胫腓骨骨折疗效评定标准

胫腓骨骨折疗效评定标准

优：患肢等长，成角<5°，膝关节伸屈活动差15°以内，踝关节跖屈背伸各差1°～5°以内，X线片显示解剖复位或成角<5°者。

良：患肢缩短之1cm，成角之10°，膝关节伸屈各差16°～30°，踝关节跖屈背伸各差6°～10°，X线片显示侧移位之骨折面1/4，重迭<1cm，成角<10°者。

尚可：患肢缩短1～2cm，成角15°以内，膝关节活动差31°～45°，踝跖屈背伸差11°～15°，X线片显示侧移位之骨折面1/2，成角>15°，重迭<2cm者。

差：不能达到上述要求者。

三种固定治疗胫腓骨中下段骨折的临床疗效分析

【摘要】目的观察胫腓骨中下段骨折三种固定的疗效。方法分别给予胫骨加压钢板、交锁髓内钉、外固定支架固定，所有病例均同时应用1/3管形板固定腓骨。结果支架固定组最佳，交锁钉组次之，加压钢板组最差。优良率分别为：支架组100％、交锁钉组98.3％、加压钢板组82％。结论外固定支架组治疗胫腓骨骨折优于交锁钉和加压钢板。

【关键词】胫腓骨骨折

胫腓骨中下段骨折临床上非常常见，治疗方法较多。因骨骼位置表浅，多数学者认为处理方法简单明了，但其存在浅在风险，尤以内固定断裂、钢板外露、切口感染、皮肤坏死、骨折不愈合等发生率较高。我们对我院2001年5月～2005年5月4年间收住的非开放性胫腓骨中下段双骨折病人220 例进行了回顾性总结，对所采取的三种固定方式及临床疗效进行分析并报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组220 例，男128 例、女92 例，年龄18～62 岁。右侧115 例，左侧105 例。受伤原因：车祸伤132 例、高处坠落伤36 例、压砸伤25 例、摔伤20 例、扭伤7 例。

1.2 骨折类型及术式所有病例均为闭合性骨折，其中126 例胫腓骨均呈粉碎性骨折。胫骨骨折按、Oestern分类：C0 27 例，CⅠ113 例，CⅡ68 例，CⅢ12 例。术式及术式选择：胫骨加压钢板＋腓骨1/3管形板有41 例(C0 12 例、CⅠ20 例、CⅡ9 例)，胫骨交锁钉＋腓骨1/3管形板有116 例(C0 15 例，CⅠ77 例，CⅡ20 例，CⅢ 4 例)，胫骨外固定架＋腓骨1/3管形板有63 例(CⅠ16 例，C Ⅱ39 例，CⅢ8 例)。对于软组织损伤严重者，优选支架和交锁钉固定。

1.3 治疗方法加压钢板组：胫前弧形切口，有6 例应用前外侧解剖型钢板其它病例钢板均置于内侧。腓骨取外侧纵切口放置1/3

管形接骨板。交锁钉组：9 例闭合穿钉，其余均行小切口暴露胫骨骨折，主钉插至距胫骨远端关节面1 cm处。均行静力型固定。腓骨骨折处理与上相同。外固定架组：其中6 例胫骨闭合复位，其余均行小切口复位，术中结合有限螺钉固定44 例，腓骨骨折处理与上相同。

2 结果

2.1 三组病例在手术时间，术中失血量、住院时间方面有显著区别见表1。支架组优于其他两组，经统计学处理，有显著性差异(P

＜0.01)。钢板组与交锁钉组比较并做统计学处理，差异无显著性(P＞0.05)。

表1 住院期间治疗经过的比较略

2.2 术后并发症比较见表2

表2 术后并发症略

2.3 疗效评定所有病例均经4个月～3a的随访。按照Johner Wruhs胫骨干骨折术后最终结果评定标准［1］：优：骨折愈合≤5个月，膝踝关节活动正常，无疼痛，步态正常，负重时间≤3个月。良：骨折愈合≤8个月，膝关节活动良好，踝关节活动范围减少≤25°，旋转成角畸形≤10°，肢体短缩≤1 cm。差：骨折不愈合，踝关节活动较差，旋转成角畸形＞10°或肢体短缩＞1 cm，见表3。支架组63 例，优60 例，良3 例，优良率100％。交锁钉组116 例，优106 例，良8 例，差2 例，优良率98.3％。两组优良率经χ2检验，无显著差异(P＞0.05)。钢板组41 例，优30 例，良7 例，差4 例，优良率82％，与前两组比有显著差异(P＜0.01)。

表3 三种固定疗效评定结果略

3 讨论

3.1 胫腓骨中下段骨折的特点胫骨属皮下骨，肌肉被挫伤的机会较多，皮肤虽未穿破，但如挫伤严重，血运不良，亦可发生皮肤坏死。小腿中下段肌肉软组织相对少，骨折出血及软组织挫伤可出现明显的肿胀，并常伴有张力性水泡的发生，血性水泡多累及真皮层出现皮肤坏死。肿胀严重可并发小腿筋膜室综合症，须紧急手术减压处理，此时干扰了骨折的进一步治疗。该部位骨折因营养血管损伤，软组织覆盖少，血运较差，再加上手术对血运的破坏，骨折延迟愈合及不愈合的发生率较高。腓骨骨折多呈粉碎性，并且多出现短缩成角畸形，影响踝关节稳定，须同期解剖复位，手术固定。

3.2 加压钢板组胫骨均采用直线型，内侧解剖型，前外侧解剖型钢板固定，固定效果确切，骨折稳定性好。手术操作相对简单，出血不多，术后可不予石膏固定。但因其对胫骨血供影响较大，占据软组织空间较多，本组12 例经皮下髓道放置钢板。本组4 例发生胫前皮肤切口坏死，其中1 例两侧切口皮肤均坏死伴两侧钢板外露，经转移皮瓣及游离植皮治愈。其它3 例均行2～3个月创口换药治愈。

3.3 交锁髓内钉组9 例闭合复位病例，X线透视至少保证一面骨皮质呈延续性复位，以恢复胫骨长度。其余均小切口解剖复位，静力型固定。本组骨折处剥离相对较少，但扩髓所致出血量较多。骨折固定后稳定性不如钢板组，特别是存在旋转不稳定。其中1 例旋转不稳定明显，术后辅助石膏外固定。1 例出现胫前切口皮肤间断发黑坏死，2个月后痂下愈合。2 例发生主钉断裂，考虑为该种固定方式存在旋转不稳定有关。膝踝关节功能恢复均较满意。

3.4 外固定支架组57 例胫骨均小切口暴露，对碎骨块尽可能用直径3.5 mm螺丝钉与主骨干固定，大部分病例经此处理后，胫骨已恢复连续性且有相对稳定。在结合具有弹性固定原理的外固定支架，可使骨折断端间更加稳定。本组术中出血最少，用时短，明显优于前两组(P＜0.01)，未出现切口皮肤坏死。部分病人在早期功能锻炼中，踝关节的活动受到一定影响，可能与皮肤牵拉有关。

3.5 三种固定方法的比较目前，虽然胫腓骨折最佳治疗方案的选择存在争议［2］。但大宗病例观察整体结果均满意。三组病例中，支架组与交锁钉组其优良率明显好于钢板组，有显著性差异(P＜0.01)。其中外固定支架组在出血量、手术时间、骨折愈合时间、软组织损伤程度、并发症、切口美观程度等方面均存在明显优势。它亦能对需要植骨的病人提供更大的植骨空间，你可以较早得安排手术而不必过分担心切口皮肤及肢体肿胀问题。钢板固定的病人多须等待1～2w时间，以避免出现切口缝合困难，皮肤坏死，钢板外露的风险。交锁髓内钉虽然固定可靠，但病人多因过早活动，活动量大，有存在主钉及锁钉断裂的危险。Wallace等［3］曾研究证明：骨折端接受细微运动，其轴向位移为2 mm时可视为骨折愈合早期的最佳力学环境。显然交锁随内钉及外固定支架的固定效果即符合这一原理。刘去鹏［4］等研究认为对于复杂的胫骨骨折，断端间常不能完全接触，如单行支架固定将会遗留不稳定界面，将会造成骨痂反复的力学断裂，导致骨折不愈合或延迟愈合。故我们对斜形骨折或粉碎性骨折病人，均加用几枚螺钉固定，较好得解决了这一问题。目前对于长管骨骨折病人多数学者推崇交锁髓内钉应用，特别是股骨干，胫骨骨折。但在胫骨中下段骨折的处理中其优势欠缺。我们经验是对于肢体肿胀严重，软组织挫伤明显，骨折线波及范围较长，肢体血运欠佳或女性病人优选外固定架治疗。对于肥胖病人可优选交锁钉。钢板固定仍不失为一种有效手段，但对于软组织挫伤重的病人应慎用。

【参考文献】

［1］刘志雄，主编.骨科常用诊断分类方法和功能结果廉评定标准［J］.第1版.北京：北京科学技术出版社，2005，296297.〖1〗