化险为夷，遂用原方加减，并于煎药服完后，改服附子理中丸温肾健脾，以资调理。

3.辛温与辛凉相配、宣肺与肃肺同用

外感咳嗽，既见喉痒咳嗽痰多等症，又常兼发热恶寒。根据先生的临床体会，不必拘泥于辛温与辛凉、宣肺与肃肺的界限，常以辛温辛凉相配，宣肺肃肺同用，提高了治疗效果。

外感咳嗽（气管炎）赵XX,女，68岁。初诊（1976年8月23日）: 咳嗽甚剧，已有3天。昨起恶寒发热（体温38. 6C），头痛，四肢关节酸痛，咳嗽阵作，咯痰不爽。昨服复方阿司匹灵、安乃近等西药后，一度出汗，体温稍降，今晨身热甚壮（体温39. 1C），苔薄白，脉滑数。系风邪外袭，肺气失宣。治宜发汗解表，宣肺止咳。处方：羌活12g公英30g薄荷叶3g（后下）生麻黄9g杏仁9g生甘草6g 炙紫菀12g炙百部12g炙枇杷叶12g, 2剂。上方头汁先用清水浸泡15分钟，煮沸后5分钟停煎，10分钟后，取汁温服；二汁煮沸后再煎30分钟，取汁温服。二诊（8月25日）：前天上午10时服上方后，得汗甚畅。昨晨身热退清（体温36。

8C），头痛骨楚消失。今日咳嗽已减，食欲已振。苔薄白，脉小滑。再予清宣肺气，化痰止咳。处方：生麻黄4。5g杏仁9g生甘草6g炙紫菀12g 炙百部12g炙枇杷叶9g, 3剂。

以一般常规来说，风热宜辛凉，风寒宜辛温，咳嗽初起宜宣肺，咳嗽日久宜肃肺。但在临床运用中，没有必要限制得太死，可以相互配合使用。先生对感冒及外感咳嗽而见发热者，常以辛温（羌活、生麻黄）、辛凉（薄荷加蒲公英清热）同用，而以羌活、蒲公英为主。如偏于风寒发热无汗身痛，羌活可加重至15g,再加紫苏9g，适当减少蒲公英剂量；如偏于风热口干咽痛，除已用蒲公英外，可再加板蓝根30g或黄芩12g,适当减少羌活剂量.至于宣肺与肃肺同用，古已有之，例如射干麻黄汤，既用麻黄辛温