护理查房记录表格
医院护理部查房记录表 (3)
1.保持输液管道固定、通畅，防止外渗。
2.给予抗组胺类药物、维生素C、地塞米松注射液或者氢化可的松注射液静脉滴注时，不可随意调节输液速度。
3.注意无菌操作，不可直接用手取药，外用药涂擦前应先清洁皮肤。
4.其他护理:
①病人双眼脓性分泌物较多，用氯霉素眼药水冲洗双眼，6/日，防止眼结膜粘连、角膜感染、溃烂、穿孔发生。
病因治疗
1. 尽可能明确病因，立即停用致敏或可疑致敏性药物，并终身禁用。鼓励病人多饮水或输液以加速药物自体内的排出。对由重金属如砒、金等引起的药疹，要给与络合剂，如二巯基丙醇(BAL)等使之与重金属离子络合后从尿中排出
2．对症及支持疗法:对重型药疹的治疗原则为及时抢救，尽早收入院治疗。
3. 抗体克与供氧:对伴发过敏性体克者要分秒必争，立即皮下或肌内注射1:1000肾上腺素0.3～0.5ml。呼吸困难者予以吸氧，喉头水肿已堵塞呼吸道时，可考虑气管切开。
1.患者血压低、心率快，处于低血容量体克状态，继续加重可致DIC、多脏器功能衰竭导致呼吸心跳骤停。
2.患者全身皮肤剥脱，裸露面积较大，滲出量大，容易继发感染、电解质紊乱等相关疾病，可致感染性体克，死亡率极高。
3.患者目前无尿，全天尿量少于100m1，现多考虑肾脏灌注不足导致肾前性肾功能异常，如肾功能恢复慢或进一步恶化，可危及患者生命。
2019年9月13日09:15
患者神志清，精神差，查体:体温:36.8℃脉搏:97次/分血压：109/65mmHg 呼吸:24次/分，SPO2：95％，全身皮肤剥脱已结痂，关节处皮肤干燥，凡士林涂抹持续。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，腹胀，肠鸣音弱，四肢水肿较前明显好转.
2019年9月14日10:20
全身皮肤剥脱已结痂，关节处皮肤干燥，凡士林涂抹持续。双肺呼吸音租，未及干湿性罗音，腹胀，肠鸣音弱，四肢水肿较前明显好转。患者血小板较前明显下降，考虑感染所致，予以升血小板治疗。
外科护理查房记录表
外科护理查房记录表业务查房签到表科室：外科查房时间：2023-4-17 查房地点：外科101床查房主题：急性眼内膜炎，玻璃体混浊护理查房科室人员签到：姓名签到姓名签到应到人数 6 实到人数参培率日期：护理查房首页主持人：职称：主管护师记录人：冯英主讲人：职称：主管护师主要内容：一、病史汇报：患者袁春燕女30岁，因右眼视物遮挡1+天于2023年4月16日收入我科。
入院诊断：急性眼内膜炎，玻璃体混浊入院评估：生命体征：T：36.8℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：123/ 67mmHg神志清楚，精神可，情绪稳定，自理能力：100分。
辅助检查：血常规：RBC：4.74×1012/L,WBC：7.27×109/L,PLT:207×109/L 护理查房续页护理经过：（1）二级护理（2）严密监测生命体征（3）遵医嘱用药：哌拉西林钠抗感染、地塞米松抗炎和免疫抑制等对症治疗。
（4）注意眼睛卫生和用眼时间，安抚患者，心理指导。
（5）保持病室安静，光线、温湿度适宜，睡眠，。
（6）观察用药后疗效，做好护理记录。
护理评价：经过治疗护理患者眼睛无充血,眼前黑影消失二、查体T：36.7℃， P：88次/分， R：20次/分， BP：116/80mmHg ，BP：138/80mmhg,生命体征平稳。
步入病房，自动体位，神清语晰，查体合作。
睑结膜无苍白，球结膜无充血水肿，巩膜无黄染，眼球居中活动正常，瞳孔等大等圆。
鼻腔通畅，鼻窦区无压痛。
唇色正常。
双肺叩诊清音对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。
心率80次/分，心律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝区无叩击痛，右肾区可疑叩痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
四肢关节正常，双下肢无水肿，四肢肌力正常，病理反射未引出。
三、患者入院时主要的护理问题？荣代灵（护师）：1、视物模糊:与右眼视物可见眼前有飘动的小黑影，可见右眼少许充血、黄色分泌物有关。
医院护理部查房记录表 (2)
（二）慢性胰腺炎
少量多餐、高蛋白、高维生素、低脂饮食；补充胰酶；控制糖尿病；营养支持疗法。必要时行胰管引流术和胰腺手术。
高脂血症
急性重症胰腺炎的死亡率高达30%以上，而70%-80%的急性重症胰腺炎，多是由于高脂血症、胆道疾病、酗酒和暴饮暴食所引起的，如果胆管阻塞消化酶聚集在胰腺内的时候，他们就会提前被激活，到时候具有强大的消化功能的胰液就会像洪水一样消耗腹腔内的自身细胞，引起严重的炎症。
三分类：
1.急性胰腺炎
是胰酶消化胰腺及其周围组织所引起的急性炎症，主要表现为胰腺呈水肿、出血及坏死。发病原因多见以下：
（1）胆道系统疾病（2）酗酒和暴饮暴食（3）手术与损伤（4）感染（5）高脂血症及高钙血症
2.慢性胰腺炎
由于急性胰腺炎反复发作造成的一种胰腺慢性进行性破坏的疾病。
四.临床表现
1.急性胰腺炎
②观察呼吸：抽血做血气分析，及早发现呼吸衰竭。及时给高浓度氧气吸人，必要时给予呼吸机辅助呼吸。
③观察尿量、尿比重，监测肾功能，及时发现肾衰。
④观察有无出血现象，监测凝血功能的变化。
⑤观察有无手足抽搐，定时测定血钙。
⑥化验值的监测：包括血电解质、酸碱平衡和肝功能。
护理部教学查房登记表
护理部教学查房登记表内科护理教学查房一.时间：二.地点：三.主讲人：四.中心发言人：五.记录人：六.参加人员：七.查房程序1.护理体格检查2.中心发言人汇报病例3.回答及讨论4.主持人总结5.护士长总结6.护理部主任点评病例汇报：B39床黎梅花ID:1447538 患者因反复心悸30年，胸闷气促5年，再发加重2天入院，间有关节红肿疼痛，伴腹胀心悸乏力，胃纳差,睡眠差.体格检查：入院查T36.1℃P60次/分R25次/分BP105 /67mmhg 双下肢中度凹陷性水肿，HR66次/分，律不齐，第一心音增强，心尖可闻及低调舒张期隆隆样杂音。
血清钠：121.2mmol/l,血清氯：85.1mmol/l 既往史：患者30年前明确诊断为风心病，5年前胸闷，气促症状加剧多次入住我科.入院诊断：1.风心病：二尖瓣狭窄并关闭不全主动脉关闭不全心房纤维心脏扩大，心功能四级2.电解质紊乱入院治疗：予强心，利尿，抗血小板凝集，维持电解质平衡等对症治疗，主要护理诊断：1. 心输出量减少与慢性肺瘀血、肺部感染有关。
2.体液过多与尿量减少有关,继发于心力衰竭3.气体交换受损与慢性肺淤血有关4.活动物耐力与氧的供需失调，气促等有关5.知识缺乏与缺乏学习的动机及缺少知道有关6.有自杀的危险与病程冗长有关7.潜在并发症:心衰、栓塞、房颤、亚急性感染性心内膜炎讨论：付罗秀：体液过多的护理：抬高床头，取半卧位。
记录出入量。
遵医嘱应用强心利尿剂。
限制水钠摄入，给予少量多次低盐、高蛋白饮食，避免食用含钠高的方便食品、罐头食品、冷冻食品。
鼓励翻身，必要时协助。
监测体重，称体重时注意空腹、同一时间、排尿后、着等量的衣服脱鞋，监测体重有无显著变化（24小时大于1KG）。
观察使用利尿剂后的尿量，有无利尿剂过量的表现：体重下降大于1KG/小时、低血压、虚弱、BUN升高、肌酐升高、低血钾、低血钠、低血容量、嗜睡、体位性低血压、肌肉痉挛、代谢性碱中毒。
护理主管查房记录表
联系家属告知情况，叮嘱接去医院治疗
护理查房记录
洛阳福星养老院
2020年7月2日 查房人：XXX
区域
查房情况
居室卫生：整体上整洁；302室有些凌乱
老人卫生：穿着适宜，面容整洁，较好
居室物品摆放：整洁
自理区
服务提供质量： 1.生活秩序正常
2.开餐准时，菜品品质良好
3.文娱开展正常，效果良好
4.个人清洁卫身体清洁无异味
居室物品摆放：整洁
服务提供质量：（重点护理人员）
介护区 1.XXX，按时喂水、分时段喂食，二便正常
2.XXX，定时翻身协助叩背排痰，被动肢体康复训练
3.XXX，给与30分钟协助康复训练下肢行走，精神鼓励
4.XXX，给与沟通10分钟，缓解其情绪波动
5.XXX，老慢病复发，精神萎靡不振
查房时间上午：9:00--11:00 ；下午：14:30--16:30 处理办法及结果
护理业务查房记录表
3、xx：按时开窗通风。
八、各科护士长补充
1、xxx：（1）指导患者多饮水，有利于痰液的排除。（2）积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累。
2、xxx：（1）监测血糖。（2）指导患者锻炼肺活量,如吹气球。
3、xxx：急性期绝对卧床休息。
4、xxx：指导家属留置尿管的注意 Nhomakorabea项，观察尿量及颜色。
一、病情介绍
病情摘要：患者于2014年2月7日16:48新入，入院查T：36.00C、P：120次/分、R：21次/分、BP：100/60mmHg，神志清楚，全身情况及精神差，急性喘息性病容，颜面及双眼睑浮肿，口唇重度发绀，诉：咳嗽、咳痰、胸闷、气促、尿少、不能平卧。辅助检查：胸部CT示：①肺部感染;②左肺下叶肺不;③左侧包裹性液气胸，肺组织被压缩约10%，左侧胸膜增厚粘连。④纵隔淋巴结多发肿大。入院遵医嘱给予抗炎、吸氧、心电监测、平喘、强心利尿、对症支持治疗,按科I级护理。于2014年2月19日13:09病情好转，遵医嘱停I级护理，给II级护理。
2、病情观察：密切观察生命体征和病情变化，当出现高热骤降至常温以下，脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少（小于30ml/h）等早期休克征象，立即报告医生。准确记录24小时出入量。
3、用药护理：①嘱患者遵医嘱服药，不可随意增加或减量。②如果发生低血糖，应立即采取措施，并通知医生。③观察药物疗效及不良反应。
xxx人民医院护理业务查房记录表
科室：xx科查房日期：xx年x月x日 15:00
参加人员:xxxxxxxxxxxx及实习同学
病人：xxxx 性别：女 年龄：50岁 床号：23床
诊断：1、重症肺炎；2、心功能Ⅲ级；3、液气胸；4、糖尿病；5、乙型脑炎后遗症。
护理查房记录表
查房时间
15.07
责任护士
王洪苏
查房者
王元玲
查房类型
□医院
□科内
参加人员
王玉玲沈红叶孙培玉王元玲王洪苏谭冬梅
患者姓名
谷运翠
科室床号
202-8床
护理级别
二级
诊断
会厌炎
1.王洪苏病历汇报：
患者老年女性。63岁，主诉：咽痛并憋闷4小时余。
现病史：患者晨起后无明显原因及诱因突然感咽部肿胀、疼痛，吞咽时加重，并感气闷及呼吸困难。立即来我院就诊。门诊检查后以“急性会厌炎”收入院治疗。患者自发病以来无视物不清、面部麻木等其他不适，神志清，精神可，未进饮食。既往史：往有冠心病十多年，无糖尿病史。
7．心理护理:患者因剧烈喉痛及呼吸困难而产生焦虑甚至对死亡恐惧，应向其解释虽起病急剧有危及生命的可能，但经过及时有效的治疗可以痊愈；而对部分为引起足够重视而忽略治疗的患者应告知疾病的相关知识，尤其需了解有窒息的危险性，必须密切配合治疗。
8．已施行气管切开术的患者，按气管切开术后护理常规
护士长王玉玲总结：治疗急性会厌炎，要早发现、早用药，及时应用足量抗生素，对一般的病人，可头孢类药物与喹诺酮类药物联合应用。如发生喉头水肿，对呼吸道的通畅威胁很大，可用肾上腺糖皮质激素消肿，口服或静脉滴注，或静脉注射地塞米松。进食困难，应静脉补液。会厌已形成脓肿时，应切开排脓。治疗急性会厌炎时要十分重视解除呼吸困难，尤其是儿童更应如此，如及时输氧或随时准备做紧急气管切开术，以免发生窒息。
2、王元玲介绍一下现存护理问题
护理问题
1、有窒息的危险 与原发病及术中压迫、刺激气管有关
2、语言交流障碍 与Байду номын сангаас管切开后，气流不通过声门有关
护理查房表格10月
护理措施妥当责任护士能因病施护，并根据骨折的愈合过程给予饮食指导，在日常工作中加强病人基础护理和生活照顾，协助病人
家属给予病人护理帮助。
2肢体肿胀：评估部位程度，症状，并做好记录协助医生及时调整外固定松紧度中药湿敷，复方芒硝散，外敷，观察治疗效果
3.肢体移动障碍：协助患者定时翻身叩背，严密观察病情变化
参加查房护士的讨论：
韩小光；给予情志护理讲解骨折愈合的过程，及治疗方法
陈燕：饮食指导骨折早起1-3周多为气滞血瘀故宜活血化瘀行气消肿止痛骨折中期：骨折后4-8周宜补肝肾续筋接骨食物，如枸杞子骨折后期；8-12周益食补益气血滋补肝肾食物如桂圆
病情
简介
该患男56岁于2019年10月02日12:28分入院，主诉外伤后左髋部疼痛活动受限3小时，T36.5 P80次/分R20次/分BP120/70mmHg
主要
治疗
给予消肿完善检查手术治疗拟定于2019-10-03手术术毕于16:50术毕，返回病室。
护理问题及
辩证施护
1.疼痛；患肢功能位妥善外固定，及时评估患肢末端皮色，皮温，感觉及运动情况保持外展中立位，防止外旋，内收。
于洋；康复锻炼指导病人做好股四头肌等长收缩及踝泵练习，患肢不宜过早负重以免影响骨折愈合
张春丽；积极给予护理干预，预防褥疮坠积性肺炎及关节僵硬等并发症的发生
护士长（责任组长）对责任护士给予的护理措施的评价及对存在问题的整改
曲媛媛（护士长）：
责任护士能根据病情及时巡视病房，密切观察病情变化。并给与相应正确的护理措施，护理效果较好，取得了病人及家属的满意。希望在今后的工作中多向病人及家属详细介绍康复锻炼的方式方法，做好示范工作鼓励病人积极做好康复锻炼促进病人早日康复
护理查房记录
脑膜瘤患者的护理查房记录表
患者基本情况
姓名
姜xx
床号
7
护理级别
特级护理
性别
女
年龄
65
入院时间
20xx年6月23日
诊断
1.脑膜瘤
2脑膜瘤术后
3.颅内血肿清除术后
入院时诊疗情况
主诉：间断头痛，头晕4月余现病史：患者于四月前感头痛，头晕无眩晕，发热，视物模糊，视野缺陷，肢体活动障碍，癫痫，饮水呛咳，声音嘶哑，排尿困难，未行相关诊疗，后症状持续加重，于2019年6月11日入住我院进一步治疗，我院以脑肿瘤收住，头颅核磁示：1、左侧顶枕部大脑凸面下占位性病变，脑膜瘤多考虑。与6月17日全麻下行经枕脑病损切除术，术程顺利。与6月23日晨复查头颅CT示脑水肿明显，遂急诊全麻下行颅骨去骨瓣减压术，术程顺利，术后安返病房，于6月23号晚意识加深，左侧瞳孔4mm，右侧瞳孔3mm，光反迟钝，急查慢性头颅CT示水肿较前加重，并颅内血肿，急诊全麻下行颅内血肿清除术，术后转我科进一步治疗。
2、热疗
对于很多脑肿瘤，进行局部热疗可以直接抑制肿瘤生长，促进肿瘤细胞凋亡，还有助于抗肿瘤的药物透过血脑屏障，从而取得良好的治疗效果。如果需要放疗、热疗与之结合，可以减轻放射线对脑细胞的损伤，有助于正常细胞的功能恢复。一般情况下不进行全身热疗，如果术后无肿瘤占位效应则可给予全身低温热疗，以提高机体免疫功能。
重症医学科一病区护理查房记录表
科室：重症医学科一病区20xx年6月25日
主持人
主查人
日期
20-6-25
记录人
参加人员:
查房内容：1、病种 2、病人护理问题护理措施讨论情况 3、通过查房解决了哪些护理问题 4、护士长或主管护师指导意见 5、将13项评估表熟练运用于查房中。
医院护理部查房记录表 (1)
护理查房入科时观患者神志成深昏迷状，气管插管处接呼吸机辅助呼吸模式为：CPAP （PEEP：5cmH2O PS :10cmH2O FiO2：40%）被动体位，查体不合作，全身皮肤粘膜无黄染，瞳孔等大等圆直径约为5mm，对光反应消失。
颈软无抵抗，胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无异常隆起心尖搏动无弥散，心音有力，律齐。
腹平坦，未见胃肠型蠕动波，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。
脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
病情动态变化2019年3月25日--4月1日病史总结如下：3.25患者主因心肺复苏术后三天，以缺血缺氧性脑病由外院转入，入科时观患者神志成深昏迷状，带入经口气管插管距门齿23cm，入科后立即接呼吸机辅助呼吸，带入右锁骨下深静脉置管，回抽可见回血，带入尿管在位通畅，引出淡黄色清亮尿液，左上肢肢具外固定，皮温正常，间断抽搐。
入科后立即给与乌拉地尔，艾司洛尔，力月西，丙泊酚，舒芬太尼持续泵入，且体温高，遵医嘱留取双管双臂血培养后协助医生更换深静脉置管，给与冰毯冰帽及冬眠合剂进行亚低温治疗。
3.26请神经外科医生会诊后于3：00在全麻下行颅骨去骨瓣减压术，7小时后术毕返回病房，带入双侧硬膜外引流管，均引出血性液，术后测血压为82/50mmHg，遵医嘱给与去甲肾维持血压，持续亚低温，脱水降颅压，呼吸机辅助呼吸及营养支持治疗。
3.27患者脑水肿仍明显，病情危重，调整脱水降颅压方案为：甘露醇250ml Q6H＋甘油果糖250ml Q12H＋速尿10mg QD＋地塞米松10mg减轻脑渗出，鲁米钠0.1g Q8H抗惊厥。
3.28血常规示:白细胞17.54,中心粒细胞0.18，淋巴细胞比率0.07，持续脱水降颅压，抗感染，营养支持治疗。
3.29脑血管超声多普勒检查示：脑血管痉挛，给予尼莫地平改善脑血管痉挛，持续亚低温脑保护，脱水降颅压，抗感染，营养支持治疗。
护理查房表格模板
护理查房表格模板简介护理查房表格是医疗机构中常用的管理工具，用于记录患者的生理状况、用药情况、护理措施等信息。
本文介绍了一个常用的护理查房表格模板，帮助医护人员规范化护理记录，提高工作效率和护理质量。
客户信息•患者姓名：•性别：•年龄：•床号：•入院日期：•诊断：护理查房表格模板时间生理状况体温脉搏呼吸血压（收缩压/舒张压）意识状态转运情况特殊情况7:00 8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:0017:0018:0019:0020:0021:0022:0023:0024:00使用说明1.在“客户信息”栏目中填写患者的个人信息。
2.在表格中按照每小时的时间段，记录对应时间点患者的生理状况、体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、转运情况和特殊情况等。
3.每天根据实际情况，及时更新表格中的内容。
4.在特殊情况栏目中，填写患者发生的任何不寻常情况或突发状况，以便医护人员可以及时采取相应的应对措施。
5.医护人员在查房时，应仔细查看患者的生理状况，记录准确的数值，同时可以在备注栏目中填写关键信息或特殊护理事项。
结论护理查房表格模板是医护人员日常工作中必备的工具之一，通过记录患者的生理状况和护理情况，可以及时掌握患者的状况变化，为患者提供更加贴心和高效的护理服务。
本文提供的护理查房表格模板简单易用，医护人员可以根据实际需求进行个性化修改和调整，以适应不同科室和患者的需求。
请医护人员合理使用该模板，并结合实际情况记录患者的护理信息，以提高护理质量和工作效率。
护理业务查房记录表
３、用药护理:①嘱患者遵医嘱服药,不可随意增加或减量、②如果发生低血糖,应立即采取措施,并通知医生。③观察药物疗效及不良反应。
4、心理护理:及时发现病人得心理问题,有针对性地进行心理护理,随时向病人通报疾病好转得消息,鼓励病人做自己力所能及得事情,减少病人得依赖性、指导家属充分理解病人,给予各方面得支持,从而纠正病人得心理障碍,树立战胜疾病得信心、
5、生活护理:协助满足患者生活需要,鼓励患者进行力所能及得生活自理;消除病人得悲观情绪,鼓励患者战胜疾病得信心。
６、用氧护理:注意用氧安全,告知患者及家属用氧得目得及注意事项。
四、护理目标
1、患者呼吸通畅,无呼吸困难发生。
２、患者皮肤完好,无褥疮发生。
3、置管期间无尿路感染;拔除导尿管后小便控制能力改善、
4、情绪稳定、生命体征平稳。
５、患者及家属了解疾病恢复期得知识。
6、能有规律性得排便。
7、患者情绪稳定,焦虑减轻。
二、护理诊断与问题
1、气体交换受损:与气道内粘液得堆积、肺部感染等因素致呼吸面积减少,不能维持自主呼吸有关。ﻫ２、体温过高:与细菌引起肺部感染有关、
3、皮肤完整性受损得危险:与长期卧床有关、
4、焦虑:与担心疾病有关。
５、知识缺乏:缺少相关得用药与自我护理知识,病人对尿糖监测,饮食调节,皮肤得自我护理知识缺乏。与未接受系统相关知识得教育有关。
2、xx:严格控制输液速度。
3、ｘx:按时开窗通风、
八、各科护士长补充
1、ｘxｘ:(1)指导患者多饮水,有利于痰液得排除。(2)积极预防上呼吸道感染,如避免受凉、过度劳累。