小儿心力衰竭的诊治
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心肌炎 扩张型心肌病 心内膜弹力纤维增生症
心室前负荷过重
左向右分流型先心 瓣膜返流性疾病 急性肾炎
心室后负荷过重
主动脉缩窄 肺动脉瓣狭窄 高血压 肺动脉高压
心室充盈障碍
缩窄性心包炎 限制型心肌病
神经内分泌激活
交感神经系统激活－大量去甲肾上腺素 和肾上腺素释放 血中儿茶酚胺增高
代偿作用：增加心肌收缩力 心率增快 外周血管收缩，维持血压
1~6岁
<105
105~115
>115
肝大肋下(cm) <2
2~3
>3
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
总分0～2分无心衰；3～6分轻度心衰；7～9分中度心衰；
10～12分重度心衰
辅助检查
一. X线检查：心脏扩大，心搏减弱，肺淤血
二. 心电图：心室肥大，心肌缺血，心律失常
三. 超声心动图
• 急性心力衰竭：
• 突然发生心脏结构和功能异常，短期内心排血量明显 下降，器官灌注不足及静脉急性淤血
• 重症可发生急性肺水肿及心源性休克 • 多见于心脏术后低心排血量综合征、暴发性心肌炎
• 慢性心力衰竭：
• 逐渐发生的心脏结构和功能异常 • 或由急性心衰演变所致 • 特征：代偿性心脏扩大或肥厚，心肌重构
四. 血气分析：低氧血症，呼吸性酸中毒， 代谢性酸中毒
机械刺激、细胞因子、氧化应激
治疗心衰的关键 阻断神经内分泌系统 阻断心室重塑
［临床表现］
一. 心脏功能障碍的表现 心脏扩大 心动过速 心音改变：心音低钝，奔马律 脉压小，烦躁、多汗、尿少、末梢凉 发育迟缓
二. 肺循环淤血的表现 呼吸急促 运动后及阵发性夜间呼吸困难 咳嗽，紫绀，咯泡沫血痰 肺部罗音
• 左心、右心及全心衰竭 • 高输出量和低输出量心力衰竭 • 收缩功能衰竭、舒张功能衰竭
［病因］主要疾病是：先心、心肌病
新生儿期 左室发育不良综合征 完全性大动脉转位 早产儿动脉导管未闭 病毒性心肌炎
婴儿期
室间隔缺损 动脉导管未闭 心内膜垫缺损 心内膜弹力纤维增生症 阵发性室上性心动过速 心肌炎 川崎病 重症肺炎？
症状和体征
0
1
2
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
病史出汗
仅在头部 头部及躯干部 头部及躯干部
（活动时） （安静时）
呼吸过快
偶尔
较多
常有
体检呼吸
wk.baidu.com
正常
吸气凹陷
呼吸困难
呼吸(次／分)
0~1岁
<50
50~60
>60
1~6岁
<35
35~45
>45
心率(次／分)
0~1岁
<160
160~170
>170
脑利钠肽与心力衰竭
• 1. 心力衰竭的诊断： • 反映左室舒张末期容积、左室收缩末期和左室射血分数最强的独立指标 • 可作为可疑心衰病人的筛选试验，如发现增高，再做进一步检查。
• 2. 鉴别诊断： • BNP>123pmol/L可以诊断心衰 • BNP<24pmol/L可以除外心衰
• 3. 心力衰竭的预后指标: • BNP与cTnT检测相结合 • 发现BNP>440pg/ml,cTnT>0.033mg/L的心衰病人的病死率和心脏事件的
醛固酮（水钠潴留，排钾）
利钠肽类激活（心房利钠肽，脑利钠肽，C利钠肽） 心房利钠肽（ANP）
利钠、排尿，扩张血管和抑制RAAS作用 心衰引起左、右房压力升高 心衰时细胞外液容量扩大 导致心房扩张
脑利钠肽在心血管疾病中的作用
• 是左心室分泌的氨基酸多肽，其释放受心室壁张力的调控 • 利尿、扩张血管、抑制肾素血管紧张素
三. 体循环淤血的表现 肝脏肿大伴触痛 颈静脉怒张 水肿
心功能分级（儿童）
I级：体力活动不受限制 II级：体力活动轻度受限，可能存在生长障碍 III级：体力活动明显受限，存在生长障碍 IV级：不能从事任何体力活动，存在生长障碍
小儿改良Ross心衰分级计分方法
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
小儿心力衰竭的诊断与治疗
心力衰竭（heart failure)
心力衰竭为心功能障碍 心输出量不能满足机体需要 血流动力学异常，神经体液激活 两方面特征的临床综合征
无症状性心力衰竭: 存在心肌损害的基础病 有心功能减退的客观证据(EF<0.4) 缺乏心衰的症状和体征
有症状性心力衰竭:充血性心力衰竭
• 脑利钠肽对于心血管疾病有重要的 临床意义,相信不久的将来检测心 血管病人的BNP就象糖尿病人检测 血糖、甲亢病人检测甲状腺素一样 普及。
细胞因子
抑制心肌收缩力
肿瘤坏死因子a（TNF-)
胞凋亡
促进心肌细
白细胞介素－2
白细胞介素－6
心肌重塑:心肌结构、功能和表型的变化
包括：心肌细胞肥大、凋亡、胚胎基因和蛋白的 再表达，心肌细胞外基质的量和组成的变化。 • 临床表现：心肌肌重、心室容量的增加和心室 形态改变 • 有关因素：去甲肾上腺素、血管紧张素II、
发生率明显增高,可作为心衰的预后指标
• 4. 指导心衰的治疗:
• BNP浓度的变化与治疗后左心室射血分数,舒张末期容积的变化明显相关,可 作为病情改善的标志,并可用来指导卡维地洛的治疗。
• 5. 治疗作用：
• BNP静脉滴注可降低肺楔压、右房压、系统血管阻力，提高射血分数，伴有 去甲肾上腺素和醛固酮水平下降。
心室舒张末容量－心室收缩末容量 射血分数（EF）＝－－－－－－－－－－－－－－－－－
心室舒张末容量
<0.45心功能不全
心室舒张末内径－心室收缩末内径 缩短分数（FS）＝ －－－－－－－－－－－－－－－－ <0.3心功能不全
心室舒张末内径
• X线检查
• 心电图 了解心房、心室肥厚，心脏传导系统情况
儿童 心肌炎 心肌病 心脏手术后 风湿性心脏炎 急性肾炎（循环充血）
[ 心衰诱因 ]
感染（支气管肺炎） 过度劳累及情绪激动 贫血 心律失常（室上速） 钠摄入量过多 停用洋地黄
［病理生理］
调节心功能的主要因素 前负荷（Starling)定律 后负荷 心肌收缩力 心率 心室收缩运动的协调性
心肌收缩功能障碍（心肌衰竭）
有害作用：
直接心肌毒性作用 心肌细胞－肾上腺素能受体下调 降低心肌收缩力 心肌代谢增加，氧耗加大 外周血管收缩，后负荷过重 激活肾素血管紧张素醛固酮系统 加重外周血管收缩及水钠潴留
肾血流灌注降低 交感兴奋 低钠饮食 利尿剂
肾素
血管紧张素原 血管紧张素I
ACE 血管紧张素II（强烈收缩血管心肌重塑）
心室前负荷过重
左向右分流型先心 瓣膜返流性疾病 急性肾炎
心室后负荷过重
主动脉缩窄 肺动脉瓣狭窄 高血压 肺动脉高压
心室充盈障碍
缩窄性心包炎 限制型心肌病
神经内分泌激活
交感神经系统激活－大量去甲肾上腺素 和肾上腺素释放 血中儿茶酚胺增高
代偿作用：增加心肌收缩力 心率增快 外周血管收缩，维持血压
1~6岁
<105
105~115
>115
肝大肋下(cm) <2
2~3
>3
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
总分0～2分无心衰；3～6分轻度心衰；7～9分中度心衰；
10～12分重度心衰
辅助检查
一. X线检查：心脏扩大，心搏减弱，肺淤血
二. 心电图：心室肥大，心肌缺血，心律失常
三. 超声心动图
• 急性心力衰竭：
• 突然发生心脏结构和功能异常，短期内心排血量明显 下降，器官灌注不足及静脉急性淤血
• 重症可发生急性肺水肿及心源性休克 • 多见于心脏术后低心排血量综合征、暴发性心肌炎
• 慢性心力衰竭：
• 逐渐发生的心脏结构和功能异常 • 或由急性心衰演变所致 • 特征：代偿性心脏扩大或肥厚，心肌重构
四. 血气分析：低氧血症，呼吸性酸中毒， 代谢性酸中毒
机械刺激、细胞因子、氧化应激
治疗心衰的关键 阻断神经内分泌系统 阻断心室重塑
［临床表现］
一. 心脏功能障碍的表现 心脏扩大 心动过速 心音改变：心音低钝，奔马律 脉压小，烦躁、多汗、尿少、末梢凉 发育迟缓
二. 肺循环淤血的表现 呼吸急促 运动后及阵发性夜间呼吸困难 咳嗽，紫绀，咯泡沫血痰 肺部罗音
• 左心、右心及全心衰竭 • 高输出量和低输出量心力衰竭 • 收缩功能衰竭、舒张功能衰竭
［病因］主要疾病是：先心、心肌病
新生儿期 左室发育不良综合征 完全性大动脉转位 早产儿动脉导管未闭 病毒性心肌炎
婴儿期
室间隔缺损 动脉导管未闭 心内膜垫缺损 心内膜弹力纤维增生症 阵发性室上性心动过速 心肌炎 川崎病 重症肺炎？
症状和体征
0
1
2
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
病史出汗
仅在头部 头部及躯干部 头部及躯干部
（活动时） （安静时）
呼吸过快
偶尔
较多
常有
体检呼吸
wk.baidu.com
正常
吸气凹陷
呼吸困难
呼吸(次／分)
0~1岁
<50
50~60
>60
1~6岁
<35
35~45
>45
心率(次／分)
0~1岁
<160
160~170
>170
脑利钠肽与心力衰竭
• 1. 心力衰竭的诊断： • 反映左室舒张末期容积、左室收缩末期和左室射血分数最强的独立指标 • 可作为可疑心衰病人的筛选试验，如发现增高，再做进一步检查。
• 2. 鉴别诊断： • BNP>123pmol/L可以诊断心衰 • BNP<24pmol/L可以除外心衰
• 3. 心力衰竭的预后指标: • BNP与cTnT检测相结合 • 发现BNP>440pg/ml,cTnT>0.033mg/L的心衰病人的病死率和心脏事件的
醛固酮（水钠潴留，排钾）
利钠肽类激活（心房利钠肽，脑利钠肽，C利钠肽） 心房利钠肽（ANP）
利钠、排尿，扩张血管和抑制RAAS作用 心衰引起左、右房压力升高 心衰时细胞外液容量扩大 导致心房扩张
脑利钠肽在心血管疾病中的作用
• 是左心室分泌的氨基酸多肽，其释放受心室壁张力的调控 • 利尿、扩张血管、抑制肾素血管紧张素
三. 体循环淤血的表现 肝脏肿大伴触痛 颈静脉怒张 水肿
心功能分级（儿童）
I级：体力活动不受限制 II级：体力活动轻度受限，可能存在生长障碍 III级：体力活动明显受限，存在生长障碍 IV级：不能从事任何体力活动，存在生长障碍
小儿改良Ross心衰分级计分方法
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
小儿心力衰竭的诊断与治疗
心力衰竭（heart failure)
心力衰竭为心功能障碍 心输出量不能满足机体需要 血流动力学异常，神经体液激活 两方面特征的临床综合征
无症状性心力衰竭: 存在心肌损害的基础病 有心功能减退的客观证据(EF<0.4) 缺乏心衰的症状和体征
有症状性心力衰竭:充血性心力衰竭
• 脑利钠肽对于心血管疾病有重要的 临床意义,相信不久的将来检测心 血管病人的BNP就象糖尿病人检测 血糖、甲亢病人检测甲状腺素一样 普及。
细胞因子
抑制心肌收缩力
肿瘤坏死因子a（TNF-)
胞凋亡
促进心肌细
白细胞介素－2
白细胞介素－6
心肌重塑:心肌结构、功能和表型的变化
包括：心肌细胞肥大、凋亡、胚胎基因和蛋白的 再表达，心肌细胞外基质的量和组成的变化。 • 临床表现：心肌肌重、心室容量的增加和心室 形态改变 • 有关因素：去甲肾上腺素、血管紧张素II、
发生率明显增高,可作为心衰的预后指标
• 4. 指导心衰的治疗:
• BNP浓度的变化与治疗后左心室射血分数,舒张末期容积的变化明显相关,可 作为病情改善的标志,并可用来指导卡维地洛的治疗。
• 5. 治疗作用：
• BNP静脉滴注可降低肺楔压、右房压、系统血管阻力，提高射血分数，伴有 去甲肾上腺素和醛固酮水平下降。
心室舒张末容量－心室收缩末容量 射血分数（EF）＝－－－－－－－－－－－－－－－－－
心室舒张末容量
<0.45心功能不全
心室舒张末内径－心室收缩末内径 缩短分数（FS）＝ －－－－－－－－－－－－－－－－ <0.3心功能不全
心室舒张末内径
• X线检查
• 心电图 了解心房、心室肥厚，心脏传导系统情况
儿童 心肌炎 心肌病 心脏手术后 风湿性心脏炎 急性肾炎（循环充血）
[ 心衰诱因 ]
感染（支气管肺炎） 过度劳累及情绪激动 贫血 心律失常（室上速） 钠摄入量过多 停用洋地黄
［病理生理］
调节心功能的主要因素 前负荷（Starling)定律 后负荷 心肌收缩力 心率 心室收缩运动的协调性
心肌收缩功能障碍（心肌衰竭）
有害作用：
直接心肌毒性作用 心肌细胞－肾上腺素能受体下调 降低心肌收缩力 心肌代谢增加，氧耗加大 外周血管收缩，后负荷过重 激活肾素血管紧张素醛固酮系统 加重外周血管收缩及水钠潴留
肾血流灌注降低 交感兴奋 低钠饮食 利尿剂
肾素
血管紧张素原 血管紧张素I
ACE 血管紧张素II（强烈收缩血管心肌重塑）